Поражения кожи у больных ВИЧ-инфекцией встречаются в 80-85% случаев. В динамике ВИЧ-инфекции поражения кожи носят рецидивирую-щий характер, с периодами обострений и ремиссий, а при далеко зашедших формах болезни приобретают тяжелые, не свойственные их клинике вариан-ты. По данным большинства исследователей, на ранних стадиях заболевания на одного больного приходится приблизительно 2,5 дерматологического синдрома, а на поздних – этот показатель возрастает до 3,7. Часто наблюда-ются дерматиты, экзема, стафиллодермия. Инфекционные поражения кожи связаны с герпетической инфекцией и кандидозом.
Из микотических заболеваний при ВИЧ-инфекции особое значение для практики имеют часто встречающиеся руброфития, паховая эпидермифития и разноцветный лишай. Им свойственны быстрая генерализация с образова-нием обширных очагов по всему кожному покрову, включая волосистую часть головы, лицо, кисти, стопы, упорное течение и стойкость к проводимо-му лечению. Руброфития может давать необычные клинические варианты по типу многоформной эритемы, себорейного дерматита, ладонно-подошвенной кератодермии. Она может быть представлена многочисленными плоскими папулами. Закономерно формирование онихий и паронихий.
Себорейный дерматит, распространенность которого среди населения в целом составляет лишь 3%, встречается у 50% ВИЧ-инфици-рованных. Это одно из самых частых неинфекционных осложнений ВИЧ-инфекции, риск и тяжесть которого возрастают по мере снижения числа лимфоцитов CD4. У ВИЧ-инфицированных себорейный дерматит может осложняться инфекцией, вызванной дрожжевыми грибами.
При разноцветном лишае изолированные пятна могут достигать 20-30 мм. Иногда в области пятен разноцветного лишая развивается слабовыра-женная инфильтрация.
Вирусные заболевания кожи при ВИЧ-инфекции – частое явление. Простой герпес поражает обычно полость рта, гениталии и перианальную область и отличается обилием элементов вплоть до диссеминации, частыми рецидивами, склонностью к эрозированию и изъязвлению, что сопровожда-ется болью. Возможны необычные локализации простого герпеса (подкрыль-цовые впадины, кисти, голени).
При опоясывающем лишае (развивается у 10-20% ВИЧ-инфи-цированных) везикулярные высыпания располагаются асимметрично по ходу ветвей пораженного нерва на фоне отека и гиперемии кожи. Содержимое пу-зырьков серозное, серозно-гнойное или геморрагическое. Возможны слияние пустулезных элементов и образование крупных пузырей с гнойным содер-жимым. Высыпания часто располагаются по ходу тройничного нерва.
Кожный зуд и сыпь могут носить и неспецифический характер, а слу-жить проявлением повышенной чувствительности к лекарственным препара-там. У детей и лиц молодого возраста обнаруживается кожная инфекция, вы-званная контагиозным моллюском и проявляющаяся в виде возвышающихся папул на лице, волосистой части головы, туловище. При ВИЧ-инфекции мо-жет иметь место импетиго, локализующееся преимущественно в параназаль-ной, параоральной областях и имеющее склонность к диссеминации с пере-ходом на подмышечные, паховые и ягодичные области.
Вульгарные бородавки при ВИЧ-инфекции имеют склонность к увели-чению и распространению по кожному покрову. Они густо покрывают в пер-вую очередь кисти, стопы и лицо. То же можно отметить и в отношении ост-роконечных кондилом, локализуемых преимущественно на гениталиях и пе-рианальной области. Увеличение их числа и размеров доставляет больному не только дискомфорт, но и различные осложнения.
Пиококковые поражения кожи при ВИЧ-инфекции многочисленны и разнообразны. Чаще встречаются фолликулиты, приобретающие подчас кли-ническое сходство с юношескими угрями. Их появлению может предшество-вать диффузная эритема. В дальнейшем они распространяются по туловищу, захватывают плечи, бедра, промежность и другие участки кожного покрова. Присоединение зуда часто приводит к экскориациям и экзематизации.
