Наличие клеточной оболочки — объединяет хламидии с бактериями — это позволяет применять антибиотики для лечения хламидиоза.
Тропизм к эпителию определенных органов (мочеполовые органы, конъюнктива).
Наличие уникального жизненного цикла.
Жизненный цикл хламидий
Хламидии существуют в организме в 2-х формах: элементарные тельца (ЭТ)- или внеклеточные и инфекционные тельца. Ретикулярные тельца (РТ)- внутриклеточная форма возбудителя. ЭТ внедряясь в эпителиальную клетку, образуют колонию. РТ (включения), которые, используя энергетические ресурсы клетки хозяина, размножаются, переходя сначала в так называемые промежуточные тельца, а затем в новые ЭТ, которые выходят из разрушенной клетки в межклеточное пространство и заражают новые клетки. Весь цикл развития продолжается 48-72 часа и за одну фазу развития образуется 200-1000 новых ЭТ.
Важные замечания о термине хламидиоз
У человека могут паразитировать 4 вида хламидий:
1. Chlamydophila pneumoniae — передается воздушно-капельным путем и вызывает респираторные инфекции;
2. Chlamydophila psittaci — передается от птиц (часто от домашних попугаев и голубей) вызывает заболевание орнитоз — поражение легких;
3. Chlamydophila pecorum — передается от мышей, крупного рогатого скота — вызывает респираторные инфекции;
4. Chlamydia trachomatis — разделяют следующие антигенные серотипы: A,B,Ba,C — вызывает трахому, D — K — вызывают конъюнктивит и урогенитальные инфекции,
L1,L2,L3 — вызывают венерическую лимфогранулему.
Мы будем рассматривать хламидии, вызывающие урогенитальные заболевания.
ПУТИ ПЕРЕДАЧИ И УСЛОВИЯ ИНФИЦИРОВАНИЯ
Инкубационный период — от 2-х недель до 1 месяца. Основной путь заражения — вагинальный, оральный или анальный половой контакт. Дети могут инфицироваться при прохождении плода через родовые пути матери, больной хламидиозом. Также возможен контактно-бытовой путь передачи (установлено сохранение инфекционности хламидий на бытовых предметах, в том числе на хлопчатобумажных тканях, до 2-х суток при температуре 18-19 градусов).
СИМПТОМЫ ХЛАМИДИОЗА
Все течение хламидиоза у человека можно условно разбить на следующие этапы: первичное инфицирование, рецидивирующее течение или персистенция, самоизлечение, развитие осложнений.
ПЕРВИЧНОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ
После инкубационного (скрытого) периода, продолжительность которого зависит от количества попавших в организм хламидий и состояния местной иммунной защиты организма (в среднем от 7 до 20 дней) появляются первые клинические симптомы заболевания. Из-за того, что хламидии поражают только определенные клетки — цилиндрический эпителий — для хламидиоза характерна излюбленная локализация — т.е. колонизация и размножение хламидий в определенных органах человека. Это: слизистые оболочки мочеиспускательного канала, канала шейки матки, глотки и конъюнктивы глаза, прямой кишки.
