Рак предстательной железы чаще развивается под капсулой в каудальной части, хотя может возникнуть в любом другом отделе органа в виде множественных очагов, сливающихся по мере роста в одну опухоль, что легко выявляется при ТРУЗИ простаты (В. В. Бялик и В. Г. Пинчук). В разных участках железы может отмечаться различное строение опухоли. Степень дифференциации новообразования определяет продолжительность жизни больного (Scott с соавт.).
Gottinger и Schmiedt подчеркивают, что для прогноза рака предстательной железы степень морфологической дифференциации опухоли имеет решающее значение. Высокодифференцированные раки предстательной железы редко выходят за пределы капсулы, малодифференцированные в 90 % случаев прорастают капсулу и дают метастазы.
Vrubel и соавторы выделяют следующие типы рака предстательной железы: высокодифференцированный; слабодифференцированный; недифференцированный рак и анапластическую темно- и светлоклеточную аденокарциному. Встречаются и смешанные типы.
Мы пользуемся классификацией, предложенной В. В. Бяликом и В. Л. Бяликом. В ней учтены особенности морфологического строения опухоли, степень ее дифференциации и гистогенез. Это дает возможность определить прогноз заболевания.
К дифференцированным формам авторы относят крупноячеистую аденокарциному, светлоклеточный тубулоальвеолярный рак, темноклеточный тубулярный рак, криброзный рак, слизепродуцирующую аденокарциному, переходноклеточный и плоскоклеточный рак. Малодифференцированными формами считают анапластическую аденокарциному, солидный и скиррозный рак. Недифференцированными являются мелкоклеточный и полиморфноклеточный рак. Есть еще и неклассифицируемые формы.
У 343 наблюдаемых нами больных диагноз рака предстательной железы подтвержден морфологически. У 209 пациентов ткань опухоли для гистологического исследования получена путем инструментальной биопсии. При открытой биопсии, выполненной во время эпицистостомии, рак диагностирован у 23 больных. У 27 пациентов рак предстательной железы обнаружен в аденоме при исследовании операционного материала.
Ю. А. Виненцов биопсийный и операционный материал рака предстательной железы подверг гистологическому и гистохимическому исследованию. У 58,7 % больных имели место высокодифференцированные формы рака предстательной железы, у 34,8 % — малодифференцированные, у 6,5 % — недифференцированные.
Крупноячеистая аденокарцинома была у 24,3 % больных и часто сочеталась с аденоматозной гиперплазией предстательной железы. Опухоль состояла из крупных альвеолярной формы желез, выстланных кубическим (реже цилиндрическим) эпителием в один ряд с единичными митозами в них, со слабо выраженным полиморфизмом, с невысокой активностью кислой фосфатазы. Многие железы имели собственную мембрану. Тонкие аргирофильные волокна окружали комплексы эпителиальных клеток. Опухоль бедна стромой, сосуды дифференцированные. В строме и стенке сосудов преобладали нейтральные гликозамингликаны. В. эндотелии сосудов, строме хорошо выражена активность щелочной фосфатазы.
Светлоклеточный тубулоальвеолярный рак отмечен у 13,2 % больных. Развивался на фоне как аденоматозной гиперплазии предстательной железы, так и здоровых тканей. Опухоль железистого строения со слабо выраженным морфологическим атипизмом, единичными митозами. Опухолевые железы мелкие, с сохранившимся просветом. Одни из них имеют альвеолярное строение, другие — тубулярное. Кубический или призматический эпителий, выстилающий железы, крупный со светлой цитоплазмой, крупным округлой формы гиперхромным ядром. В цитоплазме опухолевых клеток невысокая активность кислой фосфатазы. При окраске по Ван-Гизону выявляется фуксинофильная собственная мембрана желез, в препаратах, обработанных серебром,— аргирофильный каркас. Опухоль бедна стромой, волокна ее богаты нейтральными гликозамингликанами, хорошо выражена активность щелочной фосфатазы.
Темноклеточный тубулярный рак выявлен у 9,9 % больных. Развивается чаще на фоне здоровой ткани предстательной железы. Опухоль железистого строения с более выраженным морфологическим атипизмом. Опухолевые клетки группируются в небольшие трубочки или тяжи. Не всегда сохраняется просвет, базальная мембрана отсутствует. Клетки кубической формы с интенсивно окрашенной гомогенной цитоплазмой, крупным глыбчатым гиперхромным ядром. В цитоплазме эпителия выражена активность кислой фосфатазы. Строма неравномерно выражена, богата пикринофильными волокнами. Аргирофильные волокна, окружающие эпителиальные комплексы, интенсивно импрегнированы, с нечеткими контурами. В стенках сосудов, строме выявляются кислые гликозамингликаны, уменьшается активность щелочной фосфатазы.
Криброзный рак предстательной железы (8,7 %) напоминает одноименную опухоль молочной железы. Часто криброзные структуры сочетаются с другими гистологическими формами рака. Опухоль представлена крупными железами находящимися на большом расстоянии друг от Друга. Железы имеют четкие мембраны. Соединительнотканные волокна ее окрашиваются фуксинофильно. Просвет желез выполнен незрелым кубическим эпителием, образующим тяжи, мостики, псевдожелезы и солидные поля. В клетках единичные митозы, в их цитоплазме — умеренная активность кислой фосфатазы. Опухоль богата стромой. В ней преобладают нейтральные гликозамингликаны. В эндотелии мелких сосудов, строме слабо выражена активность щелочной фосфатазы.
Переходноклеточный рак встретился у 1,3 % пациентов. Опухоль растет эндофитно по отношению к протокам предстательной железы и имеет сосочковое строение. Сосочек имеет вид небольшого соединительнотканного выроста, покрытого атипичным переходным эпителием. В цитоплазме клеток хорошая активность кислой фосфатазы. Строма практически отсутствует. Опухоль богата клеточными элементами.
Плоскоклеточный рак предстательной железы выявлен у 1,3% больных. Опухоль с хорошо выраженным морфологическим атипизмом. Полиморфные опухолевые клетки образуют так называемые раковые ячейки различных размеров, окруженные аргирофильными волокнами. Часто встречаются митозы. В ядре и цитоплазме опухолевых клеток хорошая активность кислой фосфатазы. Опухоль имеет четкое органоидное строение, богата волокнистой соединительной стромой, в которой преобладают нейтральные гликозамингликаны. Активность щелочной фосфатазы снижена.
Анапластическая аденокарцинома отмечена у 28,9 % больных. Для этой опухоли характерен выраженный тканевой и клеточный атипизм с пролиферацией и анаплазией. Опухоль представлена железистыми структурами без определенной формы, без собственной мембраны. Эпителий незрелый с резко выраженным нарушением соотношения цитоплазмы и ядра. Ядра круглые, гиперхромные. Цитоплазма интенсивно окрашена, с высокой активностью кислой фосфатазы. Строма неравномерно выражена; рыхлая соединительная ткань местами переходит в соединительную ткань, богатую коллагеновыми волокнами. В строме в одинаковом количестве выявляются кислые и нейтральные гликозамингликаны. Активность щелочной фосфатазы резко снижена.
Солидный рак (3,9 %) развивался на фоне аденоматозной гиперплазии и среди нормальных тканей железы с выраженной морфологической атипией. Паренхима опухоли представлена комплексами атипичного железистого эпителия, утратившего способность оборазовывать железы. В опухолевых клетках частые митозы, высокая активность кислой фосфатазы. В одних опухолях строма слабо выражена, представлена рыхлой соединительной тканью с большим количеством кислых гликозамингликанов и резким снижением активности щелочной фосфатазы, в других — строма хорошо выражена, богата волокнистыми структурами, бедна клеточными элементами, содержит в основном нейтральные гликозамингликаны. Активность щелочной фосфатазы выражена.
Скиррозный рак предстательной железы был у 2 % больных.
Мелкоклеточный рак мы наблюдали у 2,6 % больных, полиморфноклеточный — у 3,9 %. Опухоль развивается на фоне нормальной предстательной железы, не достигает больших размеров. Характеризуется резким тканевым и клеточным атипизмом с выраженным полиморфизмом и анаплазией, содержит большое количество патологических митозов. Паренхима опухоли состоит из недифференцированных клеток с крупным гиперхромным ядром, с маленьким ободком цитоплазмы, высокой активностью кислой фосфатазы.
Для предстательной железы характерны диморфные формы рака. Мы их отметили у 21,2 % наблюдаемых нами больных.
Вопрос о взаимосвязи аденомы и рака предстательной железы освещен в литературе по-разному. Одни авторы относят аденому предстательной железы к предраковым состояниям. Другие полностью отвергают возможность развития рака предстательной железы из ее аденомы и считают оба процесса независимыми друг от друга. Третьи авторы полностью не отвергают возможность малигнизации аденомы.
В. В. Бялик и В. Г. Пинчук установили, что рак из аденомы, развивается реже, чем из неизмененной предстательной железы. Мы же отметили малигнизацию аденомы у 1,4 % больных, перенесших аденомэктомию.
В настоящее время отмечается значительный интерес к иммунологии новообразований (А. К. Агеев, В. И. Говалло и др.).
Изучение морфологии иммунных реакций организма при различной степени зрелости рака предстательной железы поможет в определении прогноза и выборе метода лечения опухоли. Ю. А. Виненцовым проведен количественный морфометрический анализ иммунокомпетентных клеток в 87 наблюдениях рака предстательной железы. Плотность клеточных инфильтратов была максимальной при дифференцированном раке предстательной железы. Среди иммунокомпетентных клеток преобладали лимфоциты, образующие во многих препаратах отдельные скопления. Относительная плотность их равнялась 0,602. Значительной была относительная плотность плазматических клеток, лейкоцитов, ретикулоцитов.
При малодифференцированном раке отмечалось уменьшение клеточных инфильтратов в строме опухоли. Особенно это касалось лимфоцитов. Относительная плотность их снизилась до 0,230. Уменьшилась относительная плотность плазмоцитов, ретикулоцитов, а лейкоцитов оставалась большой.
При недифференцированном раке предстательной железы иммунная клеточная реакция, отсутствовала.
Прогрессировало опухоли сопровождается снижением иммунной клеточной реакции в ее строме. Это дает возможность судить о степени зрелости опухоли и выбирать более эффективные методы лечения.
Рак предстательной железы развивается в железистых элементах паренхимы и прилежащих к ней терминальных канальцах периферической зоны железы. В процессе старения организма в периферической зоне нарастает количество очагов атипичной гиперплазии, отличающейся от железистой гиперплазии, связанной с развитием аденомы предстательной железы, дезорганизацией железистых структур. Атипичная гиперплазия развивается в зонах с сохранившейся секреторной активностью эпи гелия, подвергающихся в последующем диффузной железистой гиперплазии, что отражает биологическую взаимосвязь между этими процессами и возникновением гистологической картины рака. Эволюция рака предстательной железы включает продолжительное предраковое состояние, при котором повышенная чувствительность нормального эпителия к андрогенной стимуляции и последующая утрата гормональной зависимости являются ключевыми факторами в стимуляции злокачественного роста. Возникающая при этом атипичность клеток отражает потерю их андрогенозависимости.
В начальной стадии развития рака предстательной железы определяется микроскопический очаг малигнизации, включающий область значительного или слабовыраженного атипичного разрастания эпителия. Большинство таких очагов локализуются в периферической части железы и имеют размеры 0,2 —2,1 мм. Гистологически они относятся к светлоклеточному канальцево-альвеолярному или темноклеточному канальцевому раку. При развитии злокачественного процесса многочисленные микроскопические инфильтраты распространяются среди нормальной железистой ткани. При этом участок малигнизации часто оказывается мультицентрическим с разрастанием соединительной ткани. Постепенно происходит конденсация патологического фокуса в раковый узел, пальпируемый при ректальном исследовании. При гистологическом исследовании обнаруживаются области атипичных микроацинусов, занимающих несколько участков в задненижних отделах железы, внутри капсулы. В последующем размеры узла увеличиваются и он занимает значительную часть железы, но не распространяется за ее пределы. Это сопровождается значительной деформацией поверхности долей или доли железы при отсутствии вовлечения в процесс латеральных бороздок и семенных пузырьков. В дальнейшем происходит диффузная инфильтрация ткани железы с распространением злокачественного процесса на ее капсулу, семенные пузырьки и окружающую железу богатую сеть лимфатических и венозных сплетений. Инвазия прямой кишки и перипростатической клетчатки является результатом пенетрации капсулы железы. В дальнейшем в процесс вовлекаются шейка мочевого пузыря, предстательная и мембранозная части мочеиспускательного канала.
Большая часть рака предстательной железы с явными клиническими проявлениями заболевания относится к аденокарциномам, составляющим около 90% всех гистологических форм злокачественных новообразований предстательной железы. Основными признаками аденокарциномы являются нарушения дифференциации желез и анаплазия ядер. Общая патологическая характеристика рака предстательной железы включает расположение простатических ацинусов бок о бок, отсутствие базальных клеток в однослойном эпителии, выстилающем ацинусы, клетки располагаются в виде гроздьев, клеточные границы неотчетливы, в клетках обнаруживаются большие эозинофильные ядрышки, железки приобретают вид линейных инфильтратов в фиброзно-мышечной строме, выраженность ядерного гиперхроматизма, периневральная инфильтрация. Аденокарциномы предстательной железы классифицируются на дифференцированные (образующие при своем росте железистые структуры) и недифференцированные (с отсутствием желез). По степени дифференциации различают высоко-, умеренно- и низкодифференцированные формы рака предстательной железы. По характеру строения желез аденокарциномы дифференцированного типа разделяются на крибриформные, папиллярные и смешанного крибриформно-папиллярного строения.
Важным показателем доброкачественных и злокачественных изменений в простатических железках может служить выстилающий их эпителий, однослойный в случае злокачественной биотрансформации ацинусов с отсутствием базального слоя, и двухслойный в железках аденомы предстательной железы. В высокодифференцированных аденокарциномах отмечается морфологическая однородность эпителия, железистые структуры представлены маленькими прилежащими друг к другу ацинусами. Эпителиальные клетки цилиндрической формы с бледной, субгранулированной цитоплазмой, в нижней трети которой располагаются гиперхроматичные ядра.
Умеренно дифференцированная аденокарцинома характеризуется меньшей выраженностью регулярности желез, отдельные ацинусы слабо демаркированы, в них прослеживается вариабельность просветов. Железы выстланы низким цилиндрическим или кубическим эпителием с недостаточно четкими клеточными границами, гиперхроматичными ядрами и редкими митозами.
Низкодифференцированная аденокарцинома состоит из маленьких, нерегулярных, плотно сжатых ацинусов со слабо определяемыми просветами, выстланными кубическим или многослойным эпителием со скудной цитоплазмой и темными маленькими ядрами. В недифференцированном раке предстательной железы наблюдается полная утрата железистых структур, эпителиальные клетки расположены кучкообразно и в виде тяжей или струн, массивно инфильтрирующих строму, выражены митозы. При развитии рака предстательной железы проявляется выраженная анаплазия ядер. Ядра эпителиальных клеток характеризуются полиморфизмом, изменяются в размере и форме.