При ВИЧ-инфекции контагиозный моллюск локализуется преимущест-венно в аногенитальной области и вокруг рта, характеризуется множествен-ностью высыпаний, рецидивирующим течением.
Изменения кожных покровов, связанные с нарушениями сосудов, чаще имеют вид телеангиэктазий, эритематозных и геморрагических пятен. Они, как правило, сочетаются с другими кожными проявлениями. Наиболее харак-терны многочисленные, густо расположенные на груди телеангиэктазии, об-разующие порой очаг в форме полумесяца от одного плеча до другого. Фоку-сы телеангиэктазий различных размеров, очертаний и густоты определяются на ушных раковинах, ладонях, пальцах, голенях и других участках кожи. Те-леангиэктазии нередко сопровождаются эритематозными пятнами.
Если ВИЧ-инфекция развивается у больных псориазом, то этот дерма-тоз протекает с диссеминированными пустулезными высыпаниями.
Патология кожи обусловлена как формирующимся иммунодефицитом, так и непосредственным эффектом ВИЧ.
Ниже приведены наиболее частые кожные проявления, связанные с ВИЧ-инфекцией (Fisher B., Warner L., 1987):
— лимфома (чаще В-клеточная);
2. Вирусные инфекции:
— экзантема, обусловленная вирусом Эпштейна-Барра.
3. Бактериальные инфекции:
— язвы (псевдомонадные и полимикробные);
— синдром «обожженной кожи».
4. Микотические инфекции:
5. Смешанные инфекции:
— вирусные, бактериальные, грибковые.
6. Протозойные инфекции:
7. Паразитарные болезни:
8. Сосудистые поражения:
— гиперальгезический псевдотромбофлебитический синдром;
9. Папулосквамозные дерматозы:
10. Поражение слизистой оболочки рта:
— гингивит (простой и некротический).
11. Изменения волос и ногтей:
— изменение цвета ногтей.
12. Обострение уже существующих заболеваний:
— воспалительных дерматозов (псориаз).
13. Прочие дерматозы:
— экзантема и эритродермия;
— ксероз и ихтиоз;
— эозинофильный пустулезный фолликулит;
— папулезные и лихеноидные высыпания;
— локализованный акантолитический дискератоз;
— erythema elevatum et diutinum;
— преждевременное старение кожи.
Развитие кожных поражений первых двух групп обусловлено тяжелой иммунодепрессией, патогенез третьей, возможно, связан с непосредственным воздействием ВИЧ на кожу. Установлено, в частности, что в коже ВИЧ по-ражает не только T-лимфоциты-хелперы, но и клетки Лангерганса, играющие важную роль в дермальных иммунных реакциях и, возможно, являющиеся местом первичного внедрения и накопления ВИЧ в коже.
Косметические дефекты, возникающие на фоне ВИЧ-инфекции или ее лечения, часто не представляют никакой опасности для здоровья, однако причиняют больным дополнительные страдания. В качестве примеров можно привести пожелтение ногтей и выпрямление волос, удлинение ресниц и по-синение ногтей при лечении зидовудином и окрашивание кожи в желто-оранжевый цвет при лечении клофазимином.
Поражение кожи и слизистых оболочек у лиц, инфицированных ВИЧ, характеризуется тем, что обычные неопластические и инфекционные (в большей степени вирусные и грибковые) заболевания приобретают ряд осо-бенностей: возникают в необычных возрастных группах, имеют тяжелое те-чение, проявляются атипично, плохо поддаются терапии. Характер этих из-менений кожи и слизистых зависит от стадии ВИЧ-инфекции, ее клиниче-ских форм, биологических свойств возбудителей вторичных инфекций, сте-пени выраженности иммунодепрессии. Наибольшее диагностическое значе-ние при ВИЧ-инфекции имеют следующие заболевания: саркома Капоши, кандидоз (стойкий кандидоз слизистой оболочки полости рта и перианальной области), простой и опоясывающий лишай, себорейный дерматит, контаги-озный моллюск, «волосатая» лейкоплакия полости рта, вульгарные бородав-ки. Тяжелое течение всех указанных выше дерматозов, их генерализация при наличии общих симптомов (лихорадка, слабость, диарея, потеря массы тела и т.д.) являются плохими прогностическими признаками и свидетельствуют о развитии клинически развернутого СПИДа.
