Среди современных теорий развития заболевания описаны инфекционная теория, теория химического ожога простаты, теория интра- простатического рефлюкса мочи, теория асептического воспаления, миогенная теория нарушения тонуса мышц тазового дна, теория аутоиммунного воспаления и т.д. В настоящее время воспалительные заболевания предстательной железы считаются полиэтиологическими и характеризуются мультифакторностью патогенеза, что делает их достаточно разнородными по сущности заболеваниями. Одновременно с появлением новых теорий и гипотез патогенеза простатита на протяжении XIX-XX веков появилось огромное количество методов лечения этого заболевания, многие из которых, в частности, массаж предстательной железы, до сих пор широко используются урологами при лечении своих пациентов. Поистине революционными событиями в истории учения о простатите, по нашему мнению, стали:
В настоящее время согласно общему мнению, простатит – одно из частых урологических заболеваний у мужчин всех возрастных групп. Его частота в популяции мужчин достигает в среднем 13,2-35%, а пик традиционно приходится на лиц моложе 50 лет и составляет 65,2% (Lummus W.F., ompson I., 2001; Meares E.M., 1990: Перепанова Т.С., 2007). В старшем возрасте частота простатита составляет 21,6%, при этом у мужчин с ДГПЖ он выявляется практически в 100% случаев. На практике его выявление в этом возрасте происходит неактивно, в результате до 62% больных ДГПЖ оперируются с нераспознанным до операции хроническим простатитом, что обуславливает немалый процент послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений аденомэктомии или ТУРП (Nickel et al., 2007).
В конце XX века свое рождение получила доказательная медицина. Это явилось закономерным последствием накопления критического уровня медицинских знаний в различных отраслях медицинской науки, который потребовал объективной и всесторонней оценки и систематизации. В целях однозначной интерпретации результатов клинических исследований были разработаны и внедрены стандарты их качества, методология сбора и анализа результатов. Появление компьютерных технологий поиска и обработки информации, развитие глобальной сети Интернет значительно облегчили доступ к международным базам данных и позволили быстро обрабатывать большие объемы информации.
Для такой распространенной проблемы как простатит, этого крайне не достаточно и свидетельствует о том, что по-настоящему достоверных сведений о данном заболевании не так уж много. Убедительных эпиде- миологических данных о распро- страненности простатита в России просто не существует. Отсутствие четких клинико-лабораторных критериев болезни и обилие субъективных жалоб обусловливают маскирование под этим диагнозом различных патологических состояний предстательной железы, уретры, а также неврологических заболеваний области малого таза, гормональных нарушений и т.д. Об отсутствии цельного представления о патогенезе СХТБ и хронического простатита свидетельствуют методологические недостатки существующих классификаций (прежде всего, классификации NIH, 1995), что является серьезным барьером для понимания и успешного лечения этого актуального заболевания.
кандидат медицинских наук, профессор И.А. Тюзиков
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
НИИ урологии МЗ РФ, Москва
Х ронический простатит (ХП) занимает первое место по распространённости среди воспалительных заболеваний мужской половой сферы и одно из первых мест среди мужских заболеваний в целом. В России этим заболеванием страдает до 35% мужчин трудоспособного возраста (Н.А. Лопаткин, 1998), у 7–36% больных он осложнен везикулитом, эпидидимитом, расстройствами мочеиспускания, репродуктивной и половой функций. Проблема диагностики и лечения ХП, как бактериального, так и небактериального, остаётся нерешённой до сих пор, несмотря на многовековую историю его изучения (Herophilus впервые описал предстательную железу, как орган, около 350 г. до н.э., а Legneau в 1815 году опубликовал свои наблюдения за воспалительным процессом в простате).
Роль негоноррейной флоры в этиологии простатита впервые описана в 1904 Wassidlo et al. В настоящее время при бактериологическом исследовании секрета простаты примерно в 90% случаев выявляются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (E.coli и Proteus) и, намного реже, грамположительные кокки семейства Enterococcus (E.faecalis).
C точки зрения медицинской географии наиболее подвержены этому заболеванию жители городов, расположенных в местностях с низкими сезонными температурами, особенно в сочетании со значительными перепадами температур и высокой влажностью. Заболеваемость в данной популяции составляет 72,2%. Холодовой фактор приводит к падению общего и местного иммунитета и создает благоприятные условия для конгестивных изменений в органах малого таза.
Современной медицинской наукой ХП рассматривается как полиэтиологическое заболевание, в основе возникновения и рецидивирования которого, помимо действия инфекционных факторов лежат нейровегетативные и гемодинамические нарушения, сопровождаемые ослаблением местного и общего иммунитета, аутоиммунными (воздействие эндогенных иммуномодуляторов – цитокинов и лейкотриенов), гормональными, химическими (рефлюкс мочи в простатические протоки) и биохимическими (возможная роль цитратов) процессами, а также аберрациями пептидных факторов роста.
Цитокины – низкомолекулярные факторы полