У женщин старше 50 лет с дисфункциональными маточными кровотечениями следует подавлять функцию яичников и прекращать менструации, что достигается применением мужских половых гормонов. Свойства андрогенов угнетать деятельность яичников и вызывать атрофические изменения в половых органах использованы при разработке различных схем применения у женщин мужских половых гормонов.
Перед их применением необходимо произвести выскабливание слизистой оболочки матки или назначить прогестерон и после окончания менструальноподобной реакции приступить к лечению. Для этого используют тестостерон-пропионат в ампулах, метилтестостерон, метиландростендиол в таблетках для сублингвального применения.
П. В. Свечникова рекомендует введение в течение месяца 300 мг тестостерон-пропионата для получения скудных менструальноподобных кровянистых выделений при удлиненном менструальном цикле и 500 мг тестостерон-пропионата в течение месяца для полного подавления менструальной функции. Г. В. Труевцева предлагает для подавления менструальной функции на курс лечения назначать не менее 2,5 г метилтестостерона или метиландростендиола (начиная с 50— 60 мг/сут и в дальнейшем снижая дозу до 30 мг/сут) или 0,55—0,65 г тестостерон-пропионата (25 мг сначала 3 раза, затем 2 раза в неделю). Курс лечения тестостероном длится около 2 мес, во время которых могут появиться кровянистые выделения, но они, как правило, бывают скудными и не требуют перерыва в лечении.
В связи с тем что андрогенные препараты могут вызывать побочные явления (повышение libido, acne vulgaris, небольшая пастозность лица, огрубение голоса), необходимо наблюдать за больной и в случае их возникновения предупредить ее о необходимости продолжать лечение, так как через 7—10 дней после окончания приема препарата все указанные явления исчезают. Исключение составляет огрубение голоса, что требует немедленного прекращения лечения, так как такое изменение может оказаться стойким.
Противопоказаниями к применению андрогенов являются гипертония (если артериальное давление выше 160 мм рт. ст.), выраженный гипертрихоз, сочетание дисфункциональных маточных кровотечений с субмукозиой миомой матки. Не всегда в случае применения андрогенов наступает стойкий меностаз. Как показали исследования А. С. Аронович и И. А. Мануйловой, у женщин с климактерическими дисфункциональными маточными кровотечениями нередко (в 22,5% случаев) наступают рецидивы после применения андрогенов.
В связи с частыми рецидивами и многочисленными побочными явлениями, вызываемыми андрогенами, авторы отдают предпочтение при климактерических кровотечениях синтетическим прогестинам.
При гиперпластических процессах в эндометрии вплоть до предрака с успехом применяют 17-оксипрогестерон-капронат (ОПК), причем по различным схемам. Одни авторы назначают по 250 мг на 15-й, 17-й и 19-й день менструального цикла (при регуляции его), другие — по 500 мг 3 раза в неделю. Все исследователи единодушны в положительной оценке этого препарата, считая, что в случае длительного применения (от 6 до 18 мес) при гиперпластических процессах он вызывает атрофические процессы в эндометрии, нормализует менструальную функцию в детородном возрасте и прекращает ее в климактерическом периоде у 80—95% женщин.
— Вернуться в оглавление раздела «Гинекология»
У женщин в пременопаузе основным источником эстрогенов являются яичники. Поэтому, если у женщины в пременопаузе выявлен гормонально-позитивный рак молочной железы, прекращение функции яичников (а именно – выработка ими гормонов) может дать эффективный результат.
Принятие решения о таком методе гормонального лечения, как воздействие на яичники – очень важный и ответственный момент в лечении рака молочной железы. Это особенно относится к тем пациенткам, у которых еще нет детей. Однако, если Вам уже за сорок, и менструальный цикл у Вас все еще не угас, но при этом имеются пораженные раком лимфоузлы, врач может порекомендовать Вам несколько методов для того, чтобы снизить уровень эстрогенов в крови. Это может быть и подавление функции яичников, их удаление и назначение ингибиторов ароматазы. Выбор методов будет зависеть от риска рецидива рака.
Существует три метода воздействия на яичники:
Медикаментозный: золадекс (госелерин) и люпрон (леупролид) назначаются в виде инъекции раз в месяц с целью подавления выработки яичниками эстрогена.
Хирургический: операция овариэктомия (или оофорэктомия).
Облучение яичников радиацией (так называемая овариальная абляция, или лучевое выключение функции яичников) – в настоящее время этот метод используется крайне редко.
Как медикаментозное подавление функции яичников, так и оперативное их удаление одинаково эффективно снижает уровень эстрогенов в крови. А это приводит к тому, что раковые клетки молочной железы в меньшей степени получают стимулирующее влияние от гормонов.
Если яичники удаляются хирургическим путем, то у пациентки моментально наступает менопауза.
Лечение, которое воздействует на яичники, показано только лишь женщинам в пременопаузе, то есть тем, у кого функция яичников сохранена, ну и, естественно, когда рак молочной железы гормонально-позитивен.
Прежде чем проводить подобное лечение врач должен удостовериться в том, что у пациентки еще сохранена функция яичников.
