Мы продолжаем серию интервью с известными израильскими врачами и сегодня мы поговорим о такой важной проблеме как СПИД. Свои вопросы мы зададим доктору Владиславу Литачевскому, специалисту по внутренним и инфекционным болезням.
Расскажите, пожалуйста, о состоянии заболеваемости СПИДом на сегодняшний день.
Здравствуйте! Начнем со статистики. Ее мы возьмем из двух основных источников:
- CDC – Американского центра по контролю заболеваемости;
- ВОЗ – Всемирной организации здравоохранения.
По категориям и причинам заболеваемости эти 2 источника дают примерно одинаковое процентное соотношение.
Как и несколько лет назад, инфекционные заболевания не являются основной причиной смертности. Наиболее высокий процент летальности вызывают сердечно-сосудистые заболевания, онкологические патологии, болезни легких.
Проценты заболеваемости инфекционной патологией несколько отличаются в зависимости от того, какой регион мира мы берем: Центральную или Западную Европу, Азию, Африку или Америку. В странах с низким экономическим уровнем и низким уровнем медицины, например, в африканских странах инфекционная заболеваемость намного выше, чем в Европе и Америке. Это колебания, которые обусловлены, в основном, только местными факторами.
Если посмотреть эпидемиологическую карту смертности и заболеваемости в контексте ВИЧ-инфекции, то с начала 80-х годов, когда заболевание начали диагностировать, крайнее проявление этой болезни, СПИД (AIDS), значительно изменил картину инфекционной заболеваемости. Одно из заболеваний, которое показывает динамику распространения СПИДа и очень коррелирует с диагностикой ВИЧ-инфекции – туберкулез. Если вы посмотрите на эпидемиологическую кривую туберкулеза, то вы увидите, что с начала 50-х годов до конца 70-х линия идет по нисходящей, то есть заболеваемость снижается во всем мире, и вдруг, с 1983 года наблюдается резкий ее подъем. Другой пример – PCP (пневмоцистная пневмония). Отмечался резкий подъем заболеваниемости на фоне СПИДа.
Чем это обусловлено? Заболеваемостью СПИДом.
Весь период от начала диагностики болезни можно разделить на 2 больших периода:
А что произошло в 1996 году?
С этого момента – с 1996 года – и по сегодняшний день ВИЧ-инфекция из ультимативно-фатального заболевания стала считаться заболеванием хроническим. Оно, хоть и требует постоянного лечения, но в результате терапии можно достичь функционального выздоровления и поддержанию нормального уровня жизни.
В последние десятилетия изменилась и комбинация применяемых препаратов. Ведущая группа препаратов, на которых базируется антиретровирусная терапия – это ингибиторы интеграз. К ней присоединяется комбинация двух препаратов из двух основных, достаточно не новых препаратов – Кивекса и Трувада.
Трувада в последние годы претерпела изменения. Сейчас ведущая молекула тенофовира, которая называлась TDF, носит название TAF. Она исключает все те потенциальные побочные эффекты, которые принадлежали тенофовиру старому. Теперь риск раннего развития остеопороза и потенциальное влияние на почечную функцию значительно ниже. Могу сказать по опыту, что в сегодняшних протоколах этот побочный эффект не проявляется.
Что такое неопределяемый уровень вирусной нагрузки?
Это абсолютная цифра, уровень, которым в лабораторном заключении указывается количество копий вируса в 1 мл крови.
К слову, этот параметр тоже претерпевал эволюцию в течение десятилетий. Мы начинали с того, что уровень определяемости был 500 копий в 1 мл, дальше это снизилось до 400 копий/мл, потом – 200 копий, 50, 40 копий в мл. В последние годы уровень чувствительности лабораторной техники к определению вируса в крови составил 10 копий вируса в 1 мл. Все то, что менее 10 копий/мл, называется неопределяемым уровнем.
Достичь неопределяемого уровня вируса в крови – основная цель противовирусной терапии.
Какой мировой концепт всего этого? Где находится Израиль?
Израиль находится на очень высоком месте. Мировой концепт, который установлен основными организациями, следящими за эпидемиологией, диагностикой и лечением ВИЧ-инфекции, поставил такую цель: прийти к состоянию, которое определяется тремя цифрами: 90, 90 и 90:
- 90% диагностированных носителей,
- 90% из них получают антиретровирусную терапию,
- 90% из них – супрессированы, то есть вирус в их крови не определяется.
