Эндометриоз почек. Из органов мочевыделительной системы почки поражаются реже всего. В. П. Баскакову (1966) в доступной литературе удалось обнаружить публикации лишь 8 наблюдений эндометриоза почек. R. Scott и соавт. (1953) обнаружили эндометриоз почки у обезьяны.
Мы наблюдали 3 женщин, страдающих гематурией во время месячных. Неоплазма, туберкулез и мочекаменная болезнь, при которых может иметь место гематурия, после тщательного обследования были исключены. У 2 больных моча, интенсивно окрашенная кровью, выделялась из устья левого и у 1 — из правого мочеточника. Циклический характер гематурии и положительные результаты лечения андрогенами в сочетании с прогестероном позволили считать диагноз эндометриоза почки весьма вероятным.
Не исключена возможность более частой локализации эндометриоза в почках, чем это принято считать и отражено в литературе. Среди больных с необъяснимой, циклически повторяющейся гематурией могут быть и носительницы этой редкой локализации эндометриоза.
Основным симптомом эндометриоза почек является рецидивирующая во время месячных гематурия. Однако гематурия может носить и ациклический характер, как это имело место в наблюдении L. Maslow, A. Learner (1950). Гематурия — весьма характерный, но не обязательный симптом заболевания. В публикациях V. Marshall (1943), L. Fruhling, E. Blum (1951) указаний на гематурию не было.
Кроме того, при эндометриозе почек могут иметь место боли, чувство тяжести и распирания в соответствующей стороне живота и поясничной области. Боли могут сопровождаться повышением температуры, ухудшением общего состояния и также носят циклический характер. Интенсивность их весьма вариабельна — от слабых, тупых, ноющих до сильных, мучительных.
Одна из наших пациенток с предполагаемым эндометриозом почки, кроме гематурии и сильных болей в поясничной области слева во время месячных, испытывала сильную жажду, выпивала до 4—5 л воды в день, часто мочилась и вынуждена была лежать в постели из-за резкой слабости, обусловленной ухудшением общего состояния и потерей электролитов.
Данные объективного обследования зависят от характера поражения почек (формы эндометриоза). При кистозном эндометриозе почки увеличение ее может определяться пальпаторно и рентгенологически. Специальное урологическое обследование (выделительная и ретроградная урография, радиоизотопная диагностика, хромоцистоскопия, цистоскопия, УЗИ) позволяет получить представление о степени анатомических и функциональных нарушений пораженной почки.
Эндометриоз почек необходимо дифференцировать с туберкулезом, неоплазмой и мочекаменной болезнью. Лечение осуществляется по общим принципам.
Патологический процесс, при котором слизистая, покрывающая полость матки изнутри, растет в других органах, носит название экстрагенитального эндометриоза. Клетки эндометрия, где бы они ни располагались, подвержены таким же циклическим изменениям, как и нормальный эндометрий. Степень проявления этой патологии различна и зависит от того, какой орган поражен и насколько, а также от наличия сопутствующей патологии.
Причины возникновения
Истинной причины нетипичного расположения эндометрия в настоящее время не установлено, однако самыми частыми среди них являются:
- гормональный дисбаланс;
- наследственная предрасположенность;
- снижение иммунитета;
- аномалии развития органов половой системы;
- механическое занесение клеток эндометрия.
Изменения эндометрия, при любой локализации этой патологии, представляют собой небольшие разрастания железистой ткани, которые могут располагаться отдельно или сливаться друг с другом. Содержимое этих очагов жидкостное, что нередко заводит диагностический процесс по ложному следу, когда врач предполагает кистозное происхождение патологии.
При этом эти очаги продолжают функционировать вне зависимости от места расположения, что обуславливает симптоматику заболевания.
Чаще всего экстрагенитальный эндометриоз встречается в соседних с маткой структурах и органах, то есть в кишечнике, мочевом пузыре, малом тазу, почках и мочеточнике, а также в легких.
Основные виды
Чаще всего экстрагенитальный эндометриоз классифицируется в зависимости от места расположения патологических очагов. Перечислим его виды, которые встречаются наиболее часто.
