Наружный генитальный эндометриоз что это и как его лечат

Под наружным эндометриозом подразумевается разновидность одноименной патологии, которая характеризуется разрастанием эндометриальной ткани (эндометрия) – внутреннего маточного слоя вне матки. Эндометриоз наружных половых органов является частым заболеванием, входящим в тройку самых распространенных гинекологических патологий. Наибольше подвержены болезни женщины в возрасте 35-40 лет.

Разновидности патологического процесса

В зависимости от места локализации различают:

Наружный генитальный эндометриоз, поражающий половые женские органы.
Экстрагенитальная патология, распространяющаяся на другие системы и органы.

Выделяется еще наружно-внутренний эндометриоз, характеризующийся распространением патологических очагов не только на поверхности органов, но и врастанием эндометриальных тканей в миометрий.

Причины развития

Основная причина, которая вызывает эндометриоз наружный (яичников, маточных труб, непосредственно матки и других органов) – это нарушения гормонального фона. Увеличивает вероятность развития болезни ослабление иммунной системы. Иммунитет здорового организма уничтожает клетки эндометрия, которые из-за гормональных сбоев локализуются в нетипичных для них местах. При нарушениях этих функций эндометрий приживается на других, не свойственных тканях. Предпосылками для развития заболевания становятся частые оперативные вмешательства в половую женскую систему, в том числе и аборты, установка внутриматочных спиралей и их длительное использование. Наследственный фактор тоже увеличивает вероятность появления патологии.

Клиническая картина

Эта форма заболевания отличается более легким течением. А иногда, особенно на первых стадиях развития симптоматика отсутствует.

Основными признаками являются:

Боли, усиливающиеся накануне и во время менструации (альгодисменорея), а также при половом контакте, физических нагрузках. Иногда с развитием болезни появляются тазовые хронические болевые ощущения.
Кровотечения, не зависимые от менструального цикла. Выделения приобретают коричневатый и даже в некоторых случаях более темный оттенок.
Гематурия – наличие в моче кровяных примесей.
Нарушения мочеиспускания и дефекации.
Бесплодие.
Изменения психоэмоционального фона.

Диагностика

Лечебные мероприятия

Методик для лечения болезни существует несколько. Выбор способа зависит от локализации патологического процесса, степени его развития, формы.
Терапия медикаментозными средствами. Это, в первую очередь, гормональные препараты, потому что одной из основных причин развития заболевания становится нарушение гормонального фона.
Оперативное лечение, подразумевающее использование механических, лазерных или электрических инструментов. Сколько дней больничного после высечки наружного эндометриоза приписывает врач, определяется успешностью исхода лечения.
Комбинированный способ лечения, совмещающий предыдущие два.

Заболевание эндометриоз остается актуальной темой для обсуждения уже много лет. Это заболевание дисгормонального характера с доброкачественным разрастанием ткани ( схожей по своему строению и функционированию с эндометрием), за пределы своего типичного места локализации. Почти все заболевания женской репродуктивной системы проявляются повышением эстрогена в тканях и уменьшением выработки прогестерона. А уже в свою очередь, нарушение гормонального статуса женщины может в дальнейшем привести к неблагоприятным проблемам со стороны изменения роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия.

На сегодняшний день в мировых медицинских изданиях продолжается обсуждения теории происхождения эндометриоза, что и влечет за собой разность симптоматического комплекса. Современная теория патогенеза наружного эндометриоза имеет разную вариацию и предположение. Хотя, как показывают научные исследования, ни одна из них не объясняет полностью развитие заболевания, имплантацию клеток на другое место и превращение клеток эндометрия в очаги и кисты. Во время процесса развития наружного эндометриоза защитные свойства организма не в состоянии справиться с пролиферативной тканью и уничтожить эктопические эндометриальные клетки. Причинами того, что организм теряет свои защитные свойства, является генетическая предрасположенность, нарушение работы иммунной системы, гормональный дисбаланс в организме, воспалительные очаги и механические травмы и повреждения. Ведущую роль в развитии наружного генитального эндометриоза играют гормональные нарушения и ослабление иммунной системы.