У некоторых женщин, которые находились в пременопаузе во время диагностики рака молочной железы, после химиотерапии может обнаружиться, что функция яичников подавлена. Но такая менопауза, которая вызвана химиопрепаратами, обычно лишь временная. И со временем функция яичников восстанавливается, в течение года, а иногда двух.
Если же пациентка уже находится в постменопаузе, которая обычно начинается в возрасте 50 – 52 лет, подавление функции яичников или их удаление не показано. Если с момента последних менструаций прошло более двух лет, то это означает, что в яичнике больше не происходит овуляции, а, следовательно, и не образуется эстроген. Поэтому хирургическое удаление таких яичников или подавление их функции медикаментозным путем не имеет смысла.
Этот метод заключается в том, что пациентке назначают особые гормональные препараты, которые подавляют выработку гипофизом гормонов, стимулирующих работу яичников.
Одним из ярких представителей таких препаратов является — золадекс (госелерин). Золадекс является синтетическим аналогом натурального лютеинизирующего рилизинг-гормона гипофиза. Этот препарат применяется при различных опухолях как у женщин, так и у мужчин (при раке простаты).
Механизм действия его заключается в том, что он подавляет выработку гипофизом ФСГ и ЛГ – гормонов, регулирующих менструальный цикл.
Золадекс назначается в виде инъекции в живот один раз в 28 дней. Возможно местное обезболивание во время инъекции. Но поскольку шприцы приспособлены именно для этой процедуры, зачастую в обезболивании нет необходимости. Первая инъекция делается в стационаре, а последующие в поликлинике или дома медсестрой, которая приходит из поликлиники.
Побочные эффекты золадекса практически такие же, что и при приеме других препаратов, подавляющих действие эстрогена в организме (равно как и при климаксе): это приливы жара, потливость, снижение сексуального влечения, иногда наблюдаются головные боли, депрессия, сухость влагалища.
В первый месяц приема препарата могут появиться кровянистые выделения, что связано с уменьшением уровня эстрогена.
Иногда появляются боли в суставах, зуд на коже и болезненность в месте укола.
Редко могут отмечаться перемены кровяного давления, что не ведет к прекращению использования лекарства и к какому-либо особому лечению.
Золадекс не следует применять во время беременности, поскольку при этом существует некоторый риск выкидыша или аномалий плода.
Перед началом лечения у женщин, имеющих потенциальную возможность забеременеть, следует провести тщательное обследование, с тем чтобы исключить наличие беременности.
Применение препарата золадекс не рекомендуется и в период лактации, то есть кормления грудным молоком.
Во время терапии следует пользоваться негормональными методами контрацепции до тех пор, пока менструации не возобновятся.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ЯИЧНИКОВ
В настоящее время для проведения этой операции обычно используется эндоскопическая техника, которая позволяет провести операцию с помощью небольшого разреза.
Удаление яичников приводит к резкому снижению уровня половых гормонов в организме женщины. Однако, следует помнить, что в организме кроме яичников эстроген, хоть и в очень малых количествах, вырабатывается и надпочечниками.
Удаление яичников часто применяется как мера профилактики рака молочной железы и яичников при доказанном наличии генной аномалии (BRCA1 или BRCA2). При таком удалении яичников риск развития рака молочной железы снижается на 50 %.
Значимость такого лечения будет зависеть от того, как рано менопауза окажет влияние на качество жизни (фертильность, приливы жара и т.д.) и общее состояние здоровья (повышенный уровень холестерина и влияние на костную ткань).
Оперативное удаление яичников так же может быть проведено после химиотерапии с целью снижения риска развития рака яичников независимо от менопаузального статуса. Удаление яичников как до, так и после менопаузы сокращает риск развития рака молочной железы. Этот метод лечения прекрасно подходит пациенткам как с семейной предрасположенностью к раку молочной железы, так и с выявленной генной аномалией по типу BRCA1 или BRCA2.
Если удаление яичников проведено до наступления менопаузы, снижается риск как рака молочной железы, так и рака яичников.
Если же у Вас был рак молочной железы и у Вас наступила менопауза после химиотерапии, удаление яичников может быть произведено с целью снизить риск рака яичников. При хирургическом удалении рака яичников риск их рака снижается на 80 %. К сожалению, снизить этот риск до нуля невозможно, так как даже после удаления яичников в малом тазу остается ткань, схожая по функциям с тканью яичников.
ОБЛУЧЕНИЕ ЯИЧНИКОВ РАДИАЦИЕЙ
Эта процедура широко использовалась раньше, сегодня она крайне редко находит свое применение.
Удаление яичников либо медикаментозное подавление их функции может вызывать некоторые побочные эффекты.
Бесплодие. Если удаление яичников было произведено пациентке до наступления менопаузы, то наступает бесплодие, так как в организме больше не вырабатываются яйцеклетки.
Остеопороз. Изменения со стороны костной ткани при удалении яичников или подавлении их функции связаны с резким снижением уровня эстрогена в крови. И чем моложе пациентка, перенесшая данный вид гормонотерапии, тем выраженнее остеопороз.
Климактерические симптомы. Если удаление яичников или подавление их функции проведены у женщины в пременопаузе, то после этого у нее наступает менопауза. Причем при хирургическом удалении яичников менопауза наступает значительно быстрее. В результате этого появляются приливы жара, отечность или увеличение массы тела, сухость влагалища, перемены настроения, депрессия.