Если мы придем к таким параметрам, то мы остановим эпидемию. Замалчивание проблемы СПИДа, как в некоторых странах, ведет к печальным последствиями. А открытость информации и решение проблемы, как это происходит, например, в странах Западной Европы и в том же Израиле, приводит к эффективному лечению заболевания. Можно сказать, что в Израиле эпидемия если не остановлена, но приостановлена в значительной степени.
Почему мы сейчас не видим снижения количественного уровня носителей ВИЧ-инфекции?
В мире около 35 миллионов ВИЧ-инфицированных. Вы можете спросить, почему, если все так прекрасно и так лечится все, и вирус не определяется, мы не предполагаем, что есть новое заражение? Почему уровень заболеваемости и носительства не падает?
По одной простой причине: люди живут дольше. Сейчас от ВИЧ-инфекции не умирают.
В то время мы приходим к функциональным выздоровлениям. Вирус супрессирован, иммунная система восстанавливается – человек возвращается к нормальной жизни. Наши пациенты сейчас создают семьи, рожают здоровых детей. Согласно данным исследований, продолжительность жизни пациентов, принимающих антиретровирусную терапию и приходящих к тому состоянию, что вирус в крови не определяется, не отличается от таковой у людей неинфицированных.
Если посмотреть на кривую заболеваемости и причин смерти у ВИЧ-инфицированных, можно увидеть однозначную тенденцию с 1983-го года. Тогда уровень смертности был напрямую связан с осложнениями ВИЧ-инфекции, СПИДа, при котором более 80% смертности происходило от инфекционных оппортунистических заболеваний.
Сейчас от ВИЧ-инфекции и прямых осложнений, оппортунистических инфекций, практически не умирают. Основная смертность связана с не-ВИЧ-ассоциированными смертностью и заболеваемостью, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Почему? Потому что это заболевание стало хроническим воспалительным процессом. А в организме носителя тем временем возникают те же факторы заболеваемости и смертности, как и у обычных людей: атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, болезни почек, легких, диабет.
Конечно, нужно сказать, что изначально у носителей ВИЧ-инфекции выше риск заболеть онкологическими заболеваниями. У пациентов, которые получают антиретровирусную терапию и вирус у них супрессирован, иммунная система восстановлена – этот риск ниже.
Очень большой эффект оказывает так называемая стигма: не только за рубежом, но и в Израиле люди стесняются этого заболевания, думая, что они ограничены из-за этого. Я наблюдаю, как люди приходят с мыслями о том, что это заболевание со стигмой, что его нужно стесняться и скрывать от окружающих, а потом постепенно они освобождаются от всего этого. Нет, они не ходят и не афишируют, что они – носители. Но все те страхи, которые у них были – по поводу будущего, по поводу того, как у них будет на работе, будет ли заболевание ограничивать их в отношениях с другими людьми – уходят.
В принципе, со временем люди избавляются постепенно от этой тяжести, от этого груза стигмы, от груза того, что нет будущего. И мы в подавляющем большинстве случаев видим, как люди выходят из депрессии и начинают жить.
Какие сейчас основные пути передачи заболевания и источники заражения?
В этом плане эпидемиология тоже изменилась. Основных групп риска – две:
- мужчины, имеющие сексуальные отношения с мужчинами (MSM/SW);
- люди, употребляющие внутривенные наркотики (IVDU).
В последние годы мы все больше видим увеличение заболеваемости у гетеросексуальных людей – то есть у той категории, которая по старым данным не являлась группой риска.
В чем причина такого изменения групп риска?
Раньше заболевание диагностировалось на поздних стадиях. Я думаю, что сейчас о нем, больше информации. Люди чаще сдают анализы, быстрее обращаются. К тому же, шагнула вперед и лабораторная диагностика. Я думаю, основная причина – в этом.
Скорее всего, процентное соотношение в других группах риска относительно ниже. Поэтому кажется, что относительно выше стала заболеваемость у тех людей, которые раньше не находились в группе риска.
Кроме того, в основных группах риска проводится профилактическая работа – например, относительно безопасного секса. Но по основным наблюдениям, профилактика, основанная на санитарно-просветительной работе, дает не очень большой эффект. Ученые пришли к выводу, что самая эффективная профилактика – это:
- раннее начало лечения,
- достижение того уровня, что вирус не определяется в крови,
- снижение количества вируса в общей популяции.
Можете прокомментировать, пожалуйста, распространенную точку зрения. Люди считают, что если коллега заболевает СПИДом, или в компании, в семье есть носитель ВИЧ, то все рискуют заразиться? Какие можно меры предосторожности принимать – в обычных ситуациях или, например, если кровь у такого человека пошла?