Гистологическая картина латентной карциномы характеризуется одиночными очагами пролиферации железистого эпителия. Развитие злокачественного процесса ограничено небольшим участком ткани с отсутствием тенденции к эксцентрическому росту. В противоположность клинически явной карциноме латентная форма редко включает многочисленные зоны крибриформно-папиллярных структур или недифференцированных желез, выявление которых не дает оснований расценивать рак простаты как скрытопротекающее заболевание. Очаги латентного рака предстательной железы обнаруживаются случайно на аутопсии или в ткани удаленных аденоматозных узлов. Для повышения вероятности выявления микроочагов рака предстательной железы в ткани удаленной аденомы целесообразно делать срезы, ориентированные к заднему краю энуклеации аденоматозных узлов, прилежащему к истинной предстательной железе — месту развития рака. При этом число срезов, произведенных у заднего края энуклеации аденомы по отношению к ткани, расположенной кпереди от мочеиспускательного канала, должно находиться в соотношении 3:1. Этот метод позволяет повысить частоту выявления латентной карциномы в ткани удаленных аденоматозных узлов с 6—10% до 20 — 28%. Гистологическая картина оккультного рака предстательной железы в большинстве случаев включает крибриформно-папиллярные структуры. При оккультной форме метастазы проявляются до выявления первичного очага опухоли.
Заболеваемость раком предстательной железы в нашей стране составляет в среднем от 2 до 4% (Маринбах Е.Б., 1975, Тиктинский О.Л., 1990). В то же время отмечено, что раком предстательной железы гораздо чаще болеют европейцы и американцы, нежели народы азиатского континента. На сегодняшний день трудно определить, с чем конкретно это связано: с характером питания, национальной культурой, образом жизни или с чем-то иным.
Рак предстательной железы обычно возникает у людей, возраст которых старше 50-60 лет. У молодых людей он встречается редко. Исключение составляет саркома предстательной железы. Это редко встречающееся заболевание поражает молодых людей и даже встречается в детском и юношеском возрасте, что связывают с эмбриональной этиологией опухоли.
Среди этиологических причин возникновения рака предстательной железы можно выделить следующие ведущие:
— наличие генетической предрасположенности;
— наличие в анамнезе прогрессирующей аденомы предстательной железы;
— влияние канцерогенных факторов.
В патогенезе рака предстательной железы, по мнению Гаспаряна А.М. и Портного А.С. (1970), основное значение принадлежит повышению активности гипоталамо-гипофизарной системы с последующим изменением гормонообразования в надпочечниках и половых железах, развитием атипичных эпителиальных клеток ацинусов и со временем образованием узлов рака.
В настоящее время установлено также, что повышенное содержание простатического специфического антигена в сыворотке крови мужчин может рассматриваться как маркер рака предстательной железы. При этом механизм нарастания данного антигена при раке был описан Пил Д.М. и Стинер М.С. в 1995 году. С возрастом у мужчин выработка фермента дигидротестостерона (5-альфа-редуктазы) в предстательной железе увеличивается. Дигидротестостерон, в свою очередь, индуцирует в клетках железы синтез инсулинподобного фактора роста. Образовавшиеся в достаточном количестве дигидротестостерон и инсулинподобный фактор роста действуют аутокринно на стромальную клетку, а также паракринным путем достигают эпителиальные клетки простаты, усиливая в них синтез РНК белков, в том числе простатического специфического антигена. Таким образом, повышенное содержание дигидротестостерона в простате вполне может быть одним из пусковых механизмов как доброкачественных, так и злокачественных гиперпластических процессов.
При патологоанатомическом вскрытии пораженная раком предстательная железа серо-белого цвета, плотной консистенции, с неровной (асимметричной) узловатой или бугристой поверхностью.
По гистологическому составу, согласно данным Бялик В.Л. (1971), рак предстательной железы подразделяется на следующие формы:
В зависимости от формы, характера расположения железистых структур в опухоли и соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов гистологически различают ряд видов рака. Если рак предстательной железы возникает из железистого эпителия, его называют аденокарцинома, если из плоского эпителия — плоскоклеточный. Тубулярный рак развивается из узких каналов, выстланных эпителием (кубическим или призматическим), в просвете которых может находиться секрет. Альвеолярный рак возникает за счет концевых отделов ветвящихся желез. Это так называемые дифференцированные формы рака.
К малодифференцированным формам рака будут относиться: анапластическая аденокарцинома, характеризующаяся изменениями внутриклеточных структур, формой и размерами клеток, а также солидный (клетки которого располагаются пластами или тяжами, разделенными прослойками соединительной ткани) и скиррозный (когда опухоль становится очень твердой, фиброзной за счет преобладания соединительнотканной стромы над опухолевыми клетками) рак.
