В настоящее время актуальной темой является качество жизни раковых больных. Рак предстательной железы — одно из самых распространенных заболеваний в мире. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран рак предстательной железы выходит на 2-3 место после рака легких и желудка, а в США — на первое место.
Ежегодно в мире выявляется до 400 тыс. случаев рака предстательной железы.
В России заболеваемость раком простаты занимает 7-8-е место и составляла в 2001 году 6,0%.. Число вновь выявленных случаев достигло 12 600. Особенностью рака простаты в России и странах СНГ является поздняя диагностика, когда опухоль диагностируют на III-IV стадии. Очевидно, что это связано с неадекватными мерами по ранней диагностике.
Кроме соматических нарушений, связанных с онкологией, — это тяжелое заболевание, при котором особое место занимают психологические переживания, потери сексуальной потенции. Переживания, связанные с этим фактом проявляются наиболее остро после постановки диагноза, что приводит мужчин к депрессивным состояниям и не способствуют благоприятному течению болезни. Следовательно, психологическая помощь таким больным особо актуальна т.к. это способствует не только снижению тревоги, избавления от депрессии, но и успешному исходу лечения.
В соответствии с реабилитационными мероприятиями у больных раком простаты происходит существенное ограничение социальных контактов, связанных со стимуляцией полового влечения. С другой стороны такое ограничение социальной жизни кроме положительного эффекта влечет за собой резкое снижение самооценки и качества жизни. Мужчины вследствие этого теряют веру в собственные силы и убеждены в том, что могут привлечь внимание противоположного пола. Это может повлечь за собой депрессивные состояния и склонность к суициду.
На лицо неблагоприятные противоречия между целью реабилитационных мероприятий и достигаемыми результатами. Следовательно, разрешить эти противоречия необходимо психотерапевтическими методами, которые будут иметь своей целью разрешение данного конфликта. Основной задачей такой психотерапевтической помощи должно быть формирование определенных навыков, жизненной позиции, позволяющих нормально взаимодействовать с лицами противоположного пола, сохраняя при этом невысокое половое влечение.
Было бы идеальным изменение отношения к окружающим женщинам в сторону от сексуального объекта к другим ролевым стереотипам: мать, дочь, сестра, подруга. Для таких психотерапевтических мероприятий необходимо провести всестороннее исследование полоролевых стереотипов у мужчин с раком простаты и исследовать системные отношения этих мужчин с ближайшим окружением, к своей роли, к противоположному полу.
В результате такого исследования мы получим классификацию отношений в этой области у данных больных, что позволит более точно и дифференцированно разработать систему психотерапевтических мероприятий. Для исследования типов отношений к ближайшему окружению, противоположному полу и к себе, предлагается использование техники репертуарных решеток. Эта техника также может использоваться и в психотерапевтических мероприятиях наравне с такими методами как психодрама.
ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОПУХОЛЯХ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Кафедра психиатрии и медицинской психологии РУДН.
С помощью клинического и экспериментально-психологического методов на базе онкоурологического отделения Центральной клинической больницы им. Н.А. Семашко МПС РФ и городской поликлиники №117 были обследованы 44 пациента с новообразованиями предстательной железы. Возраст больных варьировал от 58 до 87 лет и составил в среднем 71..6 года. Из общего числа обследованных 24 человека (54.5%) страдали аденомой предстательной железы, у 20 больных (45.5%) был диагностирован рак простаты на разных стадиях заболевания. Пограничные психические расстройства. разной степени выраженности были выявлены у 41 чел (93.2% обследованных)
Ключевые слова: простата, опухоль, психические болезни.