В обычных бытовых условиях риска заражения нет. Обнять, поцеловать близкого человека, пользоваться одной посудой – абсолютно безопасно. Более того, если один из супругов носитель, и он получает антиретровирусную терапию, которая эффективна (в течение минимум полугода наблюдается неопределяемый уровень вируса в крови) – он не является опасным в интимном отношении. В некоторых странах Северной Европы, Скандинавских странах в таких парах (дискордантных) уже несколько лет людям не рекомендуют использовать презерватив. По одной простой причине: люди, которые получают лечение – не заражают.
Поэтому, в бытовом плане это действительно миф. Ни у коллег, ни у родственников в бытовом плане совершенно нет никаких оснований опасаться.
Вы слышали о втором случае лечения ВИЧ путем пересадки костного мозга в Германии. Как вы к этому относитесь?
Длился этот период недолго. Количество таблеток и количество приемов прогрессивно уменьшалось, открывались принципиально новые группы антиретровирусных препаратов, которые обладали гораздо более низкой токсичностью – кратковременной и долговременной. То есть мы пришли к такому решению, что можно было принимать 1 таблетку 1 раз в день, с минимальным количеством побочных эффектов.
Когда пришли к такому состоянию лечения, начали задумываться о других моментах: о качестве жизни, о том, как позволить пациентам завести семейную пару и здоровых детей.
То есть, были разные периоды. Был период, когда думали, как предотвратить риск нейропсихологического воздействия вируса, то есть нейрокогнитивных нарушений. Все это были отдельные периоды, которые занимали несколько лет.
Токсичность препаратов, после этого – лечение нейрокогнитивных нарушений, затем – терапия сопутствующих заболеваний, сердечно-сосудистых. Все это происходило на фоне лечения ВИЧ-инфекции. Основной акцент делался на заболеваниях, которые не были связаны с иммунодефицитом напрямую, но сопровождали это состояние.
Вирус иммунодефицита – ретровирус, RHA. Он отличается от других вирусов, которые не латентны. Это, например, вирус гепатита C, который не обладает латентностью, поэтому мы легко от него вылечиваем (чего я не могу сказать о вирусе гепатита B, который тоже латентный).
Имеется большой прогресс в плане терапии. На каждый этап развития вируса есть определенная группа препаратов, которая его подавляет. Например, синтез ферментов протеаз подавляют препараты-ингибиторы протеаз, интеграцию вируса в ДНК – ингибиторы интеграз. Все это – большие группы медикаментозных средств.
То есть, трансплантация не излечивает от ВИЧ?
Чтобы понять, надо поговорить о резервуаре. Резервуар – так называемые клетки, которые заражены. Это не только те клетки, которые находятся в костном мозге и кровотоке. Это – клетки-макрофаги в кишечнике, в лимфатических узлах и других органах.
Когда у людей после трансплантации берут обследование различных биологических жидкостей и не находят там вируса, это может быть краткосрочным эффектом. Насколько это говорит о том, что они выздоровели абсолютно? Никто не знает. Но вообще, это достижение, это прорыв.
Я немного скептически отношусь к этому. Не думаю, что это – путь к выздоровлению потому, что сама по себе трансплантация донорского костного мозга – очень серьезная процедура, которая сопровождается очень высоким риском осложнений – не только связанных с ВИЧ-инфекцией, но и с самой процедурой. Это: так называемая GvHD – graft vs host disease, это периоды, когда человек находится в аплазии и подвержен инфекционным заболеваниям. То есть трансплантация – не банальная процедура.
Насколько велик ее лечебный эффект, если заменен весь резервуар? Я думаю для того, чтобы убрать полностью вирус из организма, нужно убрать весь резервуар. Насколько трансплантация только костного мозга решает эту проблему, нет окончательного ответа. Но все же это – большой шаг, достижение. Сказать же, что это достижение будет доступно широким массам, или найдет какое-то практическое применение – на этом этапе, наверное, нет. Я не уверен, что весь резервуар в такой ситуации меняется. То есть все те клетки, которые находятся вне костного мозга и кровеносной системы (это лимфоузлы, макрофаги кишечника, другие клетки-резервуары) – долгоживущие. Они могут сохраняться в организме десятки лет. Поэтому на этом этапе сказать, что это – абсолютное выздоровление, я не могу.
Думаю, нужно отнестись так. Однозначно, это – один из шагов значительного прогресса к достижению выздоровления. На каком-то этапе, скорее всего, наука к этому придет – путем такого рода методов или с помощью фармакологической терапии. Есть много работ, научных исследований в разработке вакцин от ВИЧ-инфекции.
Вы говорите, что будут вакцины от СПИДа? Они еще пока не разработаны?