К недифференцированной форме рака предстательной железы относится полиморфноклеточный рак, характеризующийся различными по форме и размерам клетками и обычно с большим количеством делящихся клеток.
Метастазы при раке предстательной железы разносятся гематогенным и лимфогенным путями в паховые и подвздошные лимфоузлы, печень, легкие, костную ткань (в основном, кости таза). По данным Тиктинского О.Л. (1990), при раке предстательной железы отмечается определенная закономерность: метастазы в лимфатические узлы не сочетаются с метастазированием в костную ткань.
Дата добавления: 2016-06-02 ; просмотров: 396 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
-
- 1. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA).
- 2. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN).
- — пучковидный тип
- — микропапиллярный;
- — плоский;
- — крибриформный;
- — мелкоклеточный;
- — инвертированный.
- 3. Злокачественные образования.
- А. Аденокарцинома
- 1) Протоковый (эндометриоидный) рак (ductal or endometriod carcinoma)
- 2) Муцинозная аденокарцинома (или коллоидная) (mucinous adenocarcinoma)
- 3) Перстневидноклеточный рак (signet cell carcinoma)
- 4) Мелкоклеточный рак
- 5) Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный)
- 6) Базалоидный рак (базально-клеточная карцинома)
- 7) Аденосквамозный рак.
- 8) Кистозная аденокарцинома.
- Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак
- Первичный
- Вторичный
- В. Мезенхимальные опухоли
- 1) Лейомиосаркома
- 2) Рабдомиосаркома
- Г. Лимфоэпителиальный рак.
- А. Аденокарцинома
- II. Индекс Глисона
- III. Экстрапростатическое распространение
- 1. Прорастание в семенные пузырьки
- 2. Рост по лимфатическим сосудам.
- 3. Метастазы в лимфоузлы
- 4. Прорастание опухоли в хирургический край
- 5. Периневральный рост опухоли
Невозможно правильно установить диагноз рака предстательной без гистологического исследования предстательной железы. Главной целью гистологического и цитологического исследования биопсийного и операционного материала является стадирование рака предстательной железы в целях определения дальнейшей тактики лечения, определения прогноза заболевания для каждого конкретного больного.
Пролиферативные изменения железистого эпителия простаты периферической зоны обозначаются как простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN-ПИН), центральной зоны – атипическая аденоматозная гиперплазия. Все виды атипической гиперплазии являются факультативным предраком и рассматриваются как предшественники аденокарциномы.
1. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA) — локальные участки эпителиальной атрофии, близкие к PIN или карциноме. Эти повреждения демонстрируют генетическую альтерацию, связанную с раком простаты и признаками клеточного стресса.
Клинически: вероятный предшественник рака простаты, особенно в сочетании с PIN.
2. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN) — клеточная пролиферация ацинарного эпителия на разных стадиях клеточных отклонений, характеризуется прогрессирующей утратой маркеров секреторной дифференцировки и патологическим изменением ядер и ядрышек, плотности микрососудов, генетической нестабильностью и содержанием ДНК.
PIN бывает высокой и низкой степени.
PIN высокой степени делится на 6 типов:
— пучковидный тип – увеличенные ядра, хорошо заметные вакуоли, резидуальные базальные клетки;
Рисунок 1. PIN высокой степени. Пучковидный тип.