Саркома Капоши. Особенно тяжелую клиническую форму ВИЧ-инфекции составляют злокачественные новообразования, частота которых составляет примерно 40% , что значительно превышает их частоту при дру-гих первичных и вторичных иммунодефицитах. Среди злокачественных но-вообразований наиболее часто встречается саркома Капоши.
При ВИЧ-инфекции саркома Капоши представляет собой несколько иную клиническую форму в сравнении с описанной в 1897 г. венгерским ве-теринаром М.Капоши. Три особенности характеризуют саркому Капоши, не связанную со СПИДом, – заболевание ею мужчин старше 60 лет; довольно частые случаи её выявления среди молодых африканцев-негров; развитие за-болевания у лиц с экзогенно обусловленной супрессией иммунитета. Отно-сительно происхождения саркомы Капоши наиболее распространенным яв-ляется мнение о мультифакторной причине ее возникновения, включающей инфекционные, генетические факторы и факторы влияния окружающей сре-ды.
У больных ВИЧ-инфекцией саркома Капоши носит злокачественный характер и отличается от ее классического варианта. Главной отличительной чертой висцерального типа саркомы Капоши при СПИДе является ее генера-лизованный характер с поражением лимфатических узлов, слизистых оболо-чек и внутренних органов. Кожные покровы и видимые слизистые вовлека-ются вторично. Наружные проявления сначала немногочисленны и локали-зуются главным образом в полости рта, особенно на твердом небе и в облас-ти гениталий. Это сочные, вишневого цвета папулы, поверхность которых покрыта четко контурируемыми петехиями и телеангиэктазиями. Эти высы-пания, легко доступные не только для визуального обследования, но и для биопсии, играют решающую роль в создании диагностической программы. Со временем наружные проявления висцеральной саркомы Капоши, распро-страняясь по коже, могут стать генерализованными.
При дермальном типе саркомы Капоши первично поражаются кожные покровы и слизистые оболочки. Инициальные проявления, в отличие от классической саркомы Капоши, чаще возникают на верхней части туловища, голове, шее и других участках кожи, а также на видимых слизистых оболоч-ках. В дальнейшем процесс приобретает агрессивное течение с распростра-нением по кожному покрову, образованием массивных конгломератов и во-влечением внутренних органов. На определенном этапе разница между вис-церальным и дермальным типами стирается.
Химио- и лучевая терапия при ВИЧ-инфекции неэффективны в силу выраженного злокачественного характера опухоли, поэтому их применять нецелесообразно во избежание ещё большего подавления иммунитета.
Лимфома – вторая по частоте опухоль у больных ВИЧ-инфекцией. Она встречается в 3-4% стучаев заболевания ВИЧ-инфекцией. Примерно 12-16% больных ВИЧ-инфекцией умирают от лимфомы. В отличие от саркомы Ка-поши лимфома не связана с какой-либо группой риска.
Пандемия ВИЧ-инфекции поставила проблему туберкулеза на уровень актуальной, ибо среди ВИЧ-инфицированных возрастной группы 25-49 лет резко возрос туберкулез, причем ареал распространения туберкулеза совпал с уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией. В США, где заболеваемость ту-беркулезом до 1985 года снижалась со скоростью 6% в год, на фоне эпиде-мии ВИЧ-инфекции в 1985-1992 гг. заболеваемость стала расти со скоростью 3% в год. Заболеваемость туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией состав-ляет 2,5-15% в год, что в 50 раз превышает показатель среди общей популя-ции. Причем, как суперинфекция туберкулез развивается на ранних фазах болезни при относительно высоких показателях CD4+ клеток.
