— Антон Федорович, насколько значительно влияет удаление молочных желез на психологический статус женщины?
— Любой женщине независимо от возраста, профессии и социального статуса свойственно желание быть красивой. Ее самооценка связана прежде всего с целостным восприятием тела. Даже отсутствие пупка как эстетической единицы может приводить к серьезным психоэмоциональным страданиям женщины. Что говорить про отсутствие одной или обеих молочных желез.
— Микрохирургия — это высший пилотаж реконструктивной техники. При помощи микроскопа врач работает с ультратонкими структурами — артериями, венами и нервами. Операции с применением микрохирургии позволяют полностью восстановить грудь пациентки, используя ее собственные ткани. Такая грудь абсолютно естественна по тактильным ощущениям, она не содержит чужеродных материалов, будет полнеть и худеть вместе с хозяйкой, меняться с возрастом.
Одним из методов выбора микрохирургической реконструкции в лидирующих клиниках мира является использование DIEP-лоскута.
В медицине иногда приходится делать выбор в пользу спасения жизни пациента, жертвуя ее качеством в будущем. С рациональной точки зрения данный подход выглядит обоснованным, но не все так однозначно с точки зрения пациента. Так, например, для женщины с диагнозом рак молочной железы решение об удалении груди (мастэктомия) сопряжено с глубокими переживаниями о потере женственности и сексуальности. В результате эффективная с точки зрения онкологии операция имеет серьезные психосоциальные последствия — ухудшается личная жизнь, увеличивается риск депрессии, тревожных расстройств и даже суицида. Как решить столь серьезную дилемму?
Уже более 100 лет назад были предприняты первые попытки хирургического восстановления (реконструкции) удаленной молочной железы. К настоящему времени возможности пластической хирургии способствуют принятию женщиной положительного решения в пользу радикального лечения и предупредить расстройства в личной и социальной жизни. Сегодня я подготовил для вас фоторепортаж операции по реконструкции молочной железы путем установки импланта у пациентки после мастэктомии, а в следующем посте вы увидите продолжение этой операции, но уже на здоровой груди с целью ее коррекции (мастопексия).
Предыстория клинического случая
По результатам обследования был поставлен окончательный диагноз — рак молочной железы 3С стадии. С учетом значительных размеров образования (4 см), характера его роста и чувствительности опухолевых клеток к половым гормонам была выполнена радикальная мастэктомия с одновременным удалением матки с придатками.
Также с целью снижения риска рецидива заболевания вместе с железой был удален участок кожи с ареолой и соском, куда могли проникнуть опухолевые клетки. Однако в результате этого возникает дефицит площади кожи, что не позволит в будущем установить постоянный имплант необходимого размера. Поэтому для восстановления площади кожи сразу после удаления молочной железы был установлен временный имплант (экспандер). В отличии от молочной железы, которая располагается под кожей, экспандер и будущий имплант устанавливаются под большую грудную мышцу, что исключает их дислокацию в дальнейшем. После установки экспандера в течении нескольких недель в его полость через специальный порт с помощью шприца периодически добавляется физиологический раствор для увеличения его размеров. Постепенно увеличиваясь в размерах экспандер растягивает грудную мышцу и увеличивает площадь кожи — формируется кожно-мышечный карман, в который на втором этапе реконструкции будет установлен постоянный силиконовый имплант анатомической каплевидной формы.
Таким образом в ходе первой операции была выполнена мастэктомия и установка экспандера (первый этап реконструкции). В течение года после первой операции для предупреждения рецидива заболевания выполнено несколько курсов химио и лучевой терапии. Затем пациентка госпитализирована для проведения второго этапа реконструкции, которому посвящен данный фоторепортаж.
