Что такое гонококковая инфекция у женщины

По распространённости занимает второе место после хламидиоза. Каждый год в мире диагностируется 62 миллиона случаев, чаще всего болеют молодые люди в возрастной категории от 15 до 35 лет. У мужчин патология выявляется в 2 раза чаще, чем у женщин, хотя болеют в равной степени оба половых партнёра. Это связано с тем, что лица мужского пола обращаются к врачу чаще из-за быстро развивающихся признаков инфекции. У женщин болезнь протекает бессимптомно или с минимальными признаками, поэтому выявляется случайно на профосмотрах или в далеко зашедших стадиях, когда развились осложнения.

Возбудитель заболевания

Возбудитель — грамотрицательный диплококк Neisseria gonorrhoeae. Он неподвижный, имеет форму кофейных зёрен с обращёнными внутрь вогнутыми сторонами. Гонококк вырабатывает специальные белки и имеет ворсинки, благодаря которым может прочно прикрепляться к стенкам эпителиальных клеток, вызывая их гибель. В результате фагоцитоза нейтрофилы поглощают нейссерию. Её характерным отличием от других бактерий является внутриклеточное паразитирование: в клетке микроорганизм не погибает. В месте внедрения возникает воспаление, а при попадании в лимфу и кровь происходит генерализация инфекции – сепсис.

Существуют латентные L — формы возбудителя, их реверсия в исходное состояние вызывает рецидив гонореи. Установлено, что некоторые штаммы гонококка продуцирует лактамазу, вызывающую устойчивость возбудителя к пенициллину. Ещё одна часть штаммов вырабатывает высокую устойчивость к тетрациклину.

После перенесенного заболевания специфический иммунитет не вырабатывается: высока вероятность повторного заражения и развития болезни — реинфекция.

Пути передачи гонореи

Передача возбудителя заболевания происходит половым путём в 98% случаев. Инфицирование возможно при любом виде полового контакта. Поэтому воспаление развивается в прямой кишке, глотке, глазах, в костно-мышечной системе.

Даже однократный половой контакт с носителем гонококка или больным партнёром имеет очень высокий риск инфицирования – 60-90%. В 80% подтверждённых случаев гонореи одновременно выявляются трихомонады или хламидии. Заражение и развитие болезни происходит у обоих партнёров.

Описано существование бытового пути передачи заболевания. Поскольку возбудитель неустойчив к воздействию внешних факторов и может сохранять жизнедеятельность вне организма около 4 часов, вероятность инфицирования через бельё носителя или больного, предметы личной гигиены, воду в бассейне имеется, хоть и чрезвычайно низкая. Для этого человек должен получить большое число бактерий, что при бытовом пути заражения происходит исключительно редко.

Гонококк, имеющийся у больной или заражённой матери, поражает слизистую глаз ребёнка при прохождении плода через родовые пути. Развивается гноетечение — бленнорея, осложнением может стать слепота. У девочек при рождении гонококк проникает через половую щель. Дети могут инфицироваться (крайне редко) от ухаживающего за ними больного человека.

гонококковая инфекция может быть вызвана следующими причинами:

низкая половая культура;
беспорядочные связи со многими половыми партнёрами;
отсутствие контрацептивов.

Помимо вышеперечисленных основных причин, у женщин есть ещё важные поводы для дальнейшего распространения болезни:

медицинские манипуляции и операции (зондирование матки, прерывание беременности);
роды;
менструации.

Течение гонореи

Скрытый период составляет от 2 суток до месяца. Он удлиняется, если пациент принимает на момент заражения антибактериальные или сульфаниламидные препараты по поводу другой имеющейся патологии. Во многих случаях инкубационный период переходит в скрытое течение, никак не проявляясь клинически. Нейссерия может находиться в латентной форме и не поддаваться лечению длительное время. Многие женщины не знают о своём заболевании и являются источником инфекции. Бессимптомное течение в отдельных случаях обнаруживается и у мужчин.

Гонорейная инфекция проявляется клинически в двух формах: урогенитальной, экстрагенитальной.

