а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Паховая грыжа (ПГ)
2. Синонимы:
• Бубоноцеле, мошоночная грыжа
3. Определения:
• Паховая грыжа: наружная грыжа, выбухающая в паховый канал
• Наружная грыжа: патологическое выбухание внутрибрюшных тканей в дефект стенки живота/таза с распространением за пределы брюшной полости
1. Общая характеристика паховой грыжи:
• Локализация:
о Непрямая паховая грыжа: проходит через внутреннее паховое кольцо, паховый канал, выходит через наружное паховое кольцо:
— Латеральная паховая грыжа: сверху и снаружи от эпигастральных сосудов (латеральной пупочной складки)
— Может распространяться вдоль семенного канатика в мошонку (полная грыжа) у мужчин
— При распространении вдоль круглой связки матки грыжа выпадает в большую половую губу у женщин
— Юкстафуникулярная (канатиковая) грыжа: непрямая грыжа, распространяющаяся за пределы семенного канатика в окружающие мягкие ткани
— Возникает одинаково часто с правой стороны и у мужчин, и у женщин
о Прямая паховая грыжа: выбухает в треугольник Гессельбаха (на дне пахового канала, границы которого образованы паховой связкой, латеральным краем прямой мышцы живота, нижней эпигастральной артерией):
— Возникает с внутренней стороны от нижних эпигастральных сосудов
— Лежит вне семенного канатика и в целом не распространяется в мошонку
— Медиальная пупочная складка делит треугольник Гессельбаха на внутреннюю и наружную части, соответственно, прямая паховая грыжа также может быть внутренней и наружной
• Морфология:
о Непрямая паховая грыжа в семенном канатике имеет ровные контуры, вытянутую форму, косой ход:
— Контуры юкстафуникулярной грыжи более неровные, без протрузии в генетически детерминированный дефект
о Прямая паховая грыжа выглядит обширной, куполообразной
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением определяются множественные растянутые петли тонкой кишки в полости таза-признаки тонкокишечной обструкции.
(Справа) На корональной КТ с контрастом у этого же пациента визуализируется правосторонняя паховая грыжа, в которую выпала тонкая кишка, ущемленная в грыжевом мешке. Эта ущемленная грыжа не поддавалась ручному вправлению, с целью ее устранения было произведено экстренное хирургическое вмешательство.
3. УЗИ паховой грыжи:
• В литературе существуют различные сообщения об эффективности УЗИ в диагностике грыж: при разных исследованиях показатель эффективности варьирует от 29 до 100%:
о Больше подходит пациентам, которые не нуждаются в экстренной помощи, с вправимой паховой грыжей в анамнезе
• Лучше всего использовать высокочастотный датчик (более 10 МГц), если грыжа расположена близко к поверхности, и более низкочастотный датчик у полных пациентов:
о Датчик располагается вдоль пахового канала спереди от нижней эпигастральной артерии (в месте отхождения от наружной подвздошной артерии)
• УЗ исследование изначально производится в положении пациента лежа на спине, однако преимуществом УЗИ является использование маневра Вальсальвы, а также возможность проводить сканирование в вертикальном положении пациента (если лежа на спине грыжа не визуализируется), когда грыжевой мешок выходит в паховый канал и становится хорошо различимым:
о Перистальтика петель кишечника в грыжевом мешке помогает распознать грыжу
о При УЗИ возможно оценить возможность вправления грыжи (в отличие от КТ) и выявить вправимые грыжи, не визуализирующиеся при КТ в положении пациента лежа на спине
• Основные эхографические ориентиры: лобковый бугорок и нижняя эпигастральная артерия (визуализируется вдоль латерального края прямой мышцы живота, может быть прослежена вплоть до наружной подвздошной артерии)
• Непрямая паховая грыжа: начальные отделы визуализируются снаружи от нижней эпигастральной артерии, грыжа проходит кнутри по направлению к лобковому бугорку:
о Маневр Вальсальвы: уменьшение выраженности набухания лозовидного венозного сплетения
• Прямая паховая грыжа: начинается кнутри от нижней эпигастральной артерии и проходит кпереди в направлении датчика:
о Маневр Вальсальвы: расширенное лозовидное сплетение смещается в грыжевой мешок
4. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Объемное образование (тень, по интенсивности аналогичная мягким тканям, либо просветление, обусловленное наличием газа), расположенное в проекции над запирательным отверстием на стороне поражения, является признаком грыжи
о Наличие растянутых петель кишечника, сходящихся в паховой области, означает обструкцию кишечника вследствие паховой грыжи
о Исследование тонкой и толстой кишки с барием: коническое сужение или обструкция кишки в воротах грыжевого мешка
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением у пациентов с неотложными состояниями, или при подозрении на осложненную грыжу
о УЗИ — метод выбора для исследования пациентов без клинических проявлений, требующих неотложного вмешательства
в) Дифференциальная диагностика паховой грыжи:
1. Бедренная грыжа:
• Выпячивание содержимого брюшной полости через бедренное кольцо в бедренный канал
• Жировая клетчатка сальника и кишечник в бедренном канале находятся кнутри от бедренной вены и снизу от нижних эпигастральных сосудов
• Бедренная вена может иметь вдавление/быть сдавленной грыжевым мешком
• Бедренная грыжа располагается сзади от условной линии, соединяющей правый и левый лобковый бугорок, в то время как паховая грыжа располагается спереди
• Чаще наблюдается у женщин
2. Лимфаденопатия:
• Мягкотканный узел возле паховой связки может клинически проявляться так же, как и паховая грыжа, но легко дифференцируется на диагностических изображениях
3. Липома или липосаркома семенного канатика:
• Редко встречающиеся объемные образования из жировой ткани, которые обычно прорастают в мошонку, могут поражать семенной канатик и симулировать паховую грыжу, в мешке которой содержится жир
• Легко дифференцируемые липосаркомы или липомы бывает сложно отличить от сальниковой жировой клетчатки в грыжевом мешке, но при липоме (липосаркоме) имеются более выраженные признаки наличия объемного образования: при липосаркоме также может наблюдаться некоторое усложнение внутренней структуры опухоли
(Слева) На рентгенограмме тонкой кишки с барием у пациента с правосторонней паховой грыжей определяется тонкая кишка в грыжевом мешке в проекции головки правой бедренной кости. Обратите внимание на сужение кишки в месте прохождения через паховое кольцо.
