Медицинский эксперт статьи
Бактериальный вагиноз — это заболевание, возникающее в результате сложного нарушения влагалищной микрофлоры, при котором уменьшается количество лактобацилл и преобладают анаэробные инфекционные агенты. Характерны следующие симптомы: серые, скудные, неприятно пахнущие влагалищные выделения и зуд. Диагноз ставится на основе клинических данных и исследования влагалищного секрета. Лечение проводится с использованием орального метронидазола или применением его сочетания с клиндамицином местного действия.
[1], [2], [3], [4]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Бактериальный вагиноз является наиболее распространенной влагалищной инфекцией у женщин репродуктивного возраста и составляет от 5% до 70% в разные периоды жизни.
[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Причины бактериального вагиноза
Бактериальный вагиноз — неспецифическое инфекционное поражение влагалища, причина которого неизвестна. Заболевание вызывают анаэробные инфекционные агенты, такие как Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis концентрации которых увеличиваются в 10-100 раз и приводят к уменьшению лактобацилл. Факторы риска включают факторы, характерные для болезней, передающихся половым путем. Бактериальный вагиноз может встречаться у девственниц. Необходимо лечение сексуального партнера для предотвращения рецидива заболевания у сексуально активных женщин. Использование внутриматочных контрацептивов также является фактором риска.
Раньше бактериальный вагиноз считали несущественным. В настоящее время полагают, что бактериальный вагиноз увеличивает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, способствует росту эндометрита после аборта или родов, влагалищной инфекции после гистерэктомии, хориоамнионитов, преждевременному разрыву оболочек плодного пузыря, преждевременным родам.
[15], [16], [17], [18], [19], [20]
Возбудители
Факторы риска
К факторам риска относятся:
- частые спринцевания;
- беспорядочная половая жизнь или присутствие нескольких сексуальных партнеров;
- системная антибиотикотерапия;
- применение внутриматочных спиралей;
- купание в общественных бассейнах и ваннах.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Патогенез
[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]
Симптомы бактериального вагиноза
Влагалищные выделения являются зловонными, серыми, жидкими, профузными. Обычно выделения имеют рыбный запах, усиливаются, становясь обильными и щелочными, после полового акта и менструации. Наиболее частые признаки — зуд и раздражение. Реже встречаются гиперемия и отек.
Ведущими и часто встречающимися симптомами бактериального вагиноза являются жалобы на обильные бели с неприятным запахом. В начале заболевания бели имеют жидкую консистенцию, белый или с сероватым оттенком цвет. При длительном течении заболевания они приобретают желтовато-зеленую окраску. становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу. обладают свойством пениться, слегка тягучие, липкие, равномерно распределяются на стенках влагалища. Количество белей в среднем составляет около 20 мл в сутки (примерно в 10 раз выше, чем в норме). Некоторые больные отмечают локальный дискомфорт, чувство зуда и жжения в области вульвы, диспареунию. При объективном обследовании необходимо обращать внимание на состояние наружных половых органов, наружного отверстия уретры, слизистой оболочки влагалища, шейки матки, характер выделений. Особенностью бактериального вагиноза является отсутствие признаков воспаления (отека, гиперемии) стенок влагалища. Слизистая оболочка обычного розового цвета. Кольпоскопическая картина характеризуется наличием дистрофических изменений.
Где болит?
Что беспокоит?
Осложнения и последствия
Возможно развитие эндометрита, сальпингита, хориоамнионита, цервицита воспалительных заболеваний тазовых органов, особенно после инвазивных гинекологических процедур.
У беременных женщин вследствие восходящей инфекции возможно инфицирование плодных оболочек и околоплодных вод, следствием чего могут быть самопроизвольные аборты и преждевременные роды. Плод может инфицироваться как антенатально, так и интранатально. При наличии осложнений беременности в анамнезе (преждевременный разрыв плодных оболочек, рождение плода с низкой массой тела, мертворождение, эндометриты, преждевременные роды, недоношенность) целесообразно проводить исследование в сроки 12–16 нед с целью диагностики бактериального вагиноза.
[41], [42], [43], [44]
Диагностика бактериального вагиноза
Для постановки диагноза должны присутствовать 3 из 4 критериев: серые выделения, рН влагалищного секрета выше 4,5, рыбный запах и наличие ключевых клеток. Ключевые клетки идентифицируются микроскопически на стекле с солевым раствором (бактерии адсорбируются на эпителиальных клетках и затеняют их края). При выявлении лейкоцитов на стекле с фиксацией солевым раствором можно обнаружить сопутствующую инфекцию, такую как трихомонадный, гонорейный или хламидийный цервицит, что потребует дополнительного обследования.
Диагноз бактериального вагиноза можно поставить на основании клинических критериев или при окраске по Граму. Клинические критерии определяются наличием, по крайней мере, трех из следующих симптомов или признаков:
- Гомогенные, белые, адгезированные на стенках влагалища выделения при отсутствии признаков воспаления;
- Наличие ключевых клеток при микроскопическом исследовании;
- рН влагалищной жидкости > 4,5;
- Рыбный запах влагалищных выделений до или после добавления 10%-ного раствора КОН.