В первом случае (98%) поражаются органы мочеполовой системы. При экстрагенитальной форме воспалительный процесс охватывает: прямую кишку (проктит), ротовую полость (стоматит), слизистую глотки (фарингит), глаза (бленнорея), мышцы и кости.

Патологическим изменениям подвергается цилиндрический эпителий уретры, шейки матки, нижней части прямой кишки, слизистой глаз. Многослойный эпителий, который выстилает влагалище и глотку, поражается при низком иммунитете, посттравматических последствиях, гормональных изменениях. Попадание инфекционного агента в кровь приводит к транзиторной бактериемии. Диссеминированное поражение внутренних органов и сепсис развиваются нечасто.

По времени от начала заболевания выделяют:

свежую форму (острую, подострую, торпидную – менее 2 месяцев от момента заражения);
хроническую (более 2 месяцев после инфицирования);
носительство.

Острое течение проявляется ярко выраженной клинической картиной, заставляющей сразу обратиться к врачу.

Подострая форма менее выражена клинически. Торпидная протекает с малозаметной симптоматикой, её основная опасность заключается в хронизации процесса и развитии серьёзных осложнений, одним из которых является бесплодие.

При носительстве признаков болезни может не наблюдаться, но человек при этом очень заразен.

Клинические симптомы болезни

Общими клиническими проявлениями заболевания являются:

частое мочеиспускание с выраженным болевым синдромом;
жжение в уретре и гноетечение из неё;
зуд и дискомфорт в области гениталий.

Основной повод обращений к специалисту — интенсивная боль, возникающая при мочеиспускании. Эти ощущение бывают настолько сильным, что сам процесс становится невозможным.

Заболевание поражает в первую очередь мочевыводящую систему. Для первичной диагностики используется двухстаканная проба Томпсона: моча собирается в две ёмкости последовательно. Наличие в первом стакане (в начальных порциях мочи) помутнения, хлопьев, гнойных нитей указывает на имеющийся передний уретрит. Если мутная моча обнаруживается одновременно в двух ёмкостях, это свидетельствует о тотальном (заднем) воспалении уретры.

Передний острый уретрит проявляется типичными для воспаления органов мочевыводящей системы клиническими проявлениями:

постоянными ложными позывами на мочеиспускание (каждые 10-15 минут);
интенсивной болью при отхождении мочи;
сильным жжением и болезненностью в промежности;
обильным гноетечением;
покраснением и отёком видимой части уретры.

Признаки подострого уретрита менее выражены: боль и жжение при мочеиспускании умеренной интенсивности, выделения серозно-слизистого характера в незначительном количестве по утрам.

Торпидный уретрит имеет скудную симптоматику: небольшая гиперемия и склеенность устья уретры, скудное отделяемое, незаметное для больного.

При хронической гонореи развивается очаговое воспаление в месте попадания инфекционного агента в организм, связанное с метаплазией цилиндрического эпителия. Это проявляется образованием мягких и твёрдых инфильтратов. Возникают патологические изменения слизистых оболочек желёз уретры. Все изменения диагностируются уретроскопически.

Гонококковая инфекция без лечения быстро распространяется. К её осложнениям относятся:

Куперит — воспалительный процесс в бульбоуретральных железах. Проявляется ноющими болями или тяжестью в промежности, лихорадкой, дизурией. Для точной диагностики проводится ректальное исследование.
Простатит вызывает дискомфорт и боли в наружных половых органах, крестце, преждевременное семяизвержение, снижение эрекции. При осмотре и пальпаторном исследовании определяется увеличенная предстательная железа.
Везикулит — воспаление в пузырьках. Сочетается с простатитом и эпидидимитом. Протекает бессимптомно, диагностируется по изменениям в семенной жидкости и при пальпации пузырьков.
Эпидидимит — воспаление придатка яичка. Протекает остро, с резко выраженным болевым синдромом, лихорадкой, гиперемией и отёком мошонки.

