Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия
Одной из актуальных проблем современной уропатологии является морфологическая диагностика заболеваний предстательной железы. Широкое внедрение в урологическую практику малоинвазивных диагностических (Cor и аспирационная биопсия) и хирургических — лечебных методов (ТURP) привели к тому, что современному патологу все чаще приходится иметь дело с ограниченным количеством материала необходимого для патогистологического исследования.
Кроме того, зачастую материал, получаемый с помощью выше обозначенных методов, в результате механической травматизации имеет гистологические сдвиги, которые часто воспринимаются исследователями как проявление злокачественности процесса. Эти факторы частично объясняют причину увеличения случаев гипердиагностики рака простаты за последнее время.
В свою очередь, основываясь на последние данные классификации болезней ВОЗ, в группе заболеваний простаты имеется значительное количество доброкачественных процессов, морфологические проявления которых также часто ошибочно интерпретируются в качестве злокачественных.
Таким образом, патологу, прежде чем поставить окончательный диагноз рака простаты, необходимо однозначно исключать доброкачественные процессы.
С этой точки зрения особый интерес представляют разные гистологические формы доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Не секрет, что клинико-лабораторная диагностика (PSA, PAP) доброкачественной гиперплазии и рака простаты часто оказывается малоинформативной, более того, все чаще встречаются случаи рака простаты с низким уровнем PSA в плазме крови. В свою очередь доброкачественная гиперплазия может сопровождаться повышением уровней простат специфических маркеров.
При определении доброкачественной гиперплазии простаты на различных этапах накопления знаний о ней применялись следующие определения: простатическая болезнь, простатома, дисгормональная простатопатия, аденома, узловая гиперплазия. Однако наиболее полно патогенетическую сущность данного заболевания отражает определение доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Доброкачественная гиперплазия может развиваться из стромального и, или железистого компонентов предстательной железы и относится к смешанным доброкачественным опухолям простаты.
Существуют многочисленные гистологические классификации гиперплазии, но ни одна из них не дает полного описания всех морфологических изменений в железе. Кроме того, большинство классификаций не удовлетворяют требованиям, предъявляемым клиницистами патологам, и не дают однозначной оценки развивающегося процесса. С этой точки зрения приемлемой можно считать классификацию предложенную Самсоновым, согласно которой все виды гиперплазии принято делить на: стромальные, железистые и смешанные. Смешанные в свою очередь подразделяются на железисто-стромальные и стромально-железистые в зависимости от преобладания стромальнго или железистого компонентов.
Диагностика основных типов доброкачественной гиперплазии обычными методами гистологического исследования (окраска гематоксилин-эозином) в принципе особых трудностей не представляет, но в некоторых случаях очаги гиперплазии (особенно ее смешанные формы) могут принимать причудливые формы и походить на высоко дифференцированный рак предстательной железы.
Более того, использование современных иммуногистохимических методов диагностики (PSA, PSAP, CD57, LCA, CD56, CD68 и др.), которые обычно используются при верификации диагноза рака простаты, в данном случае часто оказываются не информативными, дают ложноположительный результат и тем самым уводят многих патологов от правильного диагноза.
Основные морфологические формы гиперплазии, которые чаще всего принимают за рак, это аденоз или атипичная железистая гиперплазия, атрофия и склерозирующий аденоз.
Аденоз или атипичная железистая гиперплазия согласно классификации Самсонова относится к формам железистой гиперплазии.
Аденоз является одной из наиболее частых форм доброкачественных гиперплазий, которые ошибочно принимают за высокодифференцированную аденокарциному и составляет от 1,5 до 19,6% всех случаев TURP и 33% радикальных простатэктомий. Чаще встречается у мужчин в возрасте 64-70 лет. Микроскопически аденоз бывает представлен очагом пролиферации мелких, тесно прилегающих друг к другу (спина к спине) желез, окруженных выраженным стромальным компонентом. Цитоплазма клеток выражена, с умеренно окрашенными ядрами. Характерно постоянное присутствие базальных клеток, которые исчезают в случаях аденокарциномы. Из непостоянно встречающихся, но важных для дифференциальной диагностики, признаков необходимо отметить наличие амилоидных телец в 43% случаев, кристаллоидов (24%), минимальной инфильтрации в строму (13%), выраженных ядрышек (13%), фигур митоза (3%) и продукцию слизи (3%).