Этот вид расценивается как вторичный, поскольку он является одной из стадий развития брюшного эндометриоза. Проявления процесса напрямую зависят от локализации поражения кишки и от глубины поражения ее стенки. Наиболее частыми жалобами бывают:
- боли в животе;
- рвота и тошнота, усиливающиеся при наступлении менструации;
- кровь в стуле, возникающая в том случае, если поражены все слои кишечной стенки.
При отсутствии лечения на уровне пораженного участка кишки образуется стеноз, причиной которого является разрастание соединительной ткани. Это может стать предпосылкой к возникновению кишечной непроходимости, что требует оперативного лечения в экстренном порядке. Кроме того, существует возможность появления перфорации кишки, осложнением которой является перитонит.
При поражении почек и мочевого пузыря появляется боль в поясничной области, которая может сопровождаться повышением температуры тела. Но основным симптомом наличия патологии является появление крови в моче, причем это совпадает с менструальным циклом. Для уточнения диагноза целесообразно проведение цистоскопии, выполненной во время менструаций. Получить больше информации о распространении процесса выше мочеточников поможет экскреторная урография. Она позволяет выявить дефекты наполнения в чашечно-лоханочной системе, похожие на опухоли эпителиальной природы.
Причиной попадания клеток эндометрия в мочеточники может быть их рефлюкс из маточной трубы в крестцово-маточные связки. Чаще всего страдают дистальные отделы. Больного начинает беспокоить боль в поясничной области, что объясняется расширением ЧЛС и самих мочеточников выше места стеноза. Кроме того, возможно появление крови в моче и дизурии.
При распространении в легкие отмечается наличие патологических разрастаний эндометрия в виде очагов уплотнения. Морфологически это выглядит как отек или кровоизлияние в ткани, с последующей заменой легочной ткани на соединительную. Проявляется этот процесс кровохарканьем, причину которого выявить не удается. Причем и в этом случае отмечается связь клинической картины заболевания и месячными.
Поражение плевры проявляется в виде возникновения спонтанного пневмоторакса или, если рядом проходит крупный сосуд, гемоторакса. Как правило, врачи справляются с плевральными осложнениями, так и не выявив причины их возникновения. А зная о цикличности функционирования эндометрия, можно предположить дальнейшее развитие событий, а именно рецидивирующий характер течения плевральной патологии. Опасностью данной ситуации является сам пневмоторакс, так как появление его с двух сторон приводит к летальному исходу.
Диагностика и лечение экстрагенитального эндометриоза
Клиническая картина экстрагенитального эндометриоза полностью зависит от характера и степени пораженного органа. Диагностические мероприятия, позволяющие поставить диагноз, следующие:
- лапароскопия позволяет выявить поражение органов и тканей брюшной полости;
- с помощью бронхоскопии осуществляется визуализация бронхиального дерева;
- ректороманоскопия применяется для осмотра прямой кишки до 40 см от ануса;
- цистоскопия может исключить патологию мочевого пузыря;
- компьютерная томография легких и брюшной полости, а также ренгенологическое исследование кишечника позволяют установить локализацию патологического процесса и определиться с местом забора материала для биопсии.
Все диагностические процедуры проводятся за 3−4 дня до предполагаемой менструации.
Цель диагностики при экстрагенитальном эндометриозе – не только подтверждение диагноза, но и установление истинной причины заболевания, причем последняя подтверждается лишь при гистологическом или иммуногистохимическом анализе, что подразумевает забор материала для исследования посредством биопсии.
Лечение данной формы эндометриоза, как и генитальной, может иметь консервативный или оперативный характер. Консервативное лечение в первую очередь предполагает нивелирование причин заболевания, а также применение гормональных препаратов и иммуномодуляторов. Однако в большинстве случаев требуется оперативное вмешательство, выполняемое лапароскопически или открытым способом.
Операция при эндометриозе
Эндометриоз – заболевание, которое характеризуется циклическим течением. Его рецидивы в первые 5 лет встречаются в 40% случаев, а в десятилетний срок до 75%. Поэтому пациенткам с выявленным эндометриозом и находящимся в зоне риска необходимо динамическое наблюдение и регулярное обследование.
Источники:
- Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. Москва, 1998.
- Ищенко А.И., Кудрина Е.П. Эндометриоз: диагностика и лечение. Москва, 2002.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Журило И.П., Гунькин А.Ю., Лепихов П.А., Стариченко И.А.