Течение гонореи у женщин отличается от гонореи у мужчин. Клинические проявления болезни зависят от того, какой орган поражается в первую очередь, и где происходит патологический процесс. Чаще всего развивается: гонорейный цервицит, гонококковый вагинит, аноректальная гонорея. Начинается заболевание в большинстве случаев бессимптомно. Женщина может ничего не чувствовать и считать себя здоровой.

Симптомы, которые возникают при определённых условиях (снижении иммунитета, сопутствующих заболеваниях), являются общими для поражения любого органа:

боли в нижней части живота и спины;
дискомфорт и резкая болезненность при мочеиспускании;
обильные выделения (бели) жёлтого цвета с неприятным запахом.

Без лечения симптомы постепенно стихают, болезнь переходит в хроническое течение, или больной становится бессимптомным носителем гонококка.

Изначально возбудитель проникает в шейку матки, происходит его дальнейшее распространение и поражение придатков (яичники, трубы), попадание в полость матки, в брюшину.

При экстрагенитальной форме, в зависимости от вида полового контакта, развиваются: проктит, стоматит, фарингит.

Обильные бели женщинами часто воспринимаются как кандидоз или кольпит. При самостоятельном приёме противогрибковых и противовоспалительных средств, клиническая картина смазывается. Выделения являются классическим признаком гонореи и у мужчин, и у женщин.

Цервицит — признак гонореи у женщин. Первой поражается шейка матки с развитием цервицита. Кроме характерных выделений появляется ощущение жжения и зуда во влагалище. При осмотре видна отёчная гиперемированная шейка матки с постоянно истекающей жёлтой лентой бели.
Поражение матки с придатками. При восходящей инфекции с шейки матки возбудитель проникает в матку, придатки, мочевой пузырь. На этом этапе появляются боли тянущего или острого характера внизу живота, в выделениях определяется примесь крови — это связано с поражением слизистой матки. Появляется лихорадка до 39 С, сопровождающаяся интоксикацией в виде общей слабости, недомогания, отсутствия аппетита, тошноты, рвоты, диареи. Нарушается менструальный цикл, развиваются эндометрит, сальпингоофорит. Ко всем признакам воспаления присоединяется боль при половом акте — диспареуния.
Воспаление мочевой системы. При попадании восходящим путём в уретру инфекция поражает мочевую систему, вызывая уретрит, цистит, пиелонефрит. В этих случаях наблюдается отёчная красная уретра, болезненная при пальпации. Изменения сопровождаются ощущением рези и жжения при мочеиспускании, частыми ложными позывами: иногда требуется посещение туалета каждые 10-15 минут, количество выделяемой мочи при этом резко уменьшается, процесс мочеиспускания требует физических усилий из-за болей. Болевой синдром может быть незначительным, но во многих случаях –интенсивным, ещё больше затрудняющим мочеиспускание. Моча мутная и гнойная. При распространении инфекции на ткани почек развивается клиническая картина пиелонефрита: лихорадка с интоксикацией, боли в поясничной области, изменения в моче при микроскопии.
Экстрагенитальные поражения — проктит. Экстрагенитальное развитие гонорейной инфекции в виде поражения прямой кишки у женщин протекает иногда без клинических проявлений. Но в большинстве случаев появляются: типичные для гонореи густые выделения из прямой кишки жёлтого цвета, с прожилками крови, независимо от дефекации, сопровождающиеся зудом и резкой болью, тенезмы, частые болезненные дефекации. При объективном осмотре выявляется покраснение и отёчность ануса и скопление гноя в его складках.
Экстрагенитальные поражения — стоматит, фарингит. Гонорейный стоматит не имеет специфических особенностей. Фарингит клинически напоминает лакунарную ангину: появляются резкие боли при глотании, гиперемия зева, увеличение миндалин, подчелюстной лимфаденит, осиплость голоса. При осмотре на фоне ярко-красных увеличенных миндалин наблюдается характерный жёлтый налёт. Это может не вызвать настороженности у женщины. Как правило, пациентки занимаются самолечением без обращения к врачу.

