В настоящее время все без исключения рекомендации сходятся в категорическом мнении о недопустимости так называемого структурированного, или стратегического прерывания лечения (structured treatment interruption, STI), если на это нет серьезных причин (AI). Лечение ВИЧ-инфекции должно быть постоянным, поскольку прерывание терапии может привести к:
- • повышению вирусной нагрузки;
- • снижению числа CD4 Т-клеток;
- • повышению риска клинического прогрессирования инфекции, включая оппортунистические заболевания;
- • повышению риска передачи ВИЧ;
- • созданию условий для формирования новых мутаций резистентности.
Тем не менее, на практике ситуации, требующие перерыва APT, продолжают возникать, при этом среди них можно выделить внезапные и прогнозируемые. Среди обстоятельств, требующих немедленной отмены лечения, выделяют серьезные побочные действия препаратов, угрожающие жизни пациента (нейропатии, нарушения почечной функции, хирургические вмешательства, несовместимые с пероральным приемом лекарств), а также перебои с поставками препаратов. Все эти ситуации способны с высокой вероятностью повлечь за собой развитие устойчивости ВИЧ, однако возможности снизить эту вероятность, как правило, не существует, поэтому в ургентных обстоятельствах схему отменяют сразу без учета ее состава.
Иные возможности предоставляет ситуация, когда непродолжительный
Время полужизни (плазма)
Время полужизни (клетки)
перерыв (несколько дней) в лечении можно запланировать. У вирусологически успешных пациентов это чаще всего связано с побочными эффектами препаратов или наличием преходящих заболеваний. Для таких случаев разработаны рекомендации, помогающие минимизировать риск формирования мутаций резистентности ВИЧ и сохранить опции для будущего лечения.
Риск заключается в следующем: лекарства выводятся из организма не с одинаковой скоростью. У каждого из них существует примерный срок по- лужизни (см. третью главу); данные о некоторых из известных препаратов можно найти в таблице (приведены усредненные данных нескольких исследований). В схеме из трех препаратов могут оказаться лекарства, срок полужизни которых заметно различается; обозначим их А, В и С.
Если их отменить одновременно, то содержание препарата А скоро резко сократится, и через некоторое время в достаточной концентрации
в плазме крови останутся только два препарата (битерапия), а еще позже — только один препарат (монотерапия). Если два полностью активных препарата (GSS >2) еще могут обеспечить подавление репликации вируса, то монотерапия неспособна к этому в 100% случаев, следовательно, вирус начинает ускоренно размножаться, и путь к формированию устойчивых вариантов ВИЧ становится открытым. Вероятность такого развития событий в большой степени зависит от скорости выведения лекарства монотерапии, то есть времени пребывания вируса в зоне высокого риска развития резистентности(на рисунке изображена условная объединенная зона высокого селективного давления для схемы из трех препаратов). Если это время невелико, то риск снижается, и наоборот, лекарства, очень медленно выводящиеся из организма, с точки зрения резистентности представляют наибольшую опасность. Классическими примерами таких препаратов являются EFV и NVP, после
отмены которых низкий уровень их присутствия в плазме крови отмечается в течение нескольких недель и даже месяцев.
Все эти стратегии оправданы теоретически, однако на практике показатели полувыведения препаратов подвергаются значительным индивидуальным колебаниям, а кроме того, не следует забывать, что все правила работают при условии полной активности препаратов, входящих в схему; наличие мутаций устойчивости способно значительно усложнить картину. Все это лишний раз подчеркивает нежелательность отмены лечения даже на короткий срок.