Наружный генитальный эндометриоз своими очагами только напоминает эндометриоидную типичную ткань, если вокруг очага отсутствует соединительная капсул, очаг имеет метапластическое разрастание,а сама клиническая картина яркие болевые симптомы. Данный процесс можно сравнить с опухолевидным процессом. Патология наружного эндометриоза может проявляться в любом возрасте, часто в юном ( когда женский организм достигает половой зрелости), но и в период менопаузы заболевание не редкое, данной патологии подвержены все женщины нашей планеты. С клинической точки зрения, наружный эндометриоз, принято делить на несколько групп по степени поражения органов. И так:

перитонеальный наружный эндометриоз. В эту большую группу можно отнести: -эндометриоз яичников (инфильтративный, кистозный, опухолевидный), эндометриоз маточных труб, эндометриоз тазовой брюшины (красной, черной, белой формы);
— экстраперитонеальные эндометриозы: эндометриоз влагалищной части шейки матки, сам эндометриоз влагалища, ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоз маточных связок, эндометриоз паракольпальной, параметральной, паравезикальной клетчатки без прорастания в мочевой пузырь.
— наружно внутренний эндометриоз выделяется в отдельную группу.

Эндометриоз наружных органов переноситься значительно легче и поддается лечению быстрее. Но само заболевание может переходить на другие органы , такие как: яичники, маточные трубы. При затяжных процессах, все это может закончиться бесплодием. Наружный эндометриоз может быть спровоцирован внешним вмешательством в половую систему женщины. Спирали, как средство защиты, способны спровоцировать болезнь механическими повреждениями.

Наружный эндометриоз матки относиться к наружным эндометриозам, но не всего органа, а только части (влагалишной части шейки матки). К ряду перитонеальных эндометриозов, особенности протекания наружных эндометриозов очень сходны между собой. При гинекологическом обследовании в зеркалах (бимануальное исследование) показало: наблюдается значительное увеличение матки в передне-заднем размере, увеличении ее толщины, тяжистости, неровные контуры, появления очагов деструкции,а при более запущенных формах кист. Эндометриоз наружных половых органов не трудно диагностировать, потому что его достаточно хорошо видно при гинекологическом осмотре, но требуется пройти ряд дополнительных обследований, которые поспособствуют правильному подтверждению диагноза: биохимические анализы, кольпоскопию, диагностическую лапароскопию, биопсию с гистологическим исследованием, УЗИ малого таза.

Женщины репродуктивного возраста часто подвергаются различным гинекологическим заболеваниям, одним из таких является наружный генитальный эндометриоз. Развитие болезни происходит по следующей причине – клетки внутреннего слоя матки начинают стремительно разрастаться, задевая ближайшие органы. Отличительная особенность внутреннего маточного слоя заключается в чувствительности к малейшим изменениям, которые проявляются на гормональном фоне.

При болезни не исключено возникновение регулярных месячных кровотечений, это достаточно частое явление. Ткани могут разрастаться в разных местах женских органов, в этот перечень входят: маточные трубы, сама матка, перешеек маточных труб.

Что это такое

Если доктор оповещает о таком диагнозе, как наружный эндометриоз, это говорит о распространении клеток эндометрия на внешний маточный слой, а так же об их развитии. Такое заболевание является достаточно распространенным, причем чаще всего, его большая часть приходится на нгэ (наружный генитальный эндометриоз). Можно сделать вывод, что очаги теперь находятся за пределами матки, однако захватывают ту область, в которой находятся маточные трубы, яичники, связки, шейка.

Иногда диагностируются случаи, когда болезнь поражает легкие и слезные железы. Возможность развития патологии есть у женщин любых возрастов. Очаги поражения чаще всего обнаруживаются в малом тазу, к примеру, в зоне риска находится влагалище, прямая кишка, мочевой пузырь и другие органы.

Влияние на репродуктивную систему

При таком диагнозе оплодотворенная яйцеклетка и весь период беременности положительно сказываются на течении болезни. Важно подчеркнуть, что женщины с эндометриозом, в период вынашивания плода обязаны постоянно наблюдаться у доктора. В случае состоявшегося оплодотворения, в первую очередь, исключается внематочная локализация эмбриона. У внематочной беременности могут быть страшные последствия, плодное яйцо и маточная труба разрываются, начинается внутрибрюшное кровотечение. Это может привести к гибели эмбриона, по этой причине, если удаляется плодное яйцо, то одновременно удаляется и маточная труба.