Гонококковая инфекция (ГИ, гонорея), которую относят к ИППП, вызывается Neisseria gonorrhoeae – грамотрицательной бактерией, принадлежащей семейству Neisseriaceae, роду Neisseria. N.gonorrhoeae, как и C.trachomatis, имеет высокую тропность к цилиндрическому эпителию, поэтому поражает цервикальный канал, эндометрий, маточные трубы, уретру. Неосложненная ГИ у мужчин протекает чаще всего в форме острого гнойного или гнойно-слизистого уретрита, у женщин цервицита с гнойно-слизистыми выделениями. При аногенитальных и орогенитальных контактах возможно развитие проктита или фарингита. Симптомы и проявления ГИ, за небольшим исключением, неспецифичны, для постановки диагноза ГИ необходимы лабораторные исследования для выявления патогена. У мужчин до 15% случаев ГИ может протекать без клинической симптоматики, а у 5–10% не сопровождаться и лабораторными признаками уретрита, у женщин доля бессимптомных форм может достигать 45–55%. Как при манифестных, так и при малосимптомных формах ГИ при отсутствии лечения высок риск развития осложнений. У мужчин осложнениями ГИ являются стриктуры уретры, простатит, орхоэпидидимит; у женщин – эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, тубоовариальный абсцесс, внематочная беременность, трубное бесплодие.

Показания к обследованию. У мужчин: симптомы и клинические проявления уретрита, эпидидимита, эпидидимоорхита или простатита; у лиц, практикующих аногенитальные контакты – проктита; при физикальном осмотре – наличие выделений из уретры, особенно гнойного характера.

У женщин: симптомы воспалительного процесса в нижних отделах урогенитального тракта и органов малого таза, боли в низу живота, патологические выделения из влагалища; наличие слизистых или гнойно-слизисто выделений из цервикального канала, отечность и признаки воспаления шейки матки; нарушение менструального цикла; болезненность при половых контактах; подготовка к хирургическому вмешательству на органах малого таза; подготовка к беременности; бесплодие.

У лиц обоего пола без симптомов и признаков воспалительного процесса урогенитального тракта: наличие перечисленных выше симптомов и признаков или установленная ГИ у полового партнера; в возрастной группе до 25 лет – многочисленные половые партнеры или половые контакты с новым половым партнером без барьерной контрацепции.

Дифференциальная диагностика. Хламидийная инфекция, урогенитальный трихомониаз, инфекция, вызванная M.genitalium.

Этиологическая диагностика включает визуальное обнаружение гонококков методами микроскопии, выделение культуры гонококка, выявление ДНК и РНК N.gonorrhoeae.

Материал для исследований

Мазки/соскобы со слизистых оболочек цервикального канала и уретры женщин – микроскопическое исследование, выделение культуры гонококков, выявление ДНК, РНК N.gonorrhoeae;
мазки (соскобы) со слизистой влагалища – выявление ДНК, РНК N.gonorrhoeae;
мазки (соскобы) со слизистой прямой кишки – выделение культуры гонококков;
мазки (соскобы) со слизистой ротоглотки – выделение культуры гонококков;
моча (первая порция) мужчин – выявление ДНК, РНК N.gonorrhoeae.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Для визуального выявления гонококков фиксированный мазок, окрашенный метиленовым синим или по Граму, исследуют с использованием световой микроскопии для выявления диплококков (грам-отрицательных) внутри полиморфноядерных лейкоцитов. Диагностическая чувствительность метода отличается при диагностике гонококковой инфекции у мужчин и женщин: у мужчин при острой форме инфекции она составляет 90–95%, у женщин не превышает 50% при острой форме, при торпидном течении инфекционного процесса – 10–25%.

Культуральное исследование включает выделение культуры нейссерий и подтверждение принадлежности выделенной культуры к виду Neisseria gonorrhoeae. Посев осуществляется на плотные питательные среды. После получения колоний проводится видовая идентификация нейссерий по набору биохимических тестов. Этиологический диагноз считается установленным только после подтверждения принадлежности выросших колоний нейссерий к виду N.gonorrhoeae.