ПроОисхождение и клиническая картина пограничных психических расстройств, возникающих у соматических больных, как известно, определяются множеством факторов, среди которых основными являются: характерологические особенности больного, наличие в преморбиде невротических реакций, тяжесть соматических расстройств, возраст, а так же осведомленность больного о характере своего заболевания (т. е. внутренняя картина болезни)
Интерес к изучению психических расстройств при опухолях предстательной железы вызван, прежде всего, широкой распространенностью данной патологии. Так по данным Barry M. J., Beckley S. [3] большинство мужчин в возрасте старше 50 лет имеют те или иные симптомы, связанные с доброкачественной гиперплазией простаты. Исследования, проведенные в Шотландии [4], включавшие мужчин от 40 до 79 лет, выявили наличие доброкачественной гиперплазии простаты у 14% мужчин в пятой декаде жизни и 43% в седьмой декаде. Обследование мужского населения в возрасте от 60 до 70 лет, проведенное Beier-Holgersen R., Bruun J.[5], выявило у одной трети наличие клинических симптомов, характерных для доброкачественной гиперплазии простаты.рак простаты
Литературные данные указывают на то, что рак предстательной железы (РПЖ) является в настоящее время причиной смерти 3% всех мужчин старше 50 лет. По данным Parker S.L., Tone T. [2] было подсчитано, что только в США в 1996 г. более чем у 317 тысяч пациентов был выявлен рак простаты, и 41.4 тысячи мужчин погибли от данного заболевания. Вероятность развития микроскопического РПЖ на протяжении жизни составляет 30%, а вероятность летального исхода — 3% [1]. Считается, что важную роль в развитии данной патологии играют такие факторы как: географическое положение, расовая принадлежность, наследственность, особенности питания, гормональный статус мужчины. Однако частота латентного РПЖ практически одинакова во всех исследованных популяциях и встречается на вскрытии у 1 0 — 1 5 % мужчин, умерших от различных причин, а у лиц старше 60 лет эта цифра достигает 30%.
Частота заболеваемости РПЖ в России составляет 9,3 на 100 000 населения. Современные возможности диагностики РПЖ позволяют выявлять заболевание на ранних стадиях, однако более чем у 50 — 70% больных на момент диагностики обнаруживают III — IV стадии заболевания. РПЖ длительное время может протекать бессимптомно. Одним из первых симптомов являются нарушения акта мочеиспускания: учащенное, иногда болезненное мочеиспускание, вялая струя мочи, затрудненное начало мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, в 20% случаев наблюдается острая задержка мочи, хотя возможно и недержание мочи. Кроме этого, при более выраженном местном распространении опухоли может наблюдаться гематурия, боли в промежности и над лобком, симптомы сдавления мочеточников, инфекция мочевых путей, импотенция [1 ].
Так как вероятность возникновения рака простаты с возрастом намного выше, чем любого другого рака, и средний возраст мужчин хоть и медленно, но все же увеличивается, то следует ожидать, что количество мужчин с этой формой рака будет постоянно возрастать.
За последние годы успехи онкоурологии как в области ранней диагностики, уточнения показаний к операции, совершенствования хирургического и химиотерапевтического методов лечения позволили заметно улучшить отдаленные результаты и увеличить сроки жизни больных.
Таким образом, изучение пограничных психических расстройств у больных с опухолями предстательной железы и разработка практических рекомендаций по их реабилитации, представляет большой интерес и практическую значимость.
С помощью клинического и экспериментально-психологического (использовались шкала Гамильтона для оценки депрессии, шкала Цунга для самооценки тревоги, метод «Незаконченные предложения», тест-опросник Айзенка, тест Люшера) методов на базе онкоурологического отделения Центральной клинической больницы им. Н.А. Семашко МПС РФ и городской поликлиники №117 нами были обследованы 44 мужчины в возрасте от 58 до 87 лет. Распределение по возрасту было следующим: до 60 лет — 3 человек, от 60 до 70 лет — 1 5 человек, от 70 до 80 — 22 человек, свыше 80 лет — 4 человека. Таким образом, почти 71 % обследованных не достигли 75 лет. (Официально признаваемого возраста старости). Из общего числа обследованных 24 человека страдали аденомой предстательной железы, у 20 больных был диагностирован рак простаты на разных стадиях заболевания. Из числа больных первой группы операцию по поводу аденомы (трансуретральную резекцию предстательной железы или чрезпузырную аденомэктомию) перенесли 11 человек. На консервативном лечении находились 1 2 больных. Методы лечения рака предстательной железы среди обследованных нами больных были следующими: операция двусторонней орхэктомии в сочетании с гормональной терапией — 6 человек, 1 5 человек получали гормональную терапию, у нескольких пациентов она сочеталась с лучевой терапией.