В статье рассмотрена проблема экстрагенитального эндометриоза . Приведено описание редкого случая эндометриоза почки у ребенка 13 лет. Обсуждены вопросы диагностики и лечебной тактики при данной патологии.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Журило И.П., Гунькин А.Ю., Лепихов П.А., Стариченко И.А.
Renal Endometriosis in a Child
The problem of extragenital endometriosis was discussed in this article. We describe a rare case of renal endometriosis in 13-year-old child. Questions of diagnosis and therapeutic approach in this pathology were discussed.
Питания дитячоТ х1рурги, ¡нтенсивноТ терапм I реашмаци у практищ педштра
ЖУРИЛО И.П., ГУНЬКИН А.Ю., ЛЕПИХОВ П.А., СТАРИЧЕНКО И.А.
Клиника детской хирургии им. проф. Н.Л. Куща Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
Областная детская клиническая больница г. Донецка
ЭНДОМЕТРИОЗ ПОЧКИ У РЕБЕНКА
Резюме. В статье рассмотрена проблема экстрагенитального эндометриоза. Приведено описание редкого случая эндометриоза почки у ребенка 13 лет. Обсуждены вопросы диагностики и лечебной тактики при данной патологии. Ключевые слова: эндометриоз, почка, дети.
Эндометриоз — заболевание, характеризующееся опухолевидным разрастанием в различных органах эндометриоидной ткани, которая по структуре и функции сходна со слизистой оболочкой матки — эндометрием [1]. Основным проявлением заболевания является циклическое, в соответствии с временными промежутками менструального цикла, выделение крови из аномально расположенных участков эндометрия. Соответственно, клинические проявления заболевания обусловлены локализацией и объемом эндометри-альных очагов [3].
Существует три этиологических механизма возникновения данной патологии: а) эмбриональный, или дизонтогенетический; б) контактно-имплантацион-ное или сосудистое распространение; в) метапласти-ческое перерождение [7]. Описаны различные локализации эндометриоза. В большинстве случаев процесс локализуется в передней брюшной стенке в местах контактной имплантации после оперативных вмешательств (мягкие такни, послеоперационные рубцы, область пупочного кольца), а также в яичниках и стенке прямой и сигмовидной кишок [5]. К более редким вариантам относятся наблюдения эндометриоза легких [7] и мочевого тракта [2].
Если поражение уретры и мочевого пузыря может объясняться возможностью заброса менструальной крови и неоимплантацией эндометрия [6], то эндоме-триоз мочеточников, а тем более почек, скорее всего, дизонтогенетического происхождения. Возникновение эндометриоза почки можно объяснить порочной дифференцировкой клеток метанефрогенной бластемы или эмбриофетальной эктопией в нее клеток мюл-лерова протока. Диагностика эндометриоза почки во всех описанных наблюдениях была случайной — при гистологическом исследовании удаленной почки или на секции [4].
В доступной медицинской литературе встречаются единичные публикации о случаях эндометриоза почек [8]. Поэтому мы решили обсудить собственное клиническое наблюдение.
Материалы и методы исследования
Клиническим материалом явилось единственное за всю историю клиники детской хирургии им. Н.Л. Куща наблюдение эндометриоза почки у ребенка. Приводим его описание.
Ребенок Инна С., 13 лет (история болезни № 2162), госпитализирована в ОДКБ г. Донецка 28.02.2011 г. с жалобами на примесь крови в моче, рези при мочеиспускании, рвоту и боли в поясничной области, больше справа. Из анамнеза известно, что девочка болеет с сентября 2010 г., когда впервые был отмечен эпизод гематурии. Последний повторился в январе 2011 г. Тогда же ребенок консультирован урологом, направлен к гинекологу. Настоящее ухудшение наблюдается с 27.02.2011 г., когда появились вышеописанные жалобы. Была госпитализирована в местный стационар, где получала гемостатическую терапию и обследована сонографически — заподозрена мочекаменная болезнь. Девочка направлена в ОДКБ. Анамнез жизни не отягощен. Объективно при поступлении состояние ребенка тяжелое, больная в сознании, на осмотр реагирует адекватно. В санпропускнике повторилась рвота. Кожные покровы умеренно бледные, чистые. Видимые слизистые обычной окраски. Со стороны костно-мышечной системы — без видимой патологии. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Периферические лимфоузлы по типу микрополиадении. Перкуторно над легкими — ясный легочный звук, аускультативно — на всем протяжении везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны ясные, ритмичные.