Таким образом, туберкулез возвращается как главная общественная проблема здоровья в развитых странах при сохранении высокого распростра-нения в развивающихся.
Особенности инфицирования и заболевания детей. Дети составляют небольшую часть больных ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-инфекция у детей может быть связана с заболеванием матерей, переливанием зараженной крови при гемофилии, некачественными инфекциями, наркоманией. Перенос ВИЧ от зараженных матерей может наблюдаться в 25-30% потомков. Роды у инфи-цированных ВИЧ, очевидно, способствуют более быстрому развитию заболе-вания. Беременность благоприятствует развитию ВИЧ-инфекции, так как она обычно сопровождается иммунодепрессией.
Заражение детей происходит преимущественно в матке, родовых путях и после родов. ВИЧ способен проникать через плаценту. Как показывают ис-следования, плод может быть инфицирован ВИЧ уже на 8-12-й неделе бере-менности. Заражение может быть связано и с грудным вскармливанием, так как вирус выделен из молока инфицированных матерей. По данным агентст-ва Associated Press (США), риск заражения ребенка через материнское моло-ко составляет 10% при длительном грудном вскармливании.
Описаны случаи, когда инфицированные матери рожали близнецов, из которых только один был инфицирован.
Выделены факторы, влияющие на риск вертикальной передачи ВИЧ. Во-первых, это состояние здоровья матери. Чем выше уровень вируса в кро-ви или влагалищных секретах матери и чем ниже ее иммунный статус, тем выше риск передачи вируса ребенку. Также играют роль условия жизни ма-тери – питание, отдых, витамины и др. Характерно, что среднестатистиче-ский риск рождения ребенка с ВИЧ в индустриально развитых странах Евро-пы и США примерно вдвое ниже, чем в странах третьего мира. Наличие предшествующих беременностей повышает риск инфицирования. Как недо-ношенные, так и переношенные дети чаще бывают инфицированными. По-вышает риск рождения ребенка с ВИЧ наличие язв и трещин слизистой обо-лочки влагалища.
Матерям с ВИЧ не рекомендуется вскармливать детей грудью, по-скольку при этом повышается риск передачи ВИЧ.
Дети, зараженные от матерей, начинают болеть через 4-6 мес после инфицирования, и большинство из них обычно погибает в течение 2 лет. У детей меньше, чем у взрослых, продолжительность скрытого периода (чаще он длится не годы, а месяцы).
В России ВИЧ-инфекция у детей была зарегистрирована как внутри-больничное заболевание. Трагедия в Элисте, Ростове-на-Дону, Волгограде определила во многом дальнейшую тактику борьбы с гемоконтактными внутрибольничными инфекциями в стране, поэтому в России внутриболь-ничные вспышки не регистрируются с 1991 г. (В.В. Покровский, 1996).
Клиническое течение ВИЧ-инфекции у детей имеет свои особенности. У детей, инфицированных внутриутробно, заболевание манифестирует, как правило, уже в первые месяцы жизни, а у инфицированных при гемотранс-фузиях инкубация достигает нескольких лет (средний инкубационный пери-од для детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией около 12 мес, для детей, ин-фицированных в ходе гемотрансфузий, – 40 мес).
Особенностью ВИЧ-инфекции у детей является также наличие про-грессирующей лимфопении. Почти каждый ребенок страдает бактериальны-ми, вирусными и грибковыми инфекциями.
Наиболее важная иммунологическая особенность детей, больных ВИЧ-инфекцией, – наличие в крови исключительно высокого содержания имму-ноглобулинов и одновременно неспособность вырабатывать антитела при введении антигенов, которые вызывают в нормальных условиях образование антител.
Случаев саркомы Капоши у детей практически не бывает.
Таким образом, если в период новорожденности в результате зараже-ния через плаценту или при переливании крови происходит заражение ВИЧ, то прогноз для этих детей исключительно неблагоприятный – у них следует ожидать прогрессирующего развития заболевания особенно с поражением ЦНС, обусловленного непосредственно ВИЧ.