Были попытки, но это все очень сложно. Вирус мутирует. поэтому эффективность этих вакцин была недостаточной, чтоб их можно было применять. В принципе, вакцина предотвращает заболевание. Но она не вылечивает тех, кто уже является носителями.
Известно, что ВИЧ-инфицированные часто страдают и от других инфекций. Что делать в этом случае?
Значительный процент наших пациентов – коинфицированы. Основное заболевание, которое мы видим, и это подтверждается статистическими данными (25-30% всех ВИЧ-инфицированных) – гепатит C.
Если посмотреть конкретно, то 60% людей, инфицированных ВИЧ + вирусом гепатита C – те, кто на каком-то этапе жизни употреблял парентеральные (внутривенные) наркотические средства.
Есть большой прогресс в плане лечения таких пациентов. Лечебные протоколы до недавнего времени включали интерферон-содержащие препараты. Это было малоэффективно, вызывало побочные эффекты.
SVR – sustained virological response – тот эффект, который мы хотим достичь. Он заключается в том, чтобы убрать вирус гепатита C из крови. В принципе, люди, которые полгода после лечения не определяют вирус в крови, считаются выздоровевшими.
Процент SVR на старте протокола был очень маленьким. Он зависел от генотипа гепатита C и в среднем достигал 40-50%. Причина была в том, что у подавляющего большинства людей развивались побочные эффекты, непереносимость. Они не могли закончить этот протокол, и он длился месяцами.
То, что мы видим сейчас – это революция. Если во всех остальных отраслях медицины развитие идет эволюционно, постепенно, то в лечении гепатита C произошел резкий положительный скачок. Он коренным образом изменил эпидемиологическую ситуацию с гепатитом C не только у людей коинфицированных, но и моноинфицированных – только с гепатитом C. Почему?
Современные протоколы, так называемые DAA – direct anti-viral agent – предусматривают отсутствие интерферонов. Они включают минимальное количество препаратов, проводятся в течение короткого периода. SVR при использовании новых протоколов – больше 95%. Практически у всех протоколов, которые существуют.
В последние годы рынок фарминдустрии очень большой. Он стимулирует очень быстрое фармакологическое развитие: много фирм выпускает различные препараты, в результате выходят более эффективные, менее токсичные лекарства.
Основная проблема до недавнего времени с этим лечением была в том, что определенный вид терапии был более предпочтителен для определенного генотипа вируса гепатита C. Сейчас препараты – пангенотипичны. Они в одинаковой степени влияют на все виды вирусов гепатита C.
До недавнего времени считалось, что основная заболеваемость гепатитом C была вызвана генотипом 1a1b, то есть – 1-го типа. 1-й и 4-й типы были самыми тяжелыми для эрадикации. Сейчас этой проблемы не существует. Все протоколы – пангенотипичны. На них несколько лучше реагируют люди с 1-м и 4-м генотипами, чем со 2-м и 3-м – теми, которые демонстрировали лучший эффект на лечение по старым протоколам.
Поэтому, в этом плане ситуация значительно изменилась. Большинство коинфицированных пациентов, которых я лечу, уже прошли терапию, уже вылечились от гепатита C. Этот шаг значительно улучшает прогноз ВИЧ-инфицированных пациентов, снижает заболеваемость и смертность от печеночных патологий. То есть, всем коинфицированным лечиться от гепатита C – обязательно.
Считается, что вероятность удачного лечения выше в той ситуации, когда есть контролируемая ВИЧ-инфекция. Наши пациенты не начинают лечение гепатита C без того, чтобы они были стабильны в течение минимум полугода на антиретровирусной терапии.
Если такими темпами будут развиваться технология и фармакология препаратов против вируса гепатита C, то все организации, которые занимаются лечением патологии, прогнозируют мировую Q-эрадикацию гепатита C к 2030-му году.
Мы используем протоколы с наименьшим количеством побочных эффектов. Они очень эффективны. Есть пациенты, которые уже несколько лет после того, как закончили лечение, вирус не возвращается. Действительно, если в течение полугода после прекращения курса терапии повторно РНК вируса не определяется методом ПЦР, это считается Q-выздоровлением. Риска, что вирус вернется, не существует.
В моей практике был 1 пациент, который заразился повторно. Вначале возникло подозрение, что вернулся тот же вирус. Когда сделали типирование вируса, обнаружили, что у него другой генотип, то есть он заразился другим генотипом. Хочу сказать, что от него он тоже вылечился. Так что, бывают различные казуистические случаи.
