Лечение инвазивной дольковой карциномы подразумевает комплексный подход и зависит от стадии заболевания, гормонального статуса опухоли и HER2 статуса рака. Нередко применяется комбинация оперативного лечения и лучевой терапии.
Операция. Чаще всего лечение начинается с операции. Только ваш врач сможет определить, какую форму хирургического вмешательства выбрать. Иногда, если рак распространился на другие органы и лимфоузлы, лечение может начаться с химиотерапии и гормональной терапии. Объем оперативного вмешательства выбирается индивидуально: это может быть лампэктомия – удаление пораженной ткани с сохранением органа, мастэктомия – как подкожная, так и радикальная, с удалением либо с сохранением лимфоузлов.
При проведении операции врачи обязательно исследуют лимфатические узлы. Наличие в них раковых клеток покажет, вышла ли болезнь за пределы органа. Сигнальный лимфоузел – наиболее близкий к опухоли — отвечает за отток лимфы от тканей опухоли. Он находится в самой высокой группе риска по заражению, и вероятность наличия в нем клеток рака наиболее велика. Также проверяются аксиллярные лимфоузлы в прилегающей подмышечной области. Их анализ эффективно оценивает степень распространения болезни. Удаление аксиллярных лимфоузлов может стать причиной развития лимфедемы (лимфатического отека).
Лучевая терапия. Для уничтожения тех раковых клеток, которые могли остаться в груди и не были замечены, назначается лучевая терапия. Эта форма лечения существенно снижает риск редицива болезни. Чаще всего лучевую терапию назначают после лампэктомии или подкожной мастэктомии, а также в случае, когда размер опухоли превысил 5см. Возможно применение следующих методов лучевой терапии: внешняя лучевая терапия, частичное облучение молочной железы, частичная внешняя лучевая терапия.
Химиотерапия. Иногда частью необходимого лечения может стать химиотерапия. Она может быть назначена в случаях, когда размер инвазивной дольковой карциномы превышает 1см и/или были поражены лимфоузлы. Химиотерапия, которая проводится после операции, называется адъювантной, а та, что проводится до операции – неоадъювантной. В случае, когда размер опухоли слишком велик, или поражено большое количество лимфоузлов, может применяться неоадъювантная химиотерапия. Она позволит уменьшить размеры опухоли и устранить другие очаги болезни. Обычно в таких случаях химиотерапия проводится курсами – то есть, одна процедура в определенное количество дней (14 или 21, например), и средний общий цикл лечения займет от трех до шести месяцев. Препараты, которые будут применены для химиотерапии, будут зависеть от типа опухоли и результата тестирования на HER2. Необходимость применения химиотерапии может быть определена и результатами генетических тестов.
Гормональная терапия. Если анализы покажут, что опухоль гормонозависимая, то врач назначит вам гормональную терапию. Иногда гормональная терапия предписывается до операции для уменьшения размера опухоли, но чаще она назначается после операции.
Таргетная терапия Если инвазивная дольковая карцинома окажется HER2 положительной, это будет означать, что на поверхности опухоли слишком много HER2 рецепторов, что влечет за собой ее быстрый рост. В таком случае может назначаться лечение препаратами таргетной терапии, например, препарат Герцептин. Существуют другие группы препаратов для таргетные терапии, которые могут быть предложены вашим врачом.
Инвазивный дольковый рак составляет до 15% всех форм инвазивного рака молочной железы (РМЖ).
По нашим наблюдениям его истинная частота выше, особенно с учетом наличия полей долькового рака в опухолях с преобладающим протоковым строением.
Последние 20 лет ряд исследователей отмечают повышение частоты долькового РМЖ у женщин в возрасте младше 50 лет, особенно у применяющих гормонозаместительную терапию.
Нет существенных особенностей клинического течения этого варианта рака, хотя отмечено более частое вовлечение центральных отделов молочной железы, а также мультицентричное или билатеральное поражение.
Иногда возникают трудности диагностики этой опухоли. Это обусловлено спецификой гистологического строения долькового рака в отдельных случаях. Прежде всего это наличие массивных полей фиброза в скиррозных подвариантах опухоли, что не позволяет получить информативный материал при пункционной биопсии. Частый мультицентричный тип роста опухоли, состоящей из очень мелких очагов поражения, затрудняет проведение прицельной биопсии.
Для инвазивного долькового рака характерным является пролиферация мелких однотипных клеток, в той или иной степени потерявших способность к адгезии между собой (фото 52, 53).
Фото 52. Инвазивный дольковый рак молочной железы G1. Строение опухоли повторяет строение ацинусов молочной железы. Гематоксилин-эозин, х 200
Фото 53. Инвазивный дольковый рак молочной железы G2. Опухоль состоит из солидных участков, имеющих тенденцию к формированию долек. Гематоксилин-эозин, х 200
Типичной является инфильтрация фиброзной стромы в виде линейных тяжей или концентрических структур вокруг нормальных протоков (фото 54, 55, 56).