Часто возникает ситуация, когда спайки поражают обе маточные трубы, даже возможен вариант их удаления по причине трубной беременности и ее осложнений. В такой ситуации наружный эндометриоз и беременность обычным способом несопоставимы. Именно тогда можно обратиться за помощью к ЭКО, при условии, что функция яичников сохранилась. Однако при таком диагнозе ЭКО не всегда является результативной процедурой, к тому же она имеет ряд отличительных особенностей. Экстракорпоральное оплодотворение оправдано лишь тогда, когда болезнь находится на 1 или 2 уровне развития.

Причины

Многочисленным исследованиям так и не удалость выявить причины появления эндометриоза. Предложен определенный перечень гипотез, которые объясняют его проявление. Однако основные причины болезни порой можно с легкостью объяснить. К примеру, если болезнь поражает рубцовую ткань и раны после проведенных операций, это говорит о том, что она возникла во время хирургического вмешательства. Если обсуждать наружный эндометриоз в легких или слезных железах, то причина его возникновения, скорее всего, заключается в том, что клетки эндометрия распространились в организме. К тому же, это говорит о недостаточности иммунной системы.

Еще одной теорией, рассказывающей о распространении болезни за границами матки, является ретроградная менструация. По разным причинам происходит нарушение свободного оттока крови во время менструального периода. Не имея выхода, кровь, двигаясь по фаллопиевым трубам, оказывается в брюшной полости. Эта теория подтверждена статистикой, потому что нгэ проявляется примерно у 15% пациенток, а в случае бесплодия он обнаруживается в 45 % случаев.

Диагностика

Обнаружить наружный эндометриоз порой очень сложно, придется столкнуться с определенными трудностями. Если некоторые виды, такие как пораженная шейка матки или влагалища, обнаруживаются во время обязательного осмотра у гинеколога, то другие виды патологии таким путем не выявить, здесь могут помочь лишь исследования, которые проводятся дополнительно. Однако и в таком случае диагностировать заболевание на начальной стадии почти невозможно.

УЗИ позволит выявить болезнь, которая распространилась на яичники, маточные связки, фаллопиевые трубы, Дугласовое пространство, но установление верного диагноза возможно, только если провести биопсию очага или же удалить его. Помимо УЗИ, можно обратиться к гистеросальпингоскопии, которая определяет наличие болезни в фаллопиевых трубах.

Чтобы выявить патологию, которая образовалась в кишечнике, нужно провести колоноскопию, рекроманоскопию. Если поражена мочевыделительная система требуется УЗИ почек. Следует помнить о том, что клетки эндометрия могут переродиться, поэтому здесь не обойтись без цитологических и гистологических исследований секреторных материалов.

После изучения полученных результатов, врач может определить стадию и характер болезни, на основе чего и назначит наиболее эффективный метод лечения.

Стадии

Болезнь имеет четыре стадии развития. У каждой из них есть свои характерные особенности. Если генитальный эндометриоз прогрессирует, докторам становится сложнее диагностировать своих пациенток, поэтому необходимо прибегнуть к комплексному и тщательному диагностированию. Большинство женщин даже не догадываются, что экстрагенитальный эндометриоз – это причина, из-за которой они не могут забеременеть. Чаще всего это заболевание не имеет явной симптоматики или клинических проявлений. При таком диагнозе никаких нарушений, связанных с менструальным циклом, не наблюдается. Многие женщины ошибочно судят о нормальном функционировании репродуктивной системы исключительно по этому критерию.

Что происходит на каждой стадии развития:

для первой степени болезни характерно следующее – женский организм подвергается появлению единичных и небольших по размеру новообразований;
далее воспаленные очаги начинают увеличиваться, он способны переместиться на другие органы, в зоне риска находятся и мягкие ткани;
места, которые затронул генитальный эндометриоз, начинают прорастать на соседние ткани. Это способствует образованию спаечного процесса;
на более запущенных стадиях болезнь негативно сказывается на репродуктивных органах. Это характеризуется появлением эндометриодной кисты, достаточно грубых и больших рубцов, а также спаек. Очаги нгэ задевают области прямой кишки, влагалища и мочевого пузыря.