По данным персонифицированного учета случаев ВИЧ-инфекции, на 1 мая 2018 года число умерших ВИЧ-положительных россиян достигло 287 141 (первая смерть от ВИЧ/СПИДа была зарегистрирована в 1987 году в Санкт-Петербурге), живут с установленным диагнозом 968 698 граждан РФ.
Смерти от ВИЧ/СПИДа дают уже 53% всех смертей от инфекционных заболеваний
По данным Росстата, в 2000 году умерли от СПИДа 208 человек, в 2005 году — 1529, в 2010 году — 6784, в 2014 году — 12 540, в 2015 году — 15 520, в 2016 году — 18 577. За 2017 год эти данные обнародованы не были, однако всего в 2017 году в России умерли 31 898 ВИЧ-положительных (на 4,4% больше, чем в 2016 году), ведущей причиной летальных исходов называется туберкулез.
СПИД.ЦЕНТР напоминает, что в планах объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) стоит победа над эпидемией ВИЧ в мире к 2030 году. Если верить приведенным выше прогнозам, то Россия в их оптимистичные планы не очень вписывается.
По данным персонифицированного учета случаев ВИЧ, в 2015 году было зарегистрировано 98 111 новых пациентов с ВИЧ-инфекцией, в 2016 году — 102 179, в 2017 году — 104 402.
В 2017 году также зарегистрировано 273 случая инфицирования детей от матерей с ВИЧ. Кроме того, в течение прошлого года диагноз ВИЧ был поставлен еще более 400 несовершеннолетним, получившим ВИЧ-положительный статус от матерей в предыдущие годы. Текущая российская тенденция, как отмечает господин Покровский, больше характерна для развивающихся стран, во многих из которых также именно гетеросексуальный путь передачи является основным.
Развитые страны еще в 90-е годы, осознав масштаб проблемы, активно занялись сексуальным просвещением. Многие страны даже ввели обязательное половое воспитание для детей и подростков. Эти меры привели к тому, что в таких странах рост эпидемии наблюдается в основном в таких уязвимых группах, как гомосексуальные мужчины и потребители инъекционных наркотиков.
ВИЧ-инфекция вышла за пределы уязвимых групп населения и активно распространяется в общей популяции
Согласно результатам исследования, среди потребителей инъекционных наркотиков в этих городах инфицированы ВИЧ от 48,1% (Санкт-Петербург) до 75,2% (Кемерово), среди мужчин, имеющих секс с мужчинами,— от 7,1% (Москва) до 22,8% (Санкт-Петербург), среди работников коммерческого секса — от 2,3% (Санкт-Петербург) до 15% (Пермь). «Как видите, наркопотребители почти все уже перезаражены, мужчины, имеющие секс с мужчинами, инфицированы до 20%, то есть каждый пятый, и среди остального населения, среди взрослых уже инфицировано больше 1%, — подвел итог господин Покровский.
СПИД.ЦЕНТР напоминает также, что к 2020 году той же Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИДУ (ЮНЕЙДС) перед Россией, как и перед остальным миром, была поставлена задача достичь целей «90-90-90», согласно которым 90% живущих с ВИЧ-положительным статусом должны получать антиретровирусную терапию. При текущем охвате терапией, составляющим 50,1% это означает, что за оставшиеся полтора года России предстоит увеличить охват лечением почти в два раза.
При этом еще есть большой вопрос к тому, как Минздрав считает охват лечением, потому что следует учитывать не процент от тех, кто стоит на диспансерном учете, а от предположительного числа всех людей, живущих с ВИЧ в стране. Согласно подсчетам ЮНЭЙДС эта цифра давно перевалила за миллион человек и космическими темпами стремится к двум.
А в официальных отчетах Роспотребнадзора говорится, что на диспансерном учете в связи с ВИЧ-инфекцией в 2017 году состояло 724 415 человека, что составило 74,2% от числа живущих с диагнозом ВИЧ-инфекция. В 2017 г. в России получали антиретровирусную терапию 346 132 пациентов (включая больных, находившихся в местах лишения свободы), из них в 2017 г. прервали АРТ 27 177 больных. Охват лечением в 2017 г. в Российской Федерации составил 35,5% от числа живущих с диагнозом ВИЧ-инфекция или 47,8% от числа состоявших на диспансерном наблюдении.
Эти данные несколько расходятся с теми, что предоставляет Минздрав и все же чуть лучше отражают реальную картину. Достигнутый в России охват лечением не выполняет роль профилактического мероприятия и не позволяет радикально снизить темпы распространения заболевания и рост летальности от ВИЧ-инфекции.
Оригиналы материалов с пресс-конференции с Вадимом Покровским вы можете посмотреть здесь.