Результаты обследования больных, распределение клинико-психопатологических синдромов, наблюдаемых нами на разных стадиях лечения, сведены в таблицу 1 .
Из обследованных 44 человек в двух случаях нами не было выявлено сколь-либо значимой психической патологии, поэтому данные в таблице представлены на 41 больного. В группе больных раком простаты лишь три человека были осведомлены о характере своего заболевания. Все они находились на гормональной терапии Картина психопатологических нарушений у этих пациентов была представлена астено-депрессивным (2 случая) и дисфорическим (1 случай) синдромами. Ведущее место среди неоперированных больных раком на этапе нашего обследования занимал тревожно-депрессивный синдром разной степени выраженности с переживанием страхов, чувством безнадежности, подозрениями об истинном характере их заболевания. Второе место разделили между собой астено-депрессивный, астено-ипохондрический и дисфорический синдромы. У 7 больных, перенесших операцию орхэктомии в предоперационном периоде безусловно лидировал тревожно-депрессивный синдром. После операции на первый план выступала картина соматогенной астении, благодаря чему на данном этапе нами наблюдалась трансформация этого синдрома в астено-депрессивный и астено-ипохондрический. У одного больного наблюдалось снижение выраженности тревожно-депрессивного синдрома, и в одном случае в послеоперационном периоде нами зафиксирована картина апатического синдрома с реакциями равнодушия, безучастности и ощущением полного бессилия.
В картине нервно-психических нарушений больных аденомой предстательной железы, не подвергавшихся оперативному лечению (1 2 человек), преобладающее место занял астено-ипохондрический синдром. Тревожно-депрессивный синдром был выявлен у трех больных, в преморбиде у которых наблюдались черты тревожной мнительности, и которые сомневались в правильности поставленного диагноза. У двоих больных наблюдался астено-депрессивный синдром. В группе больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу аденомы, в предоперационном периоде преобладал тревожно-депрессивный синдром (4 человека). Дисфорический, астено-депрессивный и астено-ипохондрический синдромы были представлены примерно одинаково (2,2,1 человек). В послеоперационном периоде картина меняется и на первое место выходит астено-ипохондрический синдром (5 человек). Астено-депрессивный синдром наблюдался в 3 и дисфорический синдром в 1 случае.
Из общего количества обследованных больных нами был исключен пациент с аденомой предстательной железы, клиническая картина психических нарушений которого укладывалась в рамки сенесто-ипохондрического синдрома. Приводим описание клинического случая:
Больной Ч, 67 лет, поступил в онкоурологическое отделение больницы им Семашко МПС РФ с жалобами на боли в промежности, учащенное, болезненное мочеиспускание, никтурию до 4-х раз за ночь. Указанные жалобы беспокоят больного около 1.5 месяцев. В результате обследования в отделении был выставлен диагноз: аденома предстательной железы.