— микропапиллярный;
— плоский;
— крибриформный;
— мелкоклеточный;
— инвертированный;
Клинически:
- PIN высокой степени связан с 20-40% выявлением явного рака простаты при повторных биопсиях [ 1 ], по другим данным 30% [ 2 ]. Однако, при повторных биопсиях может выявляться стойкая PIN (до 5-43%);
- если при гистологическом исследовании обнаружено сочетание PIN с очагами мелкоацинарной атипической гиперплазии, то в 53% случаев в последующем выявляется карцинома;
- является гистологической находкой, не выявляется при пальцевом ректальном исследовании, УЗИ и ТРУЗИ и другими методами визуализации, не вызывает повышения ПСА, не влияет на плотность ПСА и коэффициент соотношения свободного и общего ПСА [ 3 ];
- больным с изолированной PIN высокой степени в течение 6 месяцев выполнялась повторная полифокальная биопсия, независимо от уровня ПСА и результатов пальцевого ректального исследования;
- в настоящее время при обнаружении PIN лечение больному не показано [ 4 ]. Блокаторы 5-альфа-редуктазы (финастерид) мало или вообще не оказывает влияния на PIN (частота PIN не изменилась через год приема финастерида) [ 5 ], [ 6 ];
- PIN является прогностическим фактором развития рака простаты.
3. Злокачественные образования.
А. Аденокарцинома — мелкоацинарный рак (small acinar carcinoma), составляет 95-97% всех случаев рака простаты. Этот вид рака происходит из ацинарного эпителия преимущественно периферической зоны предстательной железы. Но около 20-25% аденокарцином возникает в переходной зоне простаты. В этих случаях рак может быть диагностирован в ходе гистологического исследования после трансуретральной резекции предстательной железы, и он будет соответствовать стадиям Т1а или Т1b.
Рисунок 2. Мелкоклеточная аденокарцинома.
- клетки не имеют рецепторов к эстрогенам и прогестерону
- часть клеток не имеет рецепторов к андрогенам (в отличие от своих нормальных аналогов) [ 12 ].
Аденокарцинома может быть следующих гистологических вариантов:
1) Протоковый (эндометриоидный) рак (ductal or endometriod carcinoma) — характеризуется папиллярным ростом, локализуется в протоках простаты.
Клинически:
- проявляется гематурией и острой задержкой мочи;
- ПСА может быть нормальным или повышаться;
- цистоскопически – в области семенного бугорка можно увидеть белые папиллярные разрастания;
- метастазирует в легкие и половой член [ 9 ];
- по сравнению с обычной аденокарциномой отличается худшим прогнозом.
Рисунок 3. Протоковая (эндометриоидная) аденокарцинома.
Клинически:
- клетки не имеют рецепторов к андрогенам;
- критерии Глисона НЕПРИМЕНИМЫ;
- прогноз такой формы рака простаты более неблагоприятный по сравнению с обычной аденокарциномой;
- устойчива к традиционной терапии;
- средняя продолжительность жизни не более 3 лет [ 4 ].
Рисунок 4. Муцинозная аденокарцинома.
Рисунок 5. Коллоидная аденокарцинома.
Клинически:
- крайне неблагоприятный вид рака;
- больные погибают в течение 3х лет после установления диагноза.
Рисунок 6. Перстневидноклеточная карцинома.
4) Мелкоклеточный рак — нейроэндокринный рак (small cell carcinoma, neuroendocrine carcinoma) — который трудно отличить от низкодифференцированной аденокарциномы. Характерны большие нейроэндокринные клетки с большими эозинофильными гранулами. Гранулы содержат хромогранин А, серотонин, бомбезин, васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF).
Клинически:
- нейроэндокринные клетки адрогеннезависимы и не вызывают повышения ПСА;
- клетки-предшественницы выделяют нейропептиды, что может иметь значение в клинике в виде формирования гормонорефрактерного фенотипа рака простаты. Однако клетки могут быть чувствительными к лучевой и химиотерапии (VP-16 этопозид, цисплатин);
- наряду с типичными признаками аденокарциномы предстательной железы могут иметь место паранеопластические синдромы в виде синдрома Кушинга, злокачественной геперкальциемии, синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, миастенический синдром;
- средняя выживаемость – менее 1 года.
Рисунок 7. Нейроэндокринная аденокарцинома.
5) Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный) — опухоли с плоскоклеточной дифференцировкой, возникающие из выстилающих базальных клеток в периуретральных железах, простатических ацинусах, не содержат железистых элементов.
Клинически: характерно агрессивное течение.
Вариант плоскоклеточной опухоли — аденоакантокарцинома — менее 0,6% опухолей простаты.