Когда исследуется мазок, окрашенный по Граму, определение относительной концентрации морфотипов бактерий, характеризующих изменение микрофлоры, является приемлемым лабораторным методом диагностики бактериального вагиноза. Культуральное исследование на Gardnerella vaginalis для диагностики бактериального вагиноза не рекомендуется, поскольку не является специфичным.
При осмотре в зеркалах — наличие обильных выделений при отсутствии признаков воспаления влагалища.
[45], [46], [47], [48], [49], [50]
Наиболее информативным лабораторным методом диагностики бактериального вагиноза является обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, ключевых клеток (спущенных клеток эпителия влагалища, покрытых небольшими грамотрицательными палочками). Этот показатель выявляется у 94,2% пациенток, в то время как у здоровых женщин он не определяется. Появление ключевых клеток при бактериальном вагинозе можно связать с дистрофическими изменениями в слизистой оболочке влагалища, повышенным слущиванием эпителия и усиленной адгезией грамотрицательных микроорганизмов к этим клеткам. Большое значение в диагностике бактериального вагиноза имеют рН-метрия и аминотест. Они относятся к скрининговым методам, их можно использовать непосредственно во время амбулаторного приема. У больных рН влагалища всегда находится в пределах от 5,0 до 7,5. Аминотест положителен в 83,1% случаев .(появление или усиление неприятного запаха гнилой рыбы — изонитрида при смешивании в равных количествах содержимого влагалища и 10% раствора гидроокиси калия).
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
К кому обратиться?
Лечение бактериального вагиноза
Назначают влагалищный гель 0,75 % метронидазола в течение 5 дней или 2 % клиндамицин в виде влагалищных сливок 1 раз в день в течение 7 дней. Эффективно назначение метронидазола внугрь по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней или 2 г однократно внутрь. Однако могут отмечаться системные неблагоприятные эффекты. Женщины, которые используют клиндамицин в виде сливок, не могут использовать латексные средства (такие как презерватив или диафрагма) для контрацепции, потому что лекарственное средство ослабляет латекс. Лечение сексуальных партнеров при отсутствии симптомов заболевания не требуется. При вагинозе в течение первого триместра беременности необходимо назначение влагалищного геля метронидазола; хотя лечение метронидазолом проводят в течение беременности, не выявлено снижение риска осложнений беременности. Метронидазол можно назначить профилактически перед абортом всем пациенткам или только тем, у которых при исследовании влагалищного секрета выявлены положительные критерии, характерные для бактериального вагиноза.
Принципиальная цель терапии состоит в разрешении влагалищных симптомов и признаков. Следовательно, все женщины (небеременные и беременные), у которых определяются симптомы, нуждаются в лечении. Бактериальный вагиноз во время беременности ассоциируется с неблагоприятным исходом беременности, и некоторые исследования показывают, что лечение беременных женщин с бактериальным вагинозом и с высоким риском преждевременных родов (т.е. тех, у кого они были в анамнезе) может снизить количество преждевременных родов. Следовательно, для бессимптомных беременных женщин с высоким риском целесообразно решение вопроса о необходимости проведения им лечения. Некоторые авторитетные специалисты рекомендуют лечить бактериальный вагиноз у беременных женщин с высоким риском, другие считают, что необходимо иметь больше данных клинических испытаний по этому вопросу. В настоящее время проводятся большие рандомизированные исследования лечения бактериального вагиноза у асимптомных женщин, результаты которых позволят определить преимущества лечения бактериального вагиноза у беременных женщин с низким и высоким риском.
Многие представители бактериальной флоры, характеризующей бактериальный вагиноз, выделяются из эндометрия или маточных труб женщин с ВЗОМТ. Бактериальный вагиноз ассоциировался с эндометритом, ВЗОМТ или вагинальным целлюлитом после таких инвазивных процедур, как биопсия эндометрия, гистероэктомия, гистеросальпингофафия, введение внутриматочного противозачаточного устройства, кесарева сечения или выскабливания матки. Результаты одного рандомизированного контролируемого исследования показали, что лечение бактериального вагиноза метронидазолом существенно снижает частоту послеабортных ВЗОМТ. Основываясь на этих данных, возможно, имеет смысл проводить лечение бактериального вагиноза (сопровождающегося симптомами или бессимптомного) перед проведением хирургических абортов. Однако для решения вопроса о необходимости лечения бессимптомных женщин с бактериальным вагинозом перед выполнением других инвазивных процедур необходимы дальнейшие исследования.
Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней.
- или Клиндамицин крем, 2%, один полный аппликатор (5г) интравагинально на ночь — в течение 7 дней,
- или Метронидазол гель, 0,75%, один полный аппликатор (5г) интравагинально -один или два раза в день, в течение 5 дней.
ПРИМЕЧАНИЕ: Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом, а также в течение 24 часов после окончания лечения. Клиндамицин-крем изготовлен на маслянной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм. Обращайтесь за более подробной информацией в фирмы, производящие аннотации к презервативам.