Единственный ребенок в семье. Беременность и роды у матери больного протекали без патологии. Ранее развитие без особенностей. Детские инфекции перенес без осложнений. В детстве отличался замкнутостью, необщительностью. Говорит, что на протяжении всей жизни «единственным другом» его была мать. Сблизиться с кем-либо больному, по его словам, всегда мешала «врожденная недоверчивость». Учился средне, окончил училище, после устроился работать слесарем. Не женат. В настоящее время — на пенсии. Более подробный анамнез собрать не представляется возможным, т.к. больной крайне насторожено относится к беседе с врачом, старательно избегает тем, касающихся его психологического благополучия в тот или иной период жизни. Удается лишь выяснить, что он состоит на учете в психоневрологическом диспансере. Названия заболевания, явившегося причиной постановки на учет, больной «не помнит». В процессе беседы явно оживляется только тогда, когда разговор заходит о его соматических заболеваниях. Считает себя «насквозь больным человеком». Находит массу признаков того, что «сердце, почки, печенка у него совсем слабые, надо лечить, укреплять». Никак не реагирует на замечание врача об относительном благополучии результатов обследования. О вновь поставленном диагнозе «аденома простаты» говорит, что он явился для него «новым ударом, подтверждающим общее нездоровье организма». Красочно и необычно описывает болевые ощущения в промежности, затрудняется как-то конкретно охарактеризовать боль, «не знает с чем ее можно сравнить». Говорит, что , начавшись в паховой области, «боль, растягивается вниз по ногам, достигая пальцев». Причем, наиболее неприятные ощущения «сжатия и скручивания» больной испытывает в области икроножных мышц. Длительность подобных «приступов» обычно не превышает 20-30 минут. Данных за неврологическую или ишемическую патологию, способную вызвать болевые ощущения в данной области, нет. Описанная картина, по нашему мнению, является проявлением сенесто-ипохондрического синдрома, возникшего в рамках эндогенного заболевания.
Таким образом, можно сказать, что опухоли предстательной железы в абсолютном большинстве случаев приводят к развитию пограничных психических расстройств. Наблюдается преобладание тревожно-депрессивного синдрома у больных раком предстательной железы. У пациентов с аденомой предстательной железы лидирующее место в картине психических расстройств занимает астено-ипохондрический синдром. В обеих группах больных наблюдается преобладание тревожно-депрессивного синдрома в предоперационном периоде. У больных злокачественным новообразованием в послеоперационном периоде наблюдается снижение выраженности тревожно-депрессивного синдрома, его трансформация в астено-депрессивный, астено-ипохондрический и даже апатический синдромы. У больных аденомой простаты в послеоперационном периоде так же наблюдается преобладание астено-ипохондрического и астено-депрессивного синдромов.
1. Бухаркин Б.В., Подрегульский К.Э. Русский Медицинский Журнал, Клиническая онкология. 1999; 1(1):
2. Parker SL, Tone T, et al: Cancer Statistics, Cancer J Clin.,1996; 46: 5-27
3. Barry M.J. Beckley S. et. al. : Importance of understanding the epidemiology and natural history of BPH, In : Proceeding of the international Consultation of BPH, WHO, 1997, p.25.
4. Garraway W.M. Collins G.N. High prevalence of benign prostatic hypertrophy in the community. Lancet
5. Beier-Holgersen R., Bruun J. Voiding pattern of men 60 to 70 years old: Population study in an urban population J. Urol. 1990; 143: 531.
Введение. Психологические особенности больного.
Каковы наиболее общие факторы, определяющие психологические особенности больного? Больной обычно лишен возможности без ограничений делать все, что он мог делать раньше, часто вынужден изменить планы на будущее, отказаться от достижения давно намеченных и очень притягательных целей. Это вызывает состояние фрустрации, проявляющееся иногда в ощущениях гнетущего напряжения, тревожности, отчаяния, гнева и т. д. Яркий пример – необратимая потеря зрения. Специфические проблемы возникают у больных в связи с утратой ими эстетической привлекательности при дерматите, псориазе и т. д. Болевые ощущения накладывают отпечаток на эмоциональное состояние. Одна из распространенных форм реагирования ЦНС на внешние и внутренние вредности – астения, которой заканчивается почти каждое соматическое заболевание и каждый случай токсикоза.
Важно подчеркнуть, что все указанные факторы действуют на психику, преломляясь через индивидуальные особенности человека, хотя возможны и прямые соматогенные влияния (например, путем интоксикационных воздействийна ЦНС при заболевании почек).
Изменения психики онкологического больного.
Среди других заболеваний онкологические явно выделяются тем, что намного больше количество суицидальных попыток, предпринимаемых этими больными.