Второй этап реконструкции молочной железы: установка постоянного импланта
Перед операцией хирург наносит разметку — ориентиры для хирургических манипуляций и будущих контуров реконструированной груди:
Операция начинается с иссечения операционного рубца, сформировавшегося после мастэктомии:
Доступ к экспандеру осуществляется через большую грудную мышцу. Сам экспандер инкапсулировался — организм сформировал вокруг него капсулу из соединительной ткани:
Задача хирурга извлечь экспандер, сохранив данную капсулу, чтобы использовать ее для дополнительной фиксации постоянного импланта. Для этого капсула аккуратно отделяется от окружающих тканей:
Чтобы через небольшой разрез достать экспандер, из него удаляется физраствор:
Опорожненный экспандер легко извлекается из сформировавшегося кожно-мышечного кармана:
Вот так выглядит соединительнотканная капсула, которую организм сформировал вокруг инородной поверхности экспандера:
С помощью скальпеля хирург рассекает ткани, чтобы сформировать естественные контуры основания реконструированной груди:
Особенно важный участок контура — субмаммарная складка (нижняя часть контура), высота расположения которой в значительной мере определяет красоту женской груди.
До заживления тканей субмаммарная складка может опуститься под силой тяжести импланта, поэтому данный участок укрепляется швами:
Форму сформированных контуров кармана сложно оценить как изнутри, так и снаружи до установки импланта, поэтому хирург прибегает к специальному приему. Закрыв рукой операционную рану, хирург надавливает на полость с воздухом, давление которого расправляет ткани и контур будущей груди становится заметным снаружи, показывая неровности, нуждающиеся в доработке:
В течение нескольких дней после операции в герметичной полости кожно-мышечного кармана будет накапливаться экссудат лимфы с примесью крови. Это может негативно сказаться на эстетическом результате операции, а также стать причиной инфекции. Для предупреждения данных осложнений устанавливается временный дренаж:
Карман сформирован, укреплен и готов для установки постоянного импланта:
После дезинфекции имплант готов к установке. Матовая поверхность импланта способствует его фиксации окружающими тканями, которые постепенно врастают в неровности инородного тела:
Хирург располагает имплант в кармане и еще раз контролирует полученные контуры реконструированной груди. Даже минимальные неровности могут стать гораздо заметнее после того как сойдет послеоперационный отек:
Вот так имплант и нижний край капсулы выглядят через операционную рану:
Сшиваются края соединительнотканной капсулы: Затем ушиваются края операционной раны:
Как уже было сказано, сосок и ареола были удалены вместе с молочной железой. По желанию пациентки в будущем можно будет под местной анестезией выполнить восстановление сосково-ареолярного комплекса. Чаще всего сосок реконструируют из верхних слоев кожи, а пигментация ареола имитируется с помощью шрамирования и татуажа, которым также можно скрыть оставшиеся рубцы. Внешне такой сосок будет не отличим от настоящего:
Тем более, что основной профиль клиники — специализация крайне сложная и технически и психологически: помощь людям с III-IV стадиями рака. Чаще всего им везет меньше, чем этой пациентке — их нельзя окончательно вылечить. Врачи клиники делают все, чтобы продлить им жизнь — иногда на недели, месяцы, иногда и на несколько лет. А также улучшают качество этой жизни: проводят симптоматическое лечение, борются с осложнениями, снимают боль — часто даже ту, против которой не помогают наркотические анальгетики. Это одна из очень небольшого числа клиник, которые развивают направление паллиативной медицины в России.
А этой пациентке давайте все вместе пожелаем благополучного восстановления, и чтобы однажды она могла с уверенностью сказать, что жизнь только начинается!
— Если это была доброкачественная опухоль, какая-либо опасность исключена. Если был рак молочной железы, риск возврата болезни есть всегда, но прямой зависимости, что это может случиться из-за пластики, нет, — говорит доктор медицинских наук, член Российского общества онкомаммологов Сергей Портной. — Всё зависит от адекватности выполненной онкологической операции и дальнейшего лечения. Пластическая операция не повышает риск рецидива рака.