Метронидазол 2 г перорально однократно или Клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней.
Лечение метронидазолом, применяемым в однократной дозе 2г, является альтернативным режимом из-за более низкой эффективности при лечении бактериального вагиноза.
Пероральный метронидазол (500 мг дважды в день, ежедневно) показал в многочисленных исследованиях свою эффективность при лечении бактериального вагиноза, вызывая исчезновение симптомов, улучшение клинического состояния и дисбактериоэа. По данным исследования эффективности в четырех рандомизированных контролируемых испытаниях общий уровень излеченности через 4 недели после завершения лечения между 7-дневным режимом перорального метронидазола и клиндамицина-вагинального крема не имеют значительной разницы (78% и, соответственно, — 82%). Рандомизированные контролируемые испытания также показали, что не существует существенной разницы в излечивании между 7-дневным режимом перорального метронидазола и метронидазола-вагинального геля после 7-дневного лечения (соответственно 84% и 75%). FDA одобрил применение Флагила ER тм (750 мг) один раз в день в течение 7 дней для лечения бактериального вагиноза.
У некоторых медицинских работников остаются сомнения о возможном тератогенном действии метронидазола, которое было подтверждено в исследованиях на животных с использованием очень высоких доз и длительных курсов лечения. Однако, недавно проведенный мета-анализ не обнаружил доказательств тератогенности метронидазола у человека. Некоторые медицинские работники предпочитают интравагинальный путь введения, поскольку при этом отсутствует риск развития системных побочных эффектов (например, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, как правило, слабо или умеренно выраженные; кроме того, препарат обладает неприятным вкусом). Среднее значение пика концентрации метронидазола в сыворотке крови при интравагинальном введении на 2% ниже, чем при использовании стандартных пероральных доз 500 мг, а среднее значение биодоступности крема клиндамицина составляет около 4%).
[51], [52], [53], [54], [55]
Если симптомы исчезли, то необходимости в дальнейшем наблюдении нет. Рецидивы бактериального вагиноза встречаются довольно часто. Т. к. лечение бактериального вагиноза у бессимптомных беременных женщин с высоким риском может предотвратить неблагоприятный исход беременности, рекомендуется проводить контрольное обследование через один месяц после лечения для оценки излеченности. Для лечения рецидивов могут использоваться альтернативные схемы. В настоящее время нет схемы с использованием какого-либо препарата для долговременной поддерживающей терапии.
[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]
Ведение половых партнеров при бактериальном вагинозе
Клинические испытания показали, что лечение половых партнеров не влияет ни на эффективность проводимого у женщины лечения, ни на частоту рецидивов, следовательно, рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется.
Бактериальный вагиноз и сопутствующие заболевания
[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]
При аллергии к метронидазолу или его непереносимости следует отдавать предпочтение крему клиндамицина. Гель метронидазола можно назначать тем пациенткам, у кого наблюдается непереносимость системного метронидазола, однако пациенткам с аллергией на пероральный метронидазол нельзя назначать его интра-вагинально.
[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81]
Бактериальный вагиноз ассоциируется с неблагоприятными исходами беременности (ранний разрыв плодного пузыря, недоношенность и преждевременные роды), кроме того, микроорганизмы, которые обнаруживаются в повышенных концентрациях при бактериальном вагинозе, часто выделяются при послеродовом эндометрите или при эндометрите после кесарева сечения. Т.к. лечение бактериального вагиноза у бессимптомных беременных женщин с высоким риском (преждевременные роды в анамнезе) может снизить риск преждевременных родов, таких беременных женщин следует обследовать и, при выявлении бактериального вагиноза, лечить. Скрининг и лечение должны быть проведены в начале второго триместра беременности. Рекомендуемая схема лечения: метронидазол 250 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней. Альтернативная схема — метронидазол 2 г перорально в однократной дозе или клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней.
Беременные женщины с низким риском (женщины, не имеющие в анамнезе преждевременных родов) с симптомами бактериального вагиноза должны быть пролечены до исчезновения симптомов. Рекомендуемая схема: метронидазол 250 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней. Альтернативная схема — метронидазол 2 г перорально в однократной дозе или клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней или метронидазол-гель, 0,75%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально 2 раза в день в течение 5 дней. Некоторые эксперты предпочитают применять системную терапию для женщин с низким риском в лечения возможных инфекций верхнего репродуктивного тракта с субклиническими проявлениями.
Более низкие дозы препаратов во время беременности рекомендуются из-за желания ограничить воздействие лекарств на плод. Имеются скудные данные об использовании метронидазола-вагинального геля во время беременности. Не рекомендуется использовать клиндамицин-вагинальный крем при беременности, т.к. по данным двух рандомизированных исследований было отмечено возрастание количества преждевременных родов после лечения клиндамицином-вагинальным кремом.
Лица с ВИЧ-инфекцией и бактериальным вагинозом должны получать такое же лечение, как и пациентки без ВИЧ-инфекции.