Кроме того, в первые месяцы жизни цилиндрический эпителий присутствует в бронхах новорожденного, впоследствии замещаясь на реснитчатый. Исходя из вышеизложенного основные проявления хламидиоза при первичном инфицировании: Хламидийный уретрит у мужчин: самая частая и основная форма проявления хламидиоза у мужчин. Инфицирование уретры хламидиями происходит при вагинальном, оральном и анальном половых контактах с больным хламидиозом. Проявляется скудными слизисто-гнойными (молочного цвета) выделениями, нередко выявляющимися только по утрам после массажа уретры. Покраснения и отечности «губок уретры» практически не наблюдается, субъективные расстройства (боли, рези) отсутствуют. В большинстве случаев отмечается легкий зуд в области уретры. У женщин уретра поражается редко. Хламидийный эндоцервицит и (или) цервицит у женщин: самая частая и основная форма проявления хламидиоза у женщин. Инфицирование цервикального канала хламидиями происходит при вагинальном половом контакте с больным хламидиозом (также возможно инфицирование и при оральном сексе — куннилингусе). Проявляется скудными слизисто-гнойными выделениями, которые больная женщина не замечает. Субъективные симптомы (боли) отсутствуют. Хламидийный проктит: часто не диагностируемая, но часто встречающаяся форма первичного хламидиоза. Инфицирование происходит при анальных и оро-анальных половых контактах, у женщин возможен занос из половых органов при наличии обильных выделений. Внешних признаков нет. Диагноз устанавливается при ректоманоскопии и при обнаружении хламидий в соскобах со слизистой прямой кишки. В редких случаях, из-за повреждения слизистой прямой кишки, отмечается кал с примесью крови и болезненные ощущения при дефекации. Хламидийный фарингит: также часто не диагностируемая, но встречающаяся форма хламидиоза. Инфицирование происходит при орально-генитальных и орально-анальных контактах. Передача через поцелуи четко не доказана. Отмечается покраснение задней стенки глотки, чувство першения. Симптомы не выражены и им не придается значения, как со стороны больного, так и часто со стороны врача. Хламидийный конъюктивит: инфицирование происходит при заносе инфекции из половых органов через руки. Механизм возникновения конъюнктивита при болезни Рейтера не выяснен. Отмечается слезотечение, покраснение слизистой конъюнктивы глаза, реже наличие слизисто-гнойных выделений. Процесс в большинстве случаев односторонний. Хламидийный баланопостит: чаще всего протекает в виде цирцинарного баланита (поражение головки полового члена) с четко очерченными очагами поражения. Наиболее часто встречается при болезни Рейтера, поражение крайней плоти встречается крайне редко. Субъективных симптомов в большинстве случаев нет.
БЕССИМПТОМНОЕ ТЕЧЕНИЕ (Персистенция хламидий)
В ряде случаев происходит длительное сохранение хламидий в организме в виде изолированных микроколоний на слизистых — так называемое носительство. При клиническом, инструментальном и лабораторном обследовании никаких признаков поражения органов не выявляется — т.е. человек клинически здоров, лишь при применении высокоточных методов лабораторной диагностик (ПЦР, культуральное исследование) выявляются хламидии. Это состояние связано с подавлением размножения хламидий иммунной системой организма, часто такие носители даже безопасны с эпидемиологической точки зрения (т.е. не заражают половых партнеров).
РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ ТЕЧЕНИЕ
Если не начато лечение в большинстве случаев симптомы, возникшие в период первичного инфицирования, самопроизвольно проходят и могут возобновляться под действием различных факторов. Возникает как бы временное «перемирие» между организмом и возбудителем. Обострение заболевания проявляется появлением симптомов как при первичном инфицировании, но в менее выраженных и кратковременных формах. Но это не означает, что присутствие хламидий безвредно для организма. Наиболее характерными проявлениями рецидивирующего течения заболевания являются: синдром хронической усталости — связан с воздействием на центральную нервную систему продуктов деятельности хламидий (сонливость, раздражительность, депрессии, быстрая утомляемость). В связи с негативным воздействием хламидий на нормальную микрофлору не исключена их роль в возникновении неспецифических баланопоститов у мужчин и в развитии бактериального вагиноза у женщин. Также обращает внимание и частое сочетание урогенитального кандидоза и хламидиоза.