Питания дитячо1 х’рургИ, 1’нтенсивно1 терапП i реам’мацНу практиц пед!’атра
Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот симметричный, несколько вздут, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и контурации петель кишечника на передней брюшной стенке нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается болезненность в околопупочной области. Печень + 1,0 см, селезенка и почки не пальпируются. Пальпа-торно отрезки толстой кишки обычных свойств. Симптом Пастернацкого положительный справа. Стул не нарушен. Мочеиспускание несколько учащено, моча с примесью крови.
При госпитализации в клинику произведено ультразвуковое исследование (УЗИ): правая почка размерами 108 х 59 х 49 мм, отмечается незначительное увеличение ее в размере. Интраренальные структуры дифференцированы, рисунок нечеткий. Толщина паренхимы не изменена, структуры ее вуалированы. Рисунок пирамид сглажен, с невыраженным повышением эхоген-ности и деформацией отдельных пирамид. По передней поверхности в области верхнего сегмента визуализируется участок неправильной формы размерами 20 х 10 х 16 мм, преимущественно повышенной эхогенности, без четких контуров (рис. 1). Физиологическая подвижность почки не ограничена. Контуры ее ровные, нечеткие. Конкременты не определяются. Лоханка переполнена эхогенной взвесью, пиелокаликоэктазия. Левая почка — 100 х 38 х 40 мм, без патологических изменений. Сгусток крови в мочевом пузыре (рис. 2).
Диагноз при поступлении в клинику: опухоль правой почки? Туберкулез? Мочекаменная болезнь, конкремент правого мочеточника, почечная колика?
Девочка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии, где получала этамзилат, медаксон, хлористый кальций, аспаркам, инфузионную терапию и эубиотики. Однократно проведена трансфузия свежезамороженной плазмы. После остановки кровотечения больная переведена в 1-е хирургическое отделение для дальнейшего обследования.
При лабораторном обследовании в общем анализе крови (04.03.11): НЬ — 115 г/л; эр. — 3,6 Т/л; ЦП — 0,9; L — 4,2 г/л; СОЭ — 18 мм/ч; эоз. — 7; п. — 1; сегм. — 59;
лимф. — 23; мон. — 10; тромбоциты — 234 Г/л. Свертываемость по Сухареву 3,5—4 мин. Длительность кровотечения по Дюке 2 мин.
Биохимические исследования крови (12.03.11): общий белок — 75,6 г/л; билирубин: общий — 10,4 мкм/л, прямой — 0 мкм/л, непрямой — 10,4 мкм/л; АСТ — 0,086; АЛТ — 0,081мкат/л; мочевина — 3,8; креа-тинин — 0,078 мкм/л; К+ — 4,39 ммоль/л; №+ — 145,9 ммоль/л; тимоловая проба — 2,5 Ед 8Н; сиало-вые кислоты — 190 Ед; ДФА — 0,22; серомукоид — 3,2 (до 5); СРБ — 0 ммоль/л. Протромбиновое время — 21,7 секунды; фибрин плазмы — 4,6 г/л.
Общие анализы мочи
28.02.11: количество — 100,0 мл; цвет — красный со сгустками; прозрачность — мутная, рН — 6,0; уд. вес — 1012; белок — 6,3 г/л; сахар — нет; лейк. — 4—8 в п/зр.; эритр. — густо, все п/зр. (неизмененные).
02.03.11: количество — 40,0 мл; цвет — светло-желтый; прозрачность — слегка мутная; рН — 6,0; уд. вес — 1010; белок — 0,02 г/л; сахар — нет; лейк. — 2—3 в п/зр.; эритр. — 6—10 в п/зр. (неизмененные); эпит. — изредка плоский; соли — оксалаты, умеренное кол-во.
11.03.11: количество — 100,0; цвет — светло-желтый; прозрачность — слегка мутная, рН — 6,0; уд. вес — 1014; белок — следы; сахар — не обнаружен; лейк. — 15—20 в п/зр.; эритр. — 3—4 в п/зр. (неизмененные); эпит. — плоский, неб. к-во; соли — ураты, умеренное кол-во.
