Проблема регуляции фертильности сегодня касается почти всех женщин детородного возраста экономически развитых и развивающихся стран. Дискуссии о методах предупреждения и прерывания беременности носят довольно острый характер и нередко выходят за рамки медицинских изданий. Например, в Италии по этим вопросам был проведен специальный референдум и издана нанская энциклика.
Газеты, журналы, телевидение капиталистических стран заполнены рекламой фармацевтических фирм, предлагающих сотни видов стероидных препаратов и внутриматочных контрацептивов. В результате контрацепция выходит из-под врачебного контроля.
Контрацепция связана с некоторыми побочными эффектами и осложнениями. Вместе с тем если степень риска осложнений контрацепции сравнить с опасностью абортов и нерегулируемой рождаемости, то становится очевидным, что контрацепция является одним из методов снижения гинекологической заболеваемости и материнской летальности.
Применение несовершенных и неэстетичных методов контрацепции, таких как coitus interruptus и др., нарушает сексуальную гармонию, связано с риском развития женской фригидности, фиброаденоматоза молочных желез и миомы матки. Помимо психоэмоциональных моментов, это обусловлено отсутствием всасывания через влагалище простагландинов и α2-микроглобулина спермы, играющих определенную роль в функциях органов репродуктивной системы. К тому же эти методы малоэффективны, а аборты связаны с опасностью развития воспалительных процессов, нарушений менструального цикла, бесплодия, а после 35— 40 лет — и РМЖ.
Наименее изученными остаются онкологические аспекты контрацепции. Нередко женщины избегают современных методов контрацепции из-за опасения развития рака. Такое мнение поддерживается многими врачами, которые имеют весьма приблизительное представление по этому вопросу.
Эра гормональной контрацепции началась с начала 60-х годов после классических исследований Пинкуса. В настоящее время начали публиковаться данные, касающиеся возможного риска опухолей репродуктивной системы. Исходя из представлений о длительном латентном периоде развития этих новообразований, сейчас клиницисты оценивают действие стероидных контрацептивов, применявшихся 10—15 лет назад. Но большинство этих препаратов уже не производятся. Применяются второе и третье поколения СК, в которых существенно снижены дозы эстрогенов и гестагенов.
Существуют большие разногласия относительно возможности развития новообразований под влиянием гормональных контрацептивов. По мнению экспертов ВОЗ (Женева, 1985), женщин, принимающих СК, можно условно отнести в группу риска развития РШМ, так как они раньше начинают половую жизнь, чаще меняют сексуальных партнеров. Показано незначительное, но статистически достоверное увеличение частоты выявления дисплазии и преинвазивного РШМ у женщин, пользующихся СК, по сравнению с общей популяцией. Сходные данные представлены комитетом экспертов ВОЗ (Бюллетень ВОЗ, 1986, № 4), что связывается с регулярным цитологическим обследованием женщин, пользующихся контрацепцией.
В эндоцервиксе при длительном приеме СК может развиваться аденоматозная гиперплазия, которая иногда ошибочно расценивается как опухоль. В тех случаях, когда гиперплазия эпителия цервикального канала не сопровождается признаками атипии, она не является онкологическим заболеванием.
Применение современных СК, содержащих малые дозы эстрогенов в комбинации с прогестагенами или только прогестагены, оказывает профилактическое и лечебное действие при гиперпластических процессах эндометрия, некоторые из которых являются предраковыми состояниями. Поэтому неудивительно, что исследования, проведенные в последние годы, выявили уменьшение риска развития РЭ у женщин, принимавших СК.
Большинство исследователей утверждают, что СК не вызывают развития РМЖ или даже уменьшают его частоту в репродуктивном возрасте.
Много работ посвящено влиянию СК на яичники. Иногда при длительном применении гормональных контрацептивов возникает мелкокистозная дегенерация яичников, по, как правило, СК не вызывают развития опухолей яичников. В докладе экспертов ВОЗ в 1985 г., подытожившем проведенные исследования, отмечается, что СК в 2—3 раза снижают риск развития рака яичников. Поскольку СК ингибируют овуляцию, это косвенно подтверждает гипотезу о роли гонадотропной гиперстимуляции овуляции в генезе рака яичников.
Для решения вопроса, повышает ли ВМК риск развития предраковых заболевают и рака женских половых органов, нами совместно с Н. Р. Сафронниковой и Е. Б. Деранковой был проведен анализ клинико-морфологических данных применения внутриматочной контрацепции у 5000 женщин в период с 1967 до 1980 г. У всех женщин были в динамике исследованы мазки с экто- и эндоцервикса, у 500 — состояние эндометрия.
Данные ретроспективного анализа показали оправданность применения ВМК в медицинском и социальном аспектах, так как женщины, наблюдавшиеся по поводу контрацепции, отличались высокой фертильностью, определяемой числом родов и абортов в анамнезе. Эффективность внутриматочной контрацепции в общей группе из 5000 женщин за 13 лет наблюдения составила 98,3%, индекс Pearle был равен 0,4.
Установлено, что метод ВМК не повышает риска развития предраковых заболеваний и рака шейки матки. Частота выявления РШМ среди 5000 женщин за 13-летний период наблюдения составила 0,02% для преинвазивного рака и 0,02% — для инвазивного рака шейки матки. За тот же период наблюдения в указанной группе не отмечено возникновения РЭ, РЯ и РМЖ.
Применение метода ВМК, особенно более 60 мес, может (в 11%) сопровождаться развитием гиперплазии эпителия цервикального канала, имеющего реактивную природу и транзиторный характер без признаков атипии и выраженной пролиферации. При длительной (более 5 лет) внутриматочной контрацепции следует считаться с возможностью возникновения ЖГЭ (в 2,6%) и АГЭ (в 0,97%), что не превышает частоты этих процессов в контрольной группе.
У женщин, пользующихся или ранее применявших ВМК, может развиться железистая гиперплазия эндометрия преимущественно на воспалительном фоне, транзиторного характера и бессимптомная, что позволяет воздержаться от активного лечения и ограничиться наблюдением с обязательным морфологическим контролем. При необходимости продолжения контрацепции желательно заменить внутриматочный метод на гормональный, что способствует устранению ЖГЭ.
ВМК существенно не влияет на темп роста интрамуральной миомы матки и состояние эндометрия у этих больных, что не исключает необходимости тщательного наблюдения и цитологического контроля в период контрацепции и после ее окончания.
Нормализация сексуальной функции на фоне ВМК у больных фиброаденоматозом молочных желез оказывает благоприятное влияние на клиническое течение заболевания.
ВМК не повышает частоты возникновения злокачественных опухолей женских половых органов, а применение в период контрацепции широко доступного и высокоинформативного цитологического метода исследования может способствовать профилактике и ранней диагностике рака.