Для выявления ДНК N.gonorrhoeae в РФ используют ПЦР с различными вариантами детекции продуктов реакции и метод выявления РНК на основе реакции НАСБА. Диагностическая чувствительность для диагностики ГИ метода ПЦР находится в пределах 95–98%, метода НАСБА достигает 98%, специфичность составляет 96–98% и до 100% для методов ПЦР и НАСБА, соответственно.

Показания к применению различных лабораторных исследований. Микроскопическое исследование препаратов с окраской по Граму используют для лабораторного подтверждения наличия воспалительного процесса (повышенное содержание ПМЯЛ) у пациентов с симптомами и клиническими проявлениями урогенитальной инфекции. Кроме того указанный метод микроскопии является наиболее быстрым и информативным методом диагностики гонореи у мужчин с симптомами воспалительного процесса. У мужчин без клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта метод имеет низкую чувствительность. У женщин даже с признаками инфекционно-воспалительного процесса микроскопическое исследование препаратов с окраской по Граму не рекомендуется рассматривать как метод диагностики гонореи из-за его низкой информативности. Метод не показан и для диагностики ГИ экстрагенитальной локализации.

Культуральное исследование рекомендуется проводить во всех случаях диагностики ГИ, когда для этого имеется возможность (стандартизованные питательные среды, условия для транспортировки биологического материала, обеспечивающие сохранение жизнеспособности гонококков). При отсутствии ответа на проведенное лечение рекомендуется определение чувствительности к антибактериальным препаратам.

В настоящее время выявление ДНК N.gonorrhoeae методом ПЦР рассматривают как оптимальное исследование для скрининга пациентов обоего пола, показано его применение и для оценки результатов лечения. При использовании метода ПЦР с учетом скорости элиминации ДНК N.gonorrhoeae контроль лечения необходимо проводить не ранее 2–3 недель. РНК возбудителя является более ранним маркером ответа на терапию, поэтому при использовании метода НАСБА можно оценивать эффективность лечения через 1–2 недели после окончания курса.

Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований. Наличие диплококков внутри полиморфноядерных лейкоцитов является высокоспецифичным признаком ГИ, однако при оценке результатов выявления N.gonorrhoeae с использованием микроскопии следует учитывать, что в данном случае определяется морфотип микроорганизма, который свойственен всем предcтавителям рода Neisseriaceae. Неоднократно описаны случаи уретрита, вызванного N.meningitides с микроскопической картиной аналогичной гонорее. В связи с этим для окончательного подтверждения диагноза ГИ необходимо подтверждение результатов микроскопии культуральными методами или выявлением ДНК N.gonorrhoeae. У женщин с острой формой инфекции даже при повышенном содержании лейкоцитов в мазке в большинстве случаев названный признак ГИ отсутствует.

Положительный результат культурального исследования, проведенного с видовой идентификацией возбудителя, является наиболее объективным доказательством инфекции и не требует дополнительного подтверждения. Однако отрицательный результат может означать как отсутствие возбудителя, так неоптимальные условия его транспортировки и/или культивирования.

При обнаружении ДНК N.gonorrhoeae в образцах из урогенитального тракта у пациентов с клиническими проявлениями урогенитальной инфекции и наличии факторов, способствующих инфицированию, дополнительного исследования не требуется и диагноз ГИ считается установленным, за исключением случаев обследования несовершеннолетних или лиц, подвергшихся сексуальному насилию. В таких случаях согласно, существующим нормативным документам, диагноз гонококковой инфекции правомочен только на основании результатов культурального исследования. При обнаружении ДНК N.gonorrhoeae, но отсутствии субъективных и объективных признаков инфекционно-воспалительного процесса и факторов риска, или при исследовании биологического материал из экстрагенитальных локализаций, для подтверждения диагноза рекомендуется провести исследование для обнаружения РНК N.gonorrhoeae методом НАСБА. Наличие ДНК и РНК возбудителя является объективным лабораторным признаком инфекции.

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

! Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.