Симптомы

Основная симптоматика наружного эндометриоза схожа с внутренним типом заболевания. Отличия зависят от того, где расположились очаги. К примеру, если они затрагивают влагалище и шейку матки, то сексуальные отношения будут сопровождаться болевыми ощущениями. После секса могут появиться темно-коричневые выделения. А если очаги затрагивают брюшную стенку, их обнаруживают даже в случае пальпации рубца.

Симптомы наружного эндометриоза:

для болезни характерны такие признаки, как боль в области поясницы в период менструального цикла. Боль является нестерпимой, от нее не избавиться даже с помощью анальгезирующих веществ;
месячные идут чересчур обильно, их сопровождают темно-коричневые выделения;
кровопотеря приводит к анемии;
проявление диспептических явлений (речь идет о тошноте и рвоте). Они связаны с интоксикацией, поэтому их часто сопровождает высокая температура и слабость.

Когда очаг заболевания находится в толстом кишечнике, кал может выходить с кровью. Пораженный мочевой пузырь или мочеточники приводят к гематурии. Эндометриоз легких сопровождается кровохарканьем. Симптоматика заболевания отличается своим разнообразием, чтобы определить его точное местоположение, понадобятся тщательные исследования.

Лечение

Раньше доктора лечили заболевание исключительно с помощью хирургического вмешательства. На сегодняшний день подход к лечению патологических очагов является несколько другим, появились иные способы. Генитальный эндометриоз склонен к рецидиву, по этой причине хирургический вариант не всегда является разумным. Повторное появление может случиться из-за следующих факторов:

из-за сбоев гормонального уровня;
из-за генетической предрасположенности;
из-за химического дисбаланса, который проявляется в клетках женского организма.

Современная медицина обращается к хирургическому вмешательству и медикаментозной терапии. Приоритетной задачей для каждого врача является – улучшение женского здоровья. Нужно приложить усилия, чтобы выраженность симптоматики стала легче, а их клинические проявления снизились. Состояние дискомфорта может негативно отразиться на психологии, чтобы повлечет за собой нарушения нервной системы. Для достижения этой цели необходимо принимать препараты обезболивающего характера. Доктора стараются избегать медикаментов сильного действия, потому что они могут вызвать зависимость.

Препараты, в основе которых лежит парацетамол, являются наиболее результативными, к примеру, можно принимать Ибупрофен. Нельзя забывать о побочных эффектах и противопоказаниях. Назначенные препараты необходимо принимать исключительно под наблюдением доктора. Важно строго соблюдать дозировку. Современные методы лечения генитального эндометриоза являются менее травматическими, речь идет об электрокоагуляции и лазерном испарении. Однако большинство докторов чаще обращаются за помощью к проверенным методам.

Эндометриоз – прогрессирующий опухолеподобный доброкачественный процесс роста ткани, похожей на слизистую матки, за пределами её нормальной локализации (за границами эндометрия ).

Самая частая форма болезни — генитальный эндометриоз . Он входит в тройку лидеров гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста (после воспалительных заболеваний и миомы матки).

Что такое генитальный эндометриоз?

Генитальный эндометриоз – это эстроген-зависимое воспалительное гинекологическое заболевание, обусловленное внедрением и разрастанием эктопического эндометрия в половых органах: матке, яичниках, маточных трубах, влагалище…

Генитальный эндометриоз в структуре эндометриоидной болезни

Опасная черта эндометриоза — способность к инвазивному и инфильтративному росту. Иными словами из нескольких эктопических клеток эндометрия формируется патологический очаг, который, разрастаясь, внедряется в соседние органы, разрушает их и просачивается (инфильтрирует) дальше.

Эндометриоидные клетки чрезвычайно жизнеспособны. За счёт автономного производства эстрогенов они самостоятельно поддерживают свой независимый пролиферативный рост.