(Справа) При полутоновом УЗИ определяется эхогенный сальник, выпавший в паховый канал. Обратите внимание на жидкость в грыжевом мешке и смещенное книзу яичко. Жировая клетчатка сальника на УЗИ выглядит эхогенной или слегка гиперэхогенной тканью без наличия перистальтики.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о 75-80% всех грыж являются паховыми, причем непрямые грыжи возникают в пять раз чаще
о Непрямые грыжи рассматриваются чаще всего в связи с генетически детерминированным дефектом-незаращением влагалищного отростка и ослаблением латеральной ножки с наружной стороны пахового канала:
— Даже при наличии генетически детерминированного дефекта клинические проявления грыжи могут и не появиться в течение жизни
о Прямая паховая грыжа является приобретенной и возникает в результате локального ослабления поперечной фасции в области задней стенки пахового канала в треугольнике Гессельбаха
д) Клинические особенности:
1. Проявления паховой грыжи:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Проявления разнообразны и зависят от размера грыжи:
— Во многих случаях паховые грыжи (особенно малого размера) могут быть бессимптомными; в других случаях могут проявляться наличием пальпируемого образования в паховой области, ощущением тяжести или острой болью в паху:
Симптомы становятся более выраженными в положении стоя, при поднятии тяжестей или при натуживании
— Ущемленные или странгуляционные грыжи могут иметь тяжелое и молниеносное течение
о Большая часть грыж определяется при клиническом исследовании (нет необходимости в дополнительных методах диагностики); грыжи пальпируются лучше в положении пациента стоя, при кашле или при маневре Вальсальвы
2. Демография:
• Возраст:
о Непрямая паховая грыжа может возникать в возрасте от младенческого до пожилого, но чаще всего появляется к 50 годам:
— Встречается у 1-3% детей, у недоношенных — в 1,5—2 раза чаще
— Паховые грыжи у детей практически всегда непрямые, ассоциированы с высоким риском ущемления:
Обычно возникают с правой стороны (60-75%), но встречаются также двухсторонние (10-15%)
о Частота возникновения прямых паховых грыж увеличивается с возрастом
• Пол:
о Непрямые грыжи в 5-10 раз чаще встречаются у мужчин
о Прямые грыжи встречаются в основном у мужчин
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: ущемление, странгуляция, обструкция кишечника:
о Прямые грыжи редко ущемляются и нечасто сопровождаются странгуляцией
о Непрямые паховые грыжи обусловливают до 15% всех случаев кишечной обструкции
о Дивертикулит, аппендицит, первичная/метастатическая опухоль могут возникнуть/развиваться внутри грыжевого мешка
о Паховая грыжа может рецидивировать после герниорафии (грыжесечения) приблизительно в 20% случаев:
— Прямая паховая грыжа может развиваться после устранения непрямой грыжи
4. Лечение:
• Экстренное хирургическое вмешательство (лапароскопическое или открытым способом) у пациентов со странгуляционной паховой грыжей
• Симптоматические грыжи лечатся хирургическим путем на выборочной основе
• Возможно консервативное лечение пациентов, не имеющих симптоматики, или имеющих минимальную симптоматику
е) Список использованной литературы:
1. Burkhardt JH et al: Diagnosis of inguinal region hernias with axial CT: the lateral crescent sign and other key findings. Radiographics. 31 (2):E1-12, 2011
2. Lassandro F et al: Abdominal hernias: Radiological features. World J Gastrointest Endosc. 3(6):110-7, 2011
3. Light D et al: The role of ultrasound scan in the diagnosis of occult inguinal hernias. IntJ Surg. 9(2):169-72, 2011
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.1.2020