Основными гистологическими критериями позволяющими относить аденоз к доброка-чественной гиперплазии является отсутствие клеточного полиморфизма (измененных ядер и увеличение количества ядрышек), сравнительный анализ клеток желез с железами из неизмененных участков и наличие базально-клеточного слоя (положительная окраска на p63 и HMWCK). Следует отметить, что, несмотря на отдельные сообщения в мировой литературе о возможности развития карциномы на фоне атипической железистой гиперплазии, аденоз в настоящее время принято считать исключительно доброкачественным процессом.
Наибольшую трудность в дифференциальной диагностике представляет атрофия предстательной железы.
Атрофия предстательной железы может встречаться как у пожилых, так и у более молодых пациентов.
Гистологически принято выделять простую, постатрофическую, кистозную, и частичную формы атрофий. В соответствии с классификацией Самсонова простую атрофию следует относить к стромальной гиперплазии, постатрофическую — к смешанной, стромально-железистой, кистозную — к смешанной железисто-стромальной гиперплазии (рис. 1).
Характерным для всех видов атрофий является частое наличие хронического воспалитель-ного инфильтрата, который ошибочно принимают за форму хронического простатита. При значительном преобладании воспалительного компонента такой вид атрофии относят к воспалительной пролиферативной атрофии, которая является наиболее трудной формой морфологической диагностики, однако отсутствие выраженного изменения ядер, увеличения числа ядрышек и присутствие базальных клеток позволяют поставить диагноз доброкачест-венной гиперплазии (Рис. 2).
Склерозирующий аденоз представлен одновременной пролиферацией железистого компонента простаты и веретеноклеточной стромы. Редко встречающаяся патология (менее 2% всех случаев ТURP). Процесс ограничивается переходной зоной простаты. Микроскопически бывает представлен мелкими пролиферирующими железами и мио-эпителиальной стромой. Отсутствие признаков клеточного атипизма является достоверным признаком доброкачественности процесса.
Отдельного внимания заслуживает воспалительная инфильтрация стромы, о которой гово-рилось выше и которая часто присутствует при разных формах доброкачественной гиперплазии.
Рис. 1. Постатрофическая (фиброзно-железистая) гиперплазия простаты.
Кистозно-расширенные железы и протоки, выстилающий эпителий уплощен.
Фиброз стромы. Воспалительная клеточная инфильтрация (окраска гематоксилин –
эозином x 200).
Рис. 2. Воспалительная пролиферативная атрофия. (окраска гематоксилин – эозином x 200).Имеющиеся данные литературы указывают на наличие угнетения гена-ингибитора цитокина-1 в клетках на участках гиперплазированной ткани простаты обусловливающее развитие неспецифической воспалительной реакции. Учет данного морфологического критерия также способствует правильной постановке диагноза (Рис 3).
Рис.3. Начальный пролиферативный центр доброкачественной гиперплазии.
Небольшие железы, выстланы кубическим эпителием с центральным расположением ядер и разделены
Умеренная лимфоидноклеточная инфильтрация стромы (окраска гематоксилин – эозином x 250).
В заключении необходимо отметить, что, несмотря на широкое внедрение в патогистоло-гическую практику новых методов иммуногистохимического и молекулярного исследований, как показывает опыт работы мировых и отечественных лабораторий, учет выше указанных гистологических критериев бывает достаточным для правильной интерпретации процесса и постановки диагнозов доброкачественной гиперплазии.