ПЦР-анализ на микобактерии туберкулеза в суточной моче (17.03.11) — отрицательный.
Цистоскопия (02.03.11): слизистая умеренно гипе-ремирована, в просвете взвесь. На нижней стенке ямки кристаллы солей неправильной формы до 0,2—0,3 мм. Устья мочеточников на обычных местах, одинаковые, до 3 мм, щелевидные, перистальтируют. Новообразований не выявлено.
УЗИ почек в динамике
10.03.11: правая почка не увеличена, контур ее четкий, ровный, структура паренхимы диффузно-не-однородная, незначительно повышена эхогенность, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена,
Рисунок 1. Патологический очаг в области верхнего полюса правой почки (данные УЗИ больной С., 13лет, при госпитализации)
[20] Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
По нашему мнению, использование инвазивных методов (пункционная или открытая биопсия) в диагностике экстрагенитального эндоментриоза у подростков является неоправданным. Лечебная тактика должна быть максимально консервативной, а качественный состав и дозировки гормональных препаратов (в случае их назначения) — определяться результатами обследования уровней гормонов в динамике.
1. Эндометриоз почек — весьма редкий вариант данной патологии, так как его возникновение возможно лишь в результате дизонтогенетических нарушений.
2. Диагностика эндометриоза почек основывается на данных об эпизодах макрогематурии и болевых приступах во время менструаций, а также появлении в этот период очаговых изменений в почке, выявляемых при УЗИ.
3. Комплекс лечебных мероприятий при экстраге-нитальном эндометриозе у подростков должен формироваться индивидуально в каждом конкретном случае, а главными принципами являются приверженность к консервативной тактике и минимальная инвазивность.
Журило 1.П., Гунькн А.Ю., Лепхов П.О., Старченко 1.О. Кл1н1ка дитячо!х!рурп1¡м. проф. Н.Л. Куща Донецького национального медичного унверситету ¡м. М. Горького Обласна дитяча ЫнЧна лкарня м. Донецька
ЕНДОМЕТРЮЗ НИРКИ В ДИТИНИ
Резюме. У статп розглянуто проблему екстрагешталь-ного ендометрюзу. Наведено опис рщшсного випадку ен-дометрюзу нирки в дитини 13 ротв. Обговорен питання дiагностики та лжувально! тактики при данш патологи.
Ключовi слова: ендометрюз, нирка, дни.
4. Антиэстрогенная гормональная терапия, направленная на подавление факторов роста и развития эндометриоидных очагов, у подростков должна использоваться с осторожностью, под контролем уровня эстрогенов и других гормонов.
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: руководство для врачей. — 2-е изд. — М.: Медицина, 2006. — 416с.
2. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. — СПб. : Медицина, 1990. — 240 с.
3. Баскаков В.П, Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. — СПб, 2002. — 452 с.
4. Ищенко А.И. Патогенез, клиника и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза: Автореф. дисс. д.м.н. — М, 1993. — 44с.
5. Краснопольский В.И., Ищенко А.И., Кудрина Е.А. и др. Принципы хирургического лечения распространенных форм генитального эндометриоза с поражением соседних органов // Акушерство и гинекология. — 2000. — № 3. — С. 31-35.
6. Краснопольский В.И., Ищенко А.И., Попандопуло С.И. и др. Диагностические возможности компьютерной томографии при распространенных формах генитального эндометриоза с поражением смежных органов//Акушерство и гинекология. — 1992. — № 3. — С. 44-47.
7. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: Клинические и теоретические аспекты. — М.: Медицина, 1995. — 330с.
8. Tore Gauperaa, Helge Stalsberg. Renal Endometriosis // Journal of Urology and Nephrology. — 1977. — Vol. 11, № 2. — P. 189-191.
Zhurilo I.P., Gunkin A.Yu., LepikhovP.A., Starichenko I.A. Clinic of Pediatric Surgery named after prof. N.L. Kusch of Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Regional Children’s Clinical Hospital, Donetsk, Ukraine
RENAL ENDOMETRIOSIS IN A CHILD
Summary. The problem of extragenital endometriosis was discussed in this article. We describe a rare case of renal endometriosis in 13-year-old child. Questions of diagnosis and therapeutic approach in this pathology were discussed.
Key words: endometriosis, kidney, children.