ОСЛОЖНЕНИЯ ХЛАМИДИОЗА
Однако в большинстве случаев рецидивирующее течение заболевания приводит к развитию различных осложнений. Болезнь Рейтера, или уретро-окуло-синовиальный синдром, наиболее грозное осложнение хламидиоза, часто ведущее к инвалидности больного (деформация и контрактура-«заращение» суставов) — характеризуется триадой симптомов: уретрит, конъюнктивит и артрит. Также при синдроме встречается различного вида поражение кожных покровов и цирцинарный баланопостит. Механизм развития полностью не установлен,в основном высказываются мнения об аутоиммунной природе синдрома — организм начинает вырабатывать антитела против собственных эпителиальных клеток. Если раньше синдром Рейтера отмечался только у мужчин — последнее время стали отмечаться случаи заболевания у женщин. Стриктура уретры — сужение мочеиспускательного канала вследствие рубцовых изменений слизистой уретры, единственным методом лечения которой является оперативное вмешательство с не всегда удачным исходом. Орхоэпидидимит — ведущий к сужению выносящих спермовыводящих путей и гибели клеток Лейдига, что ведет к прекращению сперматогенеза (производства сперматозоидов) и соответственно к мужскому бесплодию. Хронический простатит — ведущий к гибели железистой ткани предстательной железы, сужению протоков простаты и соответственно изменению количества и качества секрета простаты, что приводит к обездвиживанию и быстрой гибели сперматозоидов. Также имеются доказательства, что в предстательной железе происходит синтез активного тестостерона — т.е. при наличии хронического простатита вследствие нарушения этого процесса количество тестостерона в организме снижается, что ведет к снижению потенции (исчезновение либидо). Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин — хламидийная инфекция может проникнуть в матку, придатки матки, маточные трубы женщины, вызывая там воспалительный процесс — эндометрит, сальпингооофорит, сальпингит, часто хламидиоз служит причиной синдрома хронической абдоминальной боли у женщин. Отличительной чертой хламидиоза является образование рубцов и спаек в маточных трубах, что является причиной внематочной беременности и трубного бесплодия.
ХЛАМИДИОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Помимо того, что наличие хламидиоза часто приводит к преждевременному окончанию беременности (выкидыши), опасность представляет инфицирование плода во время родов (до 40%).Основные формы проявления хламидиоза у новорожденных (врожденный хламидиоз): офтальмохламидиоз (20%) — конъюнктивит с включениями, хламидийная пневмония новорожденных (20-25%), генерализованная форма с поражением легких, сердца, печени, желудочно-кишечного тракта, энцефалопатия с судорогами, апное (остановка дыхания).
Хламидийная пневмония новорожденных — инфицирование новорожденного хламидиями во время родов от больной матери часто приводит к возникновению у них воспаления легких (пневмонии) с крайне тяжелым течением и с высокой летальностью.
СЕМЕЙНЫЙ ХЛАМИДИОЗ
Установлено, что в семьях, где родители больны урогенитальным хламидиозом до 30 % детей, также поражены этим заболеванием. Инфицирование происходит бытовым путем (через предметы гигиены) или путем случайного заноса инфекции в глаза
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
С целью лабораторной диагностики применяются методы иммуноферментного анализа (ИФА), реакция прямой иммунофлюоресценции (РПИФ), культуральное исследование и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Наилучшие результаты дает сочетание нескольких методов диагностики.
ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИОЗА
Лечение должно назначаться с учетом давности заболевания, клинической картины, локализации поражения, наличию или отсутствию осложнений. Половые партнеры подлежат обязательному обследованию и, при необходимости лечению. В период лечения и диспансерного наблюдения половая жизнь не рекомендуется, либо используется презерватив.
. внутриклеточный цикл развития хламидий длится от 36 до 72 часов. Вместе с тем, при определенных условиях он может значимо удлиняться до нескольких дней и даже месяцев.
образование L–форм. Последние являются слабыми антигенами, могут длительно находиться внутри клеток, при делении передаются дочерним клеткам, тем самым способствуя персистенции возбудителя и хроническому течению процесса. Под воздействием ряда факторов L–формы могут вновь переходить в активную фазу и продолжать размножение. Смена активной и пассивной фаз метаболической активности микроорганизма приводит к поддержанию хронического воспалительного процесса и обусловливает трудности терапии больных хронической хламидийной инфекцией
В условиях адекватного иммунного ответа включается первая линия защиты и происходит активация макрофагов, локальное образование IgA, выработка антител классов IgM и IgG против хламидийного липополисахарида, который является родоспецифическим антигеном, и против основного белка наружной мембраны, являющегося видоспецифическим антигеном, что в итоге приводит к эрадикации возбудителя и выздоровлению. Кроме того, макрофаги выделяют цитокины, активирующие неспецифические факторы резистентности – нейтрофилы, моноциты/макрофаги, NK-клетки.