К тому же эндометриоидный очаг активно синтезирует простагландины , иммуносупрессивные и другие биоактивные вещества. Поэтому течение генитального эндометриоза всегда сопровождается местной эстрогенией , хроническим воспалением, спаечным процессом и нарушением иммунитета со снижением апоптоза .

Внутренний генитальный эндометриоз или эндометриоз тела матки – это прорастание эндометрия в мышечный слой маточной стенки. Такую форму болезни многие авторы выделяют в особое заболевание – аденомиоз .

Внутренний генитальный эндометриоз

Среди всех локализаций генитального эндометриоза частота случаев внутреннего достигает 70-90%, в 40-60% случаев он сочетается с наружным.

Подробно о разных формах, стадиях и лечении внутреннего генитального эндометриоза (аденомиоза) читайте в статье: Внутренний эндометриоз

Если эндометриоидный очаг поражает любые другие (кроме миометрия матки) половые органы, точнее – маточные трубы, яичники, шейку матки, позадишеечное (ретроцервикальное) пространство, влагалище и вульву, брюшину малого таза — говорят о наружном генитальном эндометриозе.

Локализация наружного генитального эндометриоза

Описано более 20 вариантов этой формы болезни: полиповидный, мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты) и т.д. Но ни одна из множества разработанных классификаций не признана универсальной. Непросто определиться и со стадиями генитального эндометриоза – для каждой формы свои критерии оценки тяжести процесса.

/для определённых локализаций болезни/

Стадия	Диффузный аденомиоз	Ретроцерви- кальный эндометриоз	Эндометриоидные кисты яичников
Ι	Локальное поражение подслизистого миометрия.	Локальное поражение клетчатки позади шейки матки.	Точечные очаги эндометриоза на яичниках, брюшине.
ΙΙ	Поражение до 50% миометрия.	Инвазия поражений в шейку матки и стенки влагалища.	Киста одного яичника ΙΙΙ	Поражён весь миометрий до наружной оболочки матки.	Инвазия поражений на связки и поверхность прямой кишки.	Киста одного яичника > 6 см, другого – небольшая. Поражение внешней оболочки матки, труб, брюшины. Спайки частичные.
ΙV	Инвазия поражений за пределы матки.	Вовлечение в болезнь слизистых прямой кишки, брюшины, спайки придатков матки.	Кисты на обоих яичниках >6 см. Поражение мочевого пузыря, труб, брюшины, кишечника. Спаечный процесс распространён.

Вернуться к оглавлению

Причины возникновения генитального эндометриоза

Известно множество теорий появления эндометриоза. Но истинная причина его развития остаётся неизвестной. Причём разные формы болезни имеют неодинаковый патогенез и течение.

Что способствует попаданию клеток эндометрия в неположенные места – в брюшную полость, миометрий, в другие органы и ткани?

Гормональные нарушения и генетическая предрасположенность – ключевые причины развития эндометриоза. Выживать в непривычных условиях могут только клетки эндометрия, наделённые определёнными врождёнными свойствами.

Особенные генетические свойства эндометриоидных клеток.
Эпигенетические нарушения – изменение активности генов в локальных очагах (увеличение экспрессии ароматазы, эстрогенового рецептора (ЭГ-β), стероидогенного фактора (СФ-1), значительное снижение чувствительности к прогестерону из-за фактического отсутствия PgR-B в очагах эндометриоза).
Снижение общего и местного иммунитета.
Локальная гиперэстрогения.
Недостаток базового уровня прогестерона, прогестеронорезистентность.

Гормональные нарушения у больных эндометриозом происходят на местном уровне (в локальных эндометриоидных очагах). Концентрация гормонов в крови у таких пациенток, как правило, в пределах нормы.

Симптомы генитального эндометриоза

Диагноз эндометриоза, к сожалению, ставится с большим запозданием. Хотя характерный для этой болезни симптом — хроническая боль внизу живота, в области малого таза — появляется очень рано.

Хронические тазовые боли различной интенсивности – ведущий симптом генитального эндометриоза любой локализации. Виды боли при эндометриозе:

Тазовые боли: ноющие, тянущие боли внизу живота; боли в пояснично-крестцовой области.
Болезненные менструации (дисменорея или альгоменорея).
Болезненный половой акт (диспареуния).