Клинически:
- возраст больных 50-80 лет;
- около 50% аденоакантокарцином возникает у больных карциномой после гормональной и лучевой терапии;
- описаны случаи взаимосвязи с инфекцией – шистосомозом;
- проявляется мочевой обструкцией, болью в костях, гематурией;
- быстро метастазирует в кости, вызывая остеолитическое их поражение;
- не вызывает повышение ПСА;
- гормональная, лучевая и химиотерапия неэффективны. Рекомендуется выполнить радикальную простатэктомию, цистопростэктомию, тотальную уретроэктомию [ 8 ].
6) Базалоидный рак (базально-клеточная карцинома) — на рисунке 8 — солидные скопления крупных базалоидных клеток, часто с периферическим некрозом, растет по периневральным пространствам. Клетки не имеют рецепторов к андрогенам, но имеют к эстрогенам и прогестерону [ 7 ].
Клинически: опухоль низкой степени злокачественности, но с высоким потенциалом быстрого злокачественного роста и образования отдаленных метастазов (биологическое поведение изучено недостаточно из-за малого количества случаев и непродолжительности наблюдений). Чаще всего проявляется мочевой обструкцией. Может наблюдаться местное экстрапростатическое распространение.
Рисунок 8. Базально-клеточная карцинома.
7) Аденосквамозный рак.
8) Кистозная аденокарцинома.
Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак — происходит из главных протоков предстательной железы, которые лежат вблизи мочеиспускательного канала, что и обусловливает его название. Он может как самостоятельным очагом рака простаты, так и быть одним из вариантов перехода рака из мочевого пузыря.
Бывает двух видов — первичный и вторичный.
- Первичный — встречается в 0,7-2,8% случаев всех видов рака предстательной железы, происходит из уротелиальной выстилки простатической уретры и проксимальной части простатических протоков.
- Вторичный — обусловлена прорастанием уроуротелиальных опухолей мочевого пузыря и уретры в простату [ 4 ]. Может наблюдаться сочетание инвазивной уротелиальной карциномы мочевого пузыря и вторичной уротелиальной карциномы предстательной железы.
Клинически:
Рисунок 9. Переходноклеточный рак.
В. Мезенхимальные опухоли — саркомы (лейомиосаркома, рабдомиосаркома) — встречаются редко (0,1-0,2% всех опухолей предстательной железы).
1) Лейомиосаркома — чаще встречается у взрослых (40-70 лет), однако 20% лейомиосарком может встречаться в молодом возрасте.
Клинически: прогноз крайне неблагоприятный, часто и быстро метастазирует (чаще в легкие), рецидивирует. 5-летняя выживаемость составляет около 40%.
2) Рабдомиосаркома — встречается у детей, относится к эмбриональному подтипу опухолей, для подтверждения необходимо иммуногистохическое подтвреждение. отдаленные метастазы встречаются редко. Наиболее агрессивный тип – альвеолярная рабдомиосаркома.
Клинически: отдаленные метастазы встречаются редко, прогноз крайне неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет 0-10%. После биопсии и получения такого гистоответа проводится интенсивная лучевая и химиотерапия.
Г. Лимфоэпителиальный рак.
Гистологическая степень (индекс Глисона) — наиболее значимым предиктором прогрессирования РПЖ после биопсии и радикальной простатэктомии является сумма Глисона, определенная в препарате. Исследование индекса Глисона выполняется в случаях, если опухоль происходит из секреторных клеток. Сумма Глисона состоит из двух слагаемых: первичного (наиболее распространенного) и вторичного (второй по распространенности) показателей Глисона (Gleason grade). Если в препарате не выявляется вторичный показатель Глисона, то для получения сумы Глисона первичный показатель Глисона удваивается. Первичный и вторичный показатели Глисона должны указываться в скобках после указания суммы Глисона (например: сумма Глисона 7 (3 + 4)).
Табл. 1. Степени злокачественности по Глисону (Gleason grade) [ 10 ].
| Grade 1 — одиночные, отдельные, плотно расположенные железы |