Причины персистенции хламидий различны и многообразны. Персистентные формы микроорганизмов могут образовываться в результате, и прежде всего, при низких концентрациях гамма интерферона, являющихся главным условием персистенции. В результате исследований было установлено, что высокие дозы гамма интерферона полностью ингибируют рост хламидий, а при низких, наоборот, наблюдается стимуляция развития морфологически аберрантных форм включений. В эксперименте доказано, что изменения концентрации гамма интерферона приводит либо к состоянию персистенции, либо к реактивации воспалительного процесса. Механизм действия гамма интерферона связан со стимуляцией функциональной активности макрофагов, прежде всего, усилением переваривающей способности фагоцитирующих клеток и завершением процесса фагоцитоза и литического расщепления хламидий. Следовательно, уровень гамма интерферона один из ключевых звеньев, определяющих характер течения инфекционного процесса.
Также существенным является наличие дефицита для жизнедеятельности хламидий некоторых питательных веществ, а именно: незаменимых аминокислот (триптофана, L-изолейцина, цистеин, валина), а также ионов кальция и других регуляторов клеточного метаболизма. Важную роль играет дефицит цГМФ при высоком количестве цАМФ. Кроме того, в качестве маркера персистенции рассматривают ФНО–альфа, который блокирует репродукцию внутриклеточных микроорганизмов, путем усиления экспрессии мембранных белков клеток и активации завершенности фагоцитоза.
В результате этих нарушений хламидии в полной степени не распознаются и не элиминируются из организма. Это приводит к развитию хронической генерализованной персистирующей инфекции
В итоге развития аутоиммунных реакций происходят серьезные деструктивные поражения собственных тканей, как правило, с развитием фиброза, образованием рубцов в тазовой области, деформацией суставов и фасций при инфекциях, обусловленных сероварами Д — К Ch. trachomatis.
Таким образом, в результате патогенного воздействия хламидий у больных чаще всего развиваются:
— нарушения иммуно-гормональной регуляции органов системы репродукции (с наличием гамма интерферонового блока и гипер-, гипо- или ановуляторных гормональных циклов у пациенток);
— морфофункциональные изменения в тканях (фиброз, склероз, спаечный процесс в полости малого таза).
до настоящего времени продолжаются дискуссии о целесообразности их использования. На настоящий период отрицается применение лекарственных средств из группы тимических препаратов. Обсуждается целесообразность использования микробных, костно-мозговых, нуклеиновых кислот, растительных препаратов, обладающих слишком широким спектром действия. В последнее время все большее внимание уделяется препаратам, представленным в группах цитокинов и химически чистых низко и высокомолекулярных средств.
Цитокинотерапия нами проводилась в варианте назначения рекомбинантного интерлейкина-1 бета (рИЛ-1 бета) – Беталейкина. Он вводился подкожно в дозировке из расчета 7 – 8 нг на кг веса больного (ампулы по 0,0005 мг или 0,001 мг). Курс состоял из 5 инъекций, назначаемых ежедневно.
Первое введение препарата проводилось за 2 — 3 дня до антибиотикотерапии в случае первично хронического течения болезни и сниженных уровней ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8 и ИФ-гамма.
В случае обострения первично торпидного УГХ или острого начала заболевания, которое сопровождалось повышенными концентрациями в сыворотке крови ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8 и ИФ-гамма, базисная (антибактериальная) и цитокинотерапия проводились одновременно, совпадая во временном интервале.
Иммуноориентированная терапия
Препараты первой линии:
Беталейкин
Ронколейкин
Полиоксидоний
Имукин
Амиксин
Препараты второй линии:
Лейкинферон
Левамизол
Натрия нуклеинат
Метилурацил
Деринат
Этапность и виды лечебной помощи
будут варьировать в зависимости от клинических групп больных, которые формируются в процессе создания венерологического, урологического, гинекологического, терапевтического диагнозов
1 этап – подготовительный (иммунокоррекция)
2 этап – базисный (антибиотикотерапия)
3 этап – реабилитационный (восстановительный)