Онкологическое заболевание оказывает на психику пациента двоякое влияние — соматогенное и психогенное. Эта тяжелая в соматическом плане патология ведет к психической и физической астении, к истощению, что сказывается на психической деятельности и может вызывать соматогенные психические расстройства. Однако и сам факт заболевания является серьезной психической травмой, учитывая распространенные в обществе представления о раке и о судьбе этих больных. Важно подчеркнуть, что проявления психологических сдвигов и выраженность психических нарушений у онкологических больных практически не коррелирует с тяжестью заболевания. Правда, как считает В.Д. Менделевич, оценить количественно тяжесть психического состояния или психопатологических симптомов и синдромов довольно трудно. Для психолога очевидно, что это свидетельствует об огромной роли личности больного, его отношения к ситуации болезни. Начнем, однако, с вопроса о роли психологических факторов в возникновении рака.
Биопсихосоциальный подход к проблеме патогенеза онкологических заболеваний предполагает, что важными факторами риска являются некоторые преморбидные психологические особенности личности. Айзенк, например, относит к ним эмоциональную лабильность, экстраверсию, чрезмерное подавление чувств, а также частое переживание депрессии и безнадежности. Острый стресс, неспособность совладать со стрессовыми ситуациями также относятся к факторам риска, снижая эффективность иммунной системы. Другие авторы дополняют этот список, указывая на инфантильность, негибкость поведения, импульсивность и защитные реакции по типу отрицания. Именно личностные черты могут порождать или стабилизировать стресс.
Выделяют пять фаз реагирования на злокачественные новообразования и рак:
1) отрицание наличия такой патологии, преуменьшение тяжести своего состояния;
2) бурный протест, дисфория, склонность к агрессии и аутоагрессии (после подтверждения диагноза);
4) постепенная утрата надежды на выздоровление, пессимизм, подавленность и пассивность (после длительного лечения);
Е.Ф. Батин и А.В. Гнездилов описали следующие этапы заболевания: поликлинический (диагностический), этап поступления в клинику, предоперационный (предлечебный), послеоперационный, этап выписки и катамнестический. Для каждого из них характерны определенные психологические и психопатологические особенности онкологических больных. На первом этапе, например, часто встречается тревожно- депрессивный синдром: общее беспокойство, выраженная тревога, иногда страх, чувство полной безнадежности, бесперспективности существования, мысли о неизбежной скорой и мучительной смерти. На втором месте — тоскливо-злобное настроение больных, иногда беспричинные вспышки ярости, гнева (возможно, с агрессией), за которыми скрываются часто тревоги и страх.
После помещения в стационар интенсивность переживаний несколько снижается. Преобладает тревожно-депрессивная, дисфорическая, тревожно-ипохондрическая и обсесивно-фобическая симптоматика. Перед операцией из-за мыслей о возможной гибели во время нее доминирует страх в рамках тревожно-депрессивного синдрома, переживания интенсифицируются. Возможны и бредоподобные идеи преследования и отношения. После операции выраженность негативных переживаний больных резко снижается и на первый план выходит астеноипохондрический синдром. Наконец, покинув клинику, около двух третей пациентов проявляют стремление к самоизоляции, негативно относятся к привычным ранее развлечениям, избегают ситуаций, связанных с интенсивными эмоциональными переживаниями, утрачивают интерес к внутрисемейным делам. Переживания носят депрессивную окраску в связи с самим заболеванием и его последствиями. Особенно это касается интимной сферы.
В каждом конкретном случае на переживания и отношение к болезни, на ее течение влияют многие психологические факторы, поэтому у психолога могут быть различные цели психодиагностической, психокоррекционной и психотерапевтической работы. Например, для адаптации больных очень важна поддержка со стороны семьи, особенно при наличии у них серьезных психологических проблем и психической патологии. Хорошо, если семья оказывается сплоченной.