Фото 54. Инвазивный дольковый рак молочной железы скиррозного строения G2. Опухоль имеет плотную гиалинизированную строму, клетки рака формируют отдельные цепочки и цуги. Гематоксилин-эозин, х 200
Фото 55. Инвазивный дольковый рак молочной железы скиррозного строения G2. Опухоль имеет плотную гиалинизированную строму, клетки рака формируют отдельные цепочки. Имеется инвазия жировой ткани. Гематоксилин-эозин, х 200
Фото 56. Инвазивный дольковый рак молочной железы скиррозного строения G2. Переневральная опухолевая инвазия. Гематоксилин-эозин, х 200.
Выделяют несколько вариантов роста долькового рака: солидный, альвеолярный и вариант плеоморфного долькового рака. В основе этого роста лежит потеря опухолевыми клетками Е-кадгеринов.
В спорных случаях с целью дифференциальной диагностики между протоковым и дольковым раком молочной железы рекомендовано проводить иммуногистохимическое исследование с антителом против белка Е-кадгерина. Протоковый рак экспрессирует этот белок, а дольковый рак нет.
В некоторых случаях строение рака настолько меняется, что его трудно отличить от крупноклеточной лимфомы (фото 57-59).
Фото 57. Инвазивный дольковый рак молочной железы G3. Опухолевые клетки весьма похожи налимфоциты, отмечается диффузная инфильтрация. Размеры клеток разные, однако преобладают мелкие клетки. Гематоксилин-эозин, х 200
Фото 58. Инвазивный недифференцированный рак, вероятно из клеток долек. Клетки рака полиморфные, цитоплазма скудная, однако они более мелкие, чем в протоковом раке, и располагаются разрозненно. Гематоксилин-эозин, х 200
Фото 59. Инвазивный дольковый рак молочной железы G2. Клетки рака мелкие и формируют отдельные цепочки. В строме очаги гиалиноза. Гематоксилин-эозин, х 200
В 70-95% инвазивного долькового РМЖ отмечают позитивную экспрессию рецептора эстрогена, в то время как в протоковом раке этот рецептор выявляют в 70-80% случаев (фото 60). Рецептор прогестерона в обоих гистологических вариантах рака определяют с одинаковой частотой — 60-70%.
Фото 60. Инвазивный дольковый рак молочной железы. Экспрессия рецептора эстрогена (клон 1D5, производство DAKO). Иммуногистохимическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DAB. Отмечается позитивное окрашивание ядра опухолевых клеток, х 200
В высокодифференцированном дольковом раке молочной железы экспрессия рецептора эстрогена является наиболее высокой доходя до 100%. В плеоморфном варианте долькового рака (G3) уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов снижается до 10%.
Пролиферативная активность долькового рака молочной железы обычно более низкая, чем протокового. Гиперэкспрессию онкобелка HER-2/neu отмечают крайне редко и только в плеоморфном подварианте долькового рака.
Исследование долькового рака с помощью проточной цитометрии позволило получить данные, свидетельствующие о том, что около 50% случаев долькового РМЖ являются диплоидными.
Другие методы исследования, такие как цитогенетические или сравнительная геномная гибридизация, подтвердили снижение частоты хромосомных аномалий в дольковом раке по сравнению с протоковым. Наиболее частым геномным изменением долькового рака является потеря длинного плеча 16-й хромосомы (выявляют в 63-87% всех случаев).
Ген, кодирующий Е-кадгерин, находится в локусе 16q22. Нормальная работа этого гена обусловливает образование белка, обеспечивающего адгезию зрелого эпителия и дифференцировку клеток. Выявлена четкая корреляция между делецией 16q и потерей экспрессии Е-кадгерина.
Данные иммуногистохимического исследования долькового рака свидетельствуют о том, что в 80-100% случаев происходит полная потеря способности к синтезу указанного белка. В то же время при протоковом раке данные изменения отмечают только в 30-60% случаев.
Учитывая результаты молекулярного анализа, можно отметить, что отсутствие экспрессии к Е-кадгерину в раковых клетках коррелирует с мутацией в сочетании с инактивацией аллеля дикого типа. Альтернативные механизмы также могут вызывать повреждение самого белка и/или кадгеринассоциированных белков.
Изучение ранних стадий развития рака выявило потерю гетерозиготности 16q и экспрессию Е-кадгерина в смешанном протоково-дольковом раке и дольковом раке in situ. Это может быть важным для понимания онкогенеза рака молочной железы и свидетельствует о реальном предшественнике инвазивного рака. Помимо указанных геномных изменений отмечена потеря ряда других, соседних с 16q, локусов.
Захарцева, М.В. Дятел, А.В. Григорук