Клиническая выраженность болевого синдрома связана с менструальной функцией: усиливается накануне и во время менструации, снижается или исчезает в первую половину следующего менструального цикла.

Болезненные месячные многие женщины ошибочно считают нормальным явлением. Поэтому к врачу не обращаются и упускают возможность эффективного консервативного лечения болезни.

Следующие после хронических тазовых болей симптомы генитального эндометриоза: наружного – бесплодие; внутреннего – гиперполименорея и дисменорея.

Симптомы внутреннего генитального эндометриоза (аденомиоза):

Болезненные менструации (дисменорея).
Болезненный половой акт (диспареуния).
Хронические боли внизу живота, в пояснице.
Обильные длительные менструации.
Пред- и постменструальные кровянисто-коричневые мажущие выделения из половых органов.
Выкидыши на ранних сроках, преждевременные роды.
До- и послеродовые кровотечения.

Симптомы наружного генитального эндометриоза:

Хронические тазовые боли различной силы.
Нарушения менструального цикла, дисменорея.
Болезненный половой акт.
Пред- и постменструальные кровянистые выделения (при эндометриозе шейки макти).
Бесплодие.

Симптомы, предполагающие эндометриоз у женщин репродуктивного возраста

Значительно затрудняют своевременную диагностику генитального эндометриоза не только субъективность восприятия признаков болезни, но и многоликость их проявлений.

Висцеральный синдром – это комплекс симптомов со стороны брюшной полости, характерных для женщин с эндометриозам при отсутствии явных признаков заболевания.

Комбинация 5 симпомов указывает на высокую вероятность наличия эндометриоза.

Симптомы эндометриоза со стороны брюшной полости Вернуться к оглавлению

Диагностика генитального эндометриоза

Степень распространённости генитального эндометриоза не всегда совпадает с силой его клинического проявления. Поэтому лапароскопическая визуализация позволяет точно определить стадию болезни, а гистология изменённой ткани исключает ложноположительный диагноз.

Лапароскопическая диагностика наружного генитального эндометриоза

При обнаружении патологических очагов диагностическая лапароскопия переходит в хирургическую операцию по удалению (резекции, прижиганию) эндометриоза.

Лечение генитального эндометриоза

Самый эффективный метод лечения эндометриоза – тотальное хирургическое удаление всех эндометриоидных очагов. Но генитальным эндометриозом чаще всего страдают женщины детородного возраста. Поэтому, современная стратегия его ведения — сохранение фертильности.

Иными словами, терапия генитального эндометриоза по возможности должна быть консервативной (медикаментозной).

Из-за большого числа нежелательных побочных эффектов Даназол и Гестринон не пользуются популярностью.

Если нет показаний к оперативному лечению, гормональная терапия при генитальном эндометриозе может назначаться без гистологического подтверждения диагноза. Это позволяет отложить или избежать хирургической операции.

Несмотря на широкий спектр показаний для консервативной терапии, основной метод лечения генитального эндометриоза – хирургический.

Вмешательства могут проводится традиционным лапаротомическим и влагалищным доступом. Но предпочтение отдаётся малоинвазивным лапароскопическим операциям.

Показания к оперативному лечению генитального эндометриоза:

Ретроцервикальный эндометриоз.
Эндометриоидная киста яичников.
Эндометриоз маточных труб и/или яичников, сопровождающийся гнойным воспалительным процессом.
Большие эндометриомы или спайки, ассоциированные с генитальным эндометриозом.
Распространение генитального эндометриоза на соседние органы с нарушением функций последних.
Неэффективность 6-месячной гормональной терапии.
Узловой внутренний генитальный эндометриоз (аденомиома).
Диффузный аденомиоз 3-4 степени.
Диффузный аденомиоз, осложнённый вторичной анемией, резистентный к медикаментозному лечению.

Лучший метод хирургического лечения генитального эндометриоза – лапароскопия

Даже хирургическое лечение генитального эндометриоза не всегда обеспечивает полную ликвидацию очагов болезни.

Исключением является экстирпация матки при аденомиозе – пациентки, перенесшие тотальную операцию, в дополнительном лечении не нуждаются.

Оптимальным вариантом ведения эндометриоза считается комбинированное лечение:

Генитальный эндометриоз – часто рецидивирующее заболевание.

После консервативного лечения – в 30-50% случаев.
После хирургического лечения эндометриоидных кист яичников – до 50% случаев.
После хирургического лечения тяжёлого инфильтративного эндометриоза – до 30% случаев.
После органосохраняющего комбинированного лечения – 5-10%.
После радикального лечения внутреннего генитального эндометриоза (аденомиоза) – 0%.

Чем опасно несвоевременное лечение болезни:

Вторичная анемия.
Бесплодие.
Поражение соседних органов и тканей.
Озлокачествление.

Маточная полость изнутри укрыта эндометрием, при разрастании которого за пределы органа развивается наружный генитальный эндометриоз. Страдают чаще женщины репродуктивного возраста (5-10%).

Процесс доброкачественный. Разрастающаяся ткань по функциональным и морфологическим признакам подобна эндометриоидной. Она также чувствительная к гормональному воздействию и претерпевает те же изменения, как при менструации.

Течение эндометриоза преимущественно хроническое рецидивирующее. Поэтому требуется регулярное наблюдение и долговременное ведение пациентки для получения максимального терапевтического эффекта от лечения, предупреждения рецидивов и повторных операций.

Локализация наружного эндометриоза: половые губы, придатки (фаллопиевы трубы, яичники), влагалище, шейка, цервикальный канал, уретра, брюшина малого таза.

Классификация

Заболевание классифицируется в зависимости от площади и глубины поражения по степеням тяжести, всего их четыре:

Первая – очаги единичные.
Вторая – более глубокое проникновение.
Третья – много очагов, располагающихся на большой глубине, эндометриоидные кисты половых желез, брюшные спайки.
Четвертая – значительная глубокая зона поражения, кисты обоих яичников, плотные сращения соседних органов.

Классификация эндометриоза по ВОЗ (МКБ 10):

Диагноз

Номера (№)

Влагалища и ректовагинальной перегородки

Точная цифра болеющих женщин неизвестна, примерно – каждая десятая (176 млн в мире). Преобладает европеоидная расовая принадлежность. Средний возраст заболевших 20-30 лет. В постменопаузе редко болеют эндометриозом. Неточная статистика связана с продолжительным латентным течением, вариабельностью клинической картины, с поздним обращением женщины к врачу при появлении болей, которые она может воспринимать за менструальные.

Заболевание считается социально значимым, поскольку без лечения может привести к полной потери трудоспособности.

Причины

По патогенезу, этиологии, особенностям проявлений генитального эндометриоза, эффективности лечебно-реабилитационных методик до сих пор идут научные дискуссии и нет единого мнения по этому поводу.

Выдвигается ряд теорий, связанных с причинами возникновения патологии:

нарушение эмбрионального развития;
перенос рогового слоя матки из ее полости на брюшину через яйцеводы во время хирургического вмешательства или месячных;
распространение по кровяному или лимфатическому руслу;
расстройство гормональной регуляции между гипоталамо-гипофизарной системой, яичниками и органами-мишенями;
ослабление иммунной защиты;
наследственность (хотя ответственный ген до сих пор не найден);
влияние неблагоприятной окружающей среды.

Самая распространенная версия патогенеза эндометриоза – ретроградная менструация. Однако данный процесс встречается у 70-90% женщин, но из них заболевает только 10%.

Это может быть обусловлено наличием у этих 10% ключевых звеньев:

Симптомы

По опросу женщин с установленным эндометриозом выяснилось, что впервые симптомы появились:

у 50% — в 24 года;
21% — 15 лет;
17% — 15-19 лет.

Помимо тазовых болей циклического или постоянного характера может отмечаться:

нарушение цикла: месячные болезненные, обильные, идут дольше;
кровомазание между циклами;
диспареуния – дискомфорт при интимной близости;
болевые ощущения при дефекации или мочеиспускании;
бесплодие.

Попадая за пределы матки, прикрепляясь к другим органам эндометриоидные участки изменяется также, как при месячных благодаря наличию у эндометрия рецепторов к гормонам. Это обусловливает кровяные выделения и боль. Симптоматика вариативная в зависимости от локализации очагов.

Наружный эндометриоз, как и другие его формы опасен развитием хронической тазовой боли (особенно в подростковом возрасте), нарушением цикла, образованием яичниковых кист, невынашиванием, бесплодием.

Диагностика

Устанавливают диагноз с помощью гинекологического осмотра, при котором обнаруживается напряженность в области придатков. Это косвенный признак наружного эндометриоза. Ультрасонография в данном случае малоинформативная и не является диагностическим критерием, поскольку большинство эндометриоидных узлов на УЗИ не визуализируется.

Самая главная методика, позволяющая поставить точный диагноз – лапароскопия. Определение иммунологических показателей в крови и уровня онкомаркеров представляет диагностическую ценность для прогнозирования рецидивов. У больных эндометриозом повышена концентрация онкоантигенов. У 97% выявляют специфичный онкомаркер CA-125, характерный для аденокарциномы яичника, но чувствительность к нему только у 27%.

Для остановки прогрессирования, сохранения фертильности и качества жизни с помощью адекватной терапии важно раннее выявление генитального эндометриоза.

Лечение

Лечебная тактика зависит от возраста больной, стадии заболевания, протекания, симптомокомплекса, репродуктивных задач, рисков, связанных с побочными эффектами. Общего алгоритма лечения не разработано ввиду вариабельности клинических проявлений и тяжести течения наружного эндометриоза. Начинать рекомендуется с неинвазивных или малоинвазивных методов.

Медикаментозная терапия заключается в назначении:

обезболивающих средств, нестероидных противовоспалительных;
оральных контрацептивов, хотя их эффективность мало доказана;
ГнРГ.

Влияние препаратов или их комбинации на самочувствие пациенток, иммунный статус, психоэмоциональное состояние, соотношение гонадотропинов и гонадостероидов, уровень онкоантигенов изучено недостаточно. Также, как и терапевтическая эффективность этих средств при различных вариантах клинической картины и индивидуальных особенностях.

Большинство гинекологов считают, что с эндометриозом можно бороться только радикальными способами. Однако в основном все они назначают гормонотерапию после операции. Ни один из методов не доказал превосходство над другими. Поэтому врач выбирает методику по показаниям исходя из своей квалификации, опытности в применении того или иного хирургического пособия, оснащенности клиники.

Методы оперативного лечения наружного генитального эндометриоза:

Все малоинвазивные процедуры, к которым не относится только резекция, обладают низкими рисками осложнений, кратковременной реабилитацией, сохранением способности к воспроизведению потомства (при отсутствии бесплодия).

Планирование беременности

Генитальный эндометриоз при длительном течении негативно влияет на созревание яйцеклеток, нарушает овуляторную функцию, способствует образованию спаек. Все это существенно снижает шансы на естественное зачатие. Болезнь ухудшает процесс имплантации ооцита, так как эндометрий не может полноценно подготовиться к надежному прикреплению эмбриона.

Бесплодие часто возникает по причине наружного или внутреннего эндометриоза, но не в 100% случаях. У некоторых благополучно беременевших и рожавших женщин обнаруживали генитальный эндометриоз, а многие нормально вынашивали и рожали после хирургического лечения. Операция увеличивает частоту наступления беременности.

Диагностическая лапароскопия позволяет спрогнозировать шанс на гестацию. При хорошем прогнозе рекомендуется выжидательная тактика для планирования беременности после вмешательства. При плохих прогностических данных рекомендуется не тратить время, а приступать к подготовке к ВРТ. Прогрессирующий эндометриоз – показание к проведению ЭКО после удаления эндометриоидных очагов с целью освободить яйцеклетку и зародыш от отрицательного влияния провоспалительных агентов, содержащихся в перитонеальной жидкости.

Специфической профилактики эндометриоза нет. Рекомендуется своевременно реализовывать репродуктивную функцию, вести здоровый активный образ жизни. Если радикальное иссечение очага невозможно, то лучшим предупреждением рецидивов является противовоспалительная и гормональная терапия после щадящей операции.