Сергей Портной: — Любой девушке до 30 лет нужно раз в год обязательно побывать на консультации у маммолога. Если она не была ни разу, то перед операцией нужно сделать УЗИ молочных желёз и показаться маммологу. А вот уже после 45 лет женщина должна с большей внимательностью относиться к себе: уже не просто идти на консультацию, а делать маммографию. При ежегодном выполнении маммографии выявляется большинство опухолей до того момента, когда они начинают прощупываться. К сожалению, существует так называемый интервальный рак — быстрорастущая опухоль, разрастающаяся буквально за год. Особый риск у женщин после 45 лет. В России наблюдается постоянный рост заболеваемости раком молочной железы примерно на 2% в год, преимущественно за счёт старших возрастных групп.
— А хирургическое вмешательство при опухоли всегда необходимо?
— Да. Лучше всего оперироваться. В случае же, когда невозможна операция, проводят лучевую терапию в сочетании с лекарствами. Можно вылечить, но более надёжный эффект от операции.
Кстати, уже сейчас в России можно сделать пластику груди сразу после того, как вырезали опухоль. За одну операцию. Эту технологию разработал пластический хирург, ведущий научный сотрудник кафедры пластической хирургии РНИМУ им. Пирогова Сергей Блохин. Правда, бывают случаи, когда и пластика не нужна. Мы поговорили с хирургом о том, когда и кому лучше грудь всё-таки сделать.
— Сергей Николаевич, всегда ли после рака молочной железы стоит делать пластику? Ведь опухоль могут вырезать так, что своя форма сохранится.
— Существует несколько видов оперативных вмешательств при раке молочной железы.
Первый. Лампэктомия — когда удаляется только опухоль с окружающей тканью. В данном случае деформации молочной железы нет, так как удаляется небольшая часть ткани.
Второй. Радикальная резекция молочной железы — хирургическое вмешательство, при котором задача хирурга — удалить квадрант с опухолью и подмышечными лимфоузлами. При таких операциях могут возникнуть деформации груди, которые хорошо поддаются коррекции.
Третий. Радикальная мастэктомия — операция, при которой удаляются вся кожа и ткань молочной железы. В этих случаях по желанию женщины может быть выполнена реконструктивная пластическая операция, как первичная (одномоментно удаляют и сразу восстанавливают грудь), так и отсроченная — через какое-то время после мастэктомии.
— А если у девушки не было рака молочной железы, но она хочет сделать грудь. Какие противопоказания к этому могут быть?
— Имплантаты устанавливаются таким образом, что ткань молочной железы не травмируется, поэтому опасности для здоровья женщины нет. В операции мы можем отказать в двух случаях — при наличии медицинских противопоказаний, а также при отсутствии прямых показаний для оперативного вмешательства, когда вероятность получить нежелательный результат превышает риски самой операции.
Противопоказания к пластике груди:
- Серьёзные хронические заболевания сердечно-сосудистой системы.
- Воспалительные заболевания в активной форме.
- Онкологические заболевания (рак или предрак).
- Выраженное снижение иммунитета.
- Нарушение свёртываемости крови.
- Сахарный диабет.
- Беременность и лактация.
- Менее 6 месяцев после окончания кормления грудью.
— Многие хотят иметь красивую грудь, но боятся делать пластику из-за того, что в груди будет посторонний предмет. При качественной пластике он будет чувствоваться?
— Пальпация импланта через молочную железу зависит только от количества ткани над имплантом, если тканей в области операции недостаточно, то имплант может прощупываться и контурировать, в обратном случае грудь по ощущениям будет максимально естественной.
— Клиник сегодня невероятное количество. Как выбрать ту, где сделают красивую грудь без печальных последствий для здоровья?
— Оперирует не клиника, а конкретный хирург. Просчитать результат операции с 100%-ной точностью невозможно, так как хирургия — это не наука, а искусство. Выбирайте не клинику, а хирурга, который в совершенстве владеет техникой выполнения операции, только в этом случае можно не беспокоиться.
— А нужно ли как-то готовиться специально к пластике груди? Может быть, нужна специальная диета, чтобы поступили нужные витамины, или нельзя заниматься активным спортом.
— Нет, специальной подготовки к пластической операции нет. Операция плановая: пациенты сдают стандартные анализы и проходят обследования определённых специалистов. Самое главное — подготовиться к операции морально и настроиться на отличный результат.