Изучение большой группы онкологических больных с разной локализацией опухолевого процесса (в области головы и шеи, легкого, желудка, кишечника, молочной железы) позволила установить, что развитие патопсихологической симптоматики у них неодинаково. Специфика, обусловленная локализацией опухоли, не исключает некоторых отмеченных выше личностных реакций, характерных для любого онкологического заболевания. Считают, например, что при раке легкого долгого латентного периода болезни затем быстро развивается чувство тревоги, страха и вялости, а желудочно-кишечный тракт чаще и длительнее вызывает ипохондрические установки.
Тяжелым психологическим стрессом сопровождается рак молочной железы. Причины его очевидны: чувство потери женственности, неполноценности и ущербности, опасения социальной изоляции и распада семьи. И если до операции смыслообразующим является обычно мотив выживания, то после нее ведущим становится мотив сохранения здоровья, приобретающий личностный смысл социального выживания. Неадекватное отношение окружающих к больной может вести к самоизоляции и уходу в болезнь.
Психологическое исследование онкологического больного Т.З. Биктимирова и О.Д. Модников советуют начинать с изучения особенностей его внутренней картины болезни. Нужно оценить анамнестические показатели, ознакомившись с историей жизни и болезни, выявить тип отношения пациента к своему заболеванию, определить уровень личностной тревожности. Необходим системный подход при изучении больного раком, предполагающий сопоставление типичных проблем и их роли, способов их разрешения с клиническими стадиями болезни и успешностью лечения. При этом кризисная природа онкологического заболевания требует психологической оценки единой сложной системы, включающей больного, его семью и медперсонал. Важно установить, какова значимость для больного отдельных симптомов заболевания, как он относится к болезни в целом и лечению.
На всех стадиях необходима экзистенциальная работа с больным. Ее объем должен возрастать от стадии к стадии, но при этом учитываются личностно-ценностно-смысловыехарактеристики пациента. Только на стадии принятия болезни (этого достигают далеко не все больные) появляется возможность подготовки пациента к формированию своей новой идентичности, к проектированию жизненной стратегии. Потребность в этом обусловлена многими факторами: изменением социального статуса, получением инвалидности, изменением внешнего облика и схемы тела после калечащей операции и т.п. Здесь особое значение придается поведенческой, поддерживающей и экзистенциальной терапии.
В.Ф. Завизион с соавторами предлагают еще один проверенный ими на практике метод психотерапевтического воздействия для снижения уровня тревожности онкологических больных в предоперационном периоде. При использовании шкалы оценки тревожности Тейлор ни у одного из 50 больных с различной локализацией опухоли не был обнаружен низкий уровень тревожности, что свидетельствует о важном значении ее снижения. Авторы рекомендуют упомянутую методику для экспресс-контроля уровня тревожности в динамике до и после лечения. Они отмечают также, что применение рациональной психотерапии, гипносуггестии и приемов психической саморегуляции (включая аутотренинг) не давали существенного положительного эффекта в плане снижения уровня тревожности, который заметно повышался в связи с пребыванием больного в специализированном онкологическом учреждении.
1. Расспрос о характере переживаний.
2. Визуализация представлений:
а) визуализация представлений стрессирующей ситуации и фиксация эмоциональной окраски переживаний;
б) визуализация ситуации с максимальной работой сильных черт личности, фиксация положительных эмоций;
в) отделение подсознания, наблюдение за собой с высоты прошлого опыта в момент максимальной работы сильных черт личности; управление изображением стрессирующей ситуации (уменьшение и увеличение его объема, изменение яркости и т.п.);
3. Повторная визуализация, возврат в исходное переживание.
Список использованной литературы
Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. М., Изд-во МГУ, 1997.
Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. М., 1997, с. 38.
Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология больного. Л., Медицина, 1990.
