НАШИ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
Маршев С.В., Цепелев К.А., Панкратов А.Ю.
Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) является наиболее распространенным злокачественным новообразованием у мужчин. Встречаемость РПЖ России составляет 23,9 на 100 000 населения и занимает четвертое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения, встречаемость РПЖ в США составляет 154 на 100 000 населения. Причиной смертности мужчин в Европе в 9,2% случаев является РПЖ. Увеличение выявляемости РПЖ связано с широким внедрением исследования сывороточного простат — специфического антигена (ПСА), трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), полифокальной биопсии предстательной железы (БПЖ) и др. Ежегодно в мире выполняется более 1 миллиона БПЖ. Ранние стадии заболевания в России устанавливаются не более чем у 10% больных РПЖ, к моменту обращения к специалисту от 40 до 85% больных уже имеют отдаленные метастазы. В связи с этим ранняя диагностика РПЖ приобретает особую важность, так как это способствует выявлению пациентов с локализованными формами заболевания, когда возможно выполнение радикальной простатэктомии (РПЭ) В последние годы РПЭ выполняется также и при местно-распространенном процессе, как первый этап комплексного лечения РПЖ. Пятилетняя выживаемость больных с локализованным РПЖ после РПЭ составляет от 71 до 84%, десятилетняя от 43 до 72%.
Цель исследования: оценить эффективность открытой РПЭ в лечении локализованного РПЖ.
Материалы и методы. С 2005 г. пациентам с ранними стадиями РПЖ было выполнено 63 РПЭ. Возраст больных составил от 49 до 71 лет (медиана 61 год). Для выявления РПЖ и определения стадии заболевания проводилось общеклиническое и биохимическое исследование крови и мочи, исследование ПСА крови, пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ, ультразвуковое исследование почек, печени и тазовых лимфоузлов, рентгенологическое исследование легких и костей таза, магнитно-резонансная томография (МРТ) или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и в ряде случаев сцинтиграфия. Полифокальная БПЖ выполнялась из 12 точек трансперинеальным доступом под контролем ректального ультразвукового датчика, морфологическое исследование биоптатов по общепринятой методике. Всем больным была выполнена радикальная простатэктомия позадилонным доступом по методике Walsh с лимфодиссекцией во всех случаях. С сохранением шейки мочевого пузыря выполнено 12 (19,1%) операций, нервосберегающих — 15 (23,1%). Дренирование мочевого пузыря осуществлялось катетером Фолея 20 Fr. Дренирование малого таза по Редону. Среднее время операции не превышало 3 часов, суммарная кровопотеря в среднем составила 570 мл (300-1500 мл). Катетер Фолея удалялся через 10 — 12 дней, в зависимости от особенности наложения уретро-пузырного анастомоза.
Результаты. Данные предоперационного обследования у оперированных больных были следующие: уровень ПСА от 2,0 до 12 нг/мл (медиана 8,5 нг/мл) У 21пациента (33%) выявлено повышение уровня ПСА крови при отсутствии симптомов нарушения мочеиспускания. У пяти пациентов (8%), уровень ПСА крови не превышал возрастной нормы. Показанием для биопсии у этих пациентов явились изменения, выявленные при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ) и МРТ. Объём предстательной железы составил от 17 до 72 см 3 (медиана 40 см 3). Морфологическая форма рака — аденокарцинома (крупно — и мелкоацинарная) с числом Глисона от 3 до 7 (медиана 5). У 8 пациентов (12%) случаев морфологически вместе с РПЖ, была выявлена простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) высокой степени. Лимфоузлы малого таза, по данным дооперационного обследования визуализированы в одном случае. Отдаленных метастазов выявлено не было. Таким образом, до операции 24 больным (38,1%) выставлена I-я стадия заболевания и 39 больным (61,9%) — II-я стадия. У 54 пациентов (85,7%) выявлена сопутствующая соматическая патология: сахарный диабет, ожирение, стенокардия, артериальная гипертония и др.
Среди интраоперационных осложнений имелось ранение прямой кишки в одном случае и кровотечение из вен Санториниевого сплетения в 4 случаях. Повреждение прямой кишки было допущено на этапе освоения методики, при этом оно выявлено во время операции, целостность кишки восстановлена двухрядным швом нитью Полисорб 3-0, кровотечение купировано путем их прошивания и тампонирования позадилонного пространства. Имелся один летальный исход у больного с ожирением IV степени, вследствие прогрессирования сердечно-легочной и печеночно-почечной недостаточности.
Послеоперационный период составил от 9 до 18 дней. В раннем послеоперационном периоде, после удаления катетера Фолея, нарушения мочеиспускания сохранялись у всех больных. Полностью мочу удерживали 28 (44,4%) пациентов, у 29 (46,1%) — отмечалось частичное недержание мочи, которое уменьшилось или полностью прекратилось в сроки от 3 до 12 месяцев после операции. Полное недержание мочи отмечено у 6 (9,5%) пациентов, двум из них через 14 мес. был выполнен мужской слинг и одному введение биогеля в область пузырно-уретрального анастомоза, у 4 (6,3%) пациентов сформировалась стриктура уретро-пузырного анастомоза, что потребовало выполнение эндоскопической уретротомии. Эректильная дисфункция в разной степени выраженности отмечалась у большинства наблюдаемых до 12 мес. При морфологическом исследовании операционного материала в пяти (7,9%) случаях выявлено прорастание капсулы предстательной железы, в трех (4,7%) случаях семенных пузырьков или периневральной зоны. Наличие метастазов в лимфатических узлах выявлено в 6 (9,2 %) случаях. Стадии РПЖ с учетом морфологического исследования, после операции, распределились следующим образом: рT1- 19 (30,2 %) больных, рT2 — у 36 (57,1%) и рT3 у 8 (12,7%) пациентов. Больные со стадией рT3 и метастазами в региональные лимфоузлы были направлены для проведения соответствующей лучевой и гормональной терапии.
Выводы.
1. Позадилонная радикальная простатэктомия является высокоэффективным методом лечения локализованного РПЖ.
2. Наиболее частыми осложнениями явились недержание мочи и эректильная дисфункция.