Ташлыков В. А.Психология лечебного процесса. Л., Медицина, 1994
М.В. Вагайцева 1, 5 , Т.А. Караваева 1, 2, 4 , А.В. Васильева 2, 3 , В.А. Чулкова 1, 3, 4 , А.К. Носов 1
Современная мировая тенденция рассматривать онкологическое заболевание в совокупности биологических, психологических и социальных факторов диктует необходимость подробного изучения психосоциальных аспектов болезни для того, чтобы учитывать индивидуальные особенности онкологических больных с различными локализациями опухолей при планировании лечебных мероприятий [1]. В этой связи актуальность изучения специфических психологических факторов, значимых для программ комплексного лечения и реабилитации онкологических больных, повышающих их качество жизни и улучшающих социальную адаптацию, не вызывает сомнения [2].
В.Д. Менделевич описывает следующие факторы, влияющие на выработку субъективного отношения к болезни: пол, возраст, особенности темперамента, особенности характера (включая модель здоровья, принятую в семье), особенности личности [5]. Также автор выделяет значимые параметры, на основании которых оценивается болезнь и формируется психологическое отношение к ней: вероятность летального исхода, вероятность инвалидизации и хронизации, болевые характеристики, необходимость радикального или паллиативного лечения, влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения. Существуют внешние и внутренние факторы, под влиянием которых формируется отношение к болезни [6]. Внешние факторы отражают жизненную ситуацию, связанную с болезнью и лечением, внутренние — преморбидные особенности личности. Также рассматривается роль представления о субъективно непереносимой реальности в структуре отношения к болезни. Субъективное представление о заболевании зависит от следующих факторов: характера болезни (течение острое или хроническое, наличие болей, нарушение целостности тела и т. д.), текущих обстоятельств (семья, работа, социальное окружение), преморбида (включая возраст больного) и социального положения личности [7].
В психиатрии отношение к болезни рассматривается в рамках понятия нозогении (греч. nosos — болезнь, genos — рождение), включающего в себя реакции человека на болезнь и играющего важную роль в клинической картине различных расстройств [8, 9]. Эти реакции связаны со смысловыми и над смысловыми структурами, то есть с сочетанием распространенных среди населения представлений об опасности диагноза с субъективно тяжелыми проявлениями болезни и ограничениями, налагаемыми соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность пациента [10].
Исследования психологических реакций на болезнь у пациентов в онкологии стали впервые проводиться за рубежом в середине ХХ в. и были нацелены на решение сугубо этического вопроса о том, стоит ли сообщать онкологическим больным правду о диагнозе. Несколько позже более глубокий интерес исследователей проявился к изучению психосоциальных реакций онкологических пациентов на различных этапах онкологического заболевания. Эти реакции системно изучались зарубежными авторами [11, 12].
Ситуация онкологического заболевания с психологической точки зрения рассматривается как экстремальная и кризисная, поскольку возникающие внутренние состояния человека предельны по масштабу душевных затрат, которые необходимы для сохранения целостности и идентичности личности [13]. Задача больного заключается не столько в восстановлении психофизиологического и психического равновесия (после известия о заболевании), сколько в решении целого ряда новых для него личностных и экзистенциальных проблем, без чего невозможно сохранение целостной идентичности. Данный подход предполагает возможность использования методологии исследования кризисных и экстремальных ситуаций применительно к проблеме изучения психологических аспектов онкологического заболевания.
Следует отметить, что законченных психологических исследований в области онкологических заболеваний в России не так много. Рядом ученых рассматривались адаптационные ресурсы пациентов онкологической клиники, вопросы саморегуляции и адаптации к заболеванию у больных раком детей, психологические ресурсы в профилактике рецидивов онкологического заболевания, реабилитационные аспекты в течение заболевания, а также изучались основы психокоррекционного сопровождения онкологических больных [14].
С точки зрения прицельного изучения особенностей восприятия онкологического заболевания отдельных локализаций чаще всего исследовался рак молочной железы, реже — рак желудочно-кишечного тракта, рак легкого, меланома, лимфомы и генитальные формы рака. В настоящее время проведено большое число исследований, посвященных раку молочной железы и репродуктивной сферы в целом [18, 19]. Нужно отметить, что большинство работ либо освещают медицинские и физиологические аспекты, либо направлены на объективизацию и уточнение отдельных форм нервно-психических расстройств при определенной патологии. С психологических позиций исследовались преимущественно личностные особенности больных, тогда как работы, посвященные специфике эмоционального реагирования и связанного с ним качества жизни больных, встречаются значительно реже [20].
Всестороннее исследование особенностей отношения к болезни у мужчин с диагнозом РПЖ на разных этапах заболевания имеет большое значение для построения концепции научно обоснованного персонализированного комплексного подхода, включающего профессиональную психологическую и психотерапевтическую помощь больным с таким диагнозом. Факт диагностики РПЖ является психотравмирующей ситуацией, вызывающей большой спектр негативных эмоциональных переживаний, способствующих также формированию коморбидной психической патологии. При этом переживания наличия онкологической патологии, развивающиеся у пациентов с разной локализацией опухолевого процесса и связанные с угрозой жизни, дополняются, как правило, эмоционально значимым переживанием угрозы половой несостоятельности. Традиционное оперативное вмешательство часто сопровождается объективным нарушением половой функции, и, решаясь на операцию, пациент нередко вынужден выбирать между риском развития стойкой эректильной дисфункции и сохранением жизни. Таким образом, после операции пациент должен адаптироваться не только к изменениям, связанным непосредственно с онкологическим заболеванием (медикаментозная интоксикация, астения, возможность рецидива), но и к специфическим последствиям своего выбора, что обусловливает целую гамму эмоциональных состояний и психологических проблем, которые формируются у больного в различные периоды после операции. Учитывая, что способность к полноценному сексуальному функционированию представляет собой важную составляющую идентичности личности, отношение к злокачественной болезни урогенитальной системы с последующей радикальной операцией является особо значимым элементом, влияющим на стабильность всей системы отношений, требующим мобилизации ее ресурсов адаптабельности.
Этап течения заболевания рассматривается как один из важных факторов, влияющих на психопатологические проявления у онкологического больного. Для каждого этапа онкологического заболевания характерны специфические переживания.
Отмечается многоплановость индивидуальных реакций на любом этапе течения болезни, что свидетельствует о значимости личностных особенностей онкологического больного в формировании отношения к болезни. Наибольшая выраженность дистресса у онкологических пациентов наблюдается в период установления диагноза, а затем, по мере прохождения лечения, эмоциональное напряжение постепенно снижается [21, 22]. У больных после радикальной простатэктомии в ближайшем послеоперационном периоде диагностируется высокий уровень астении, реактивной тревожности и депрессии. Но даже на этапе ремиссии выявляются симптомы психологической дезадаптации, повышенное эмоциональное напряжение, тревожность и депрессия в связи со страхом рецидива [23]. Психологические и социальные нарушения могут сохраняться в течение многих лет после проведенного лечения [24].
Анализ литературы показывает роль психологических факторов в течении онкологического процесса и по мере адаптации личности к онкологическому заболеванию, подтверждающую необходимость психологической реабилитации в предоперационном периоде с момента постановки онкологического диагноза.
Целью данного исследования было изучение отношения к болезни и факторов его формирования у мужчин с диагнозом РПЖ после хирургического лечения.
Материалы и методы исследования
Для решения задач исследования использовали клинико-психопатологический, экспериментально-психологический (психодиагностический) и статистические методы.
Было обследовано 107 мужчин в возрасте от 48 до 84 лет (средний возраст — 67,2 ± 0,6 года) с РПЖ, которым выполняли радикальную простатэктомию. Средняя длительность заболевания в выборке составила 6,1 ± 0,3 года.
В целях адекватности применения методик и сопоставимости результатов статистического анализа больные были разделены:
Клинико-психопатологический метод
Для регистрации показателей применялась специально разработанная анкета для полуструктурированного интервью, содержащая в себе несколько блоков, описывающих различные аспекты состояния и отношения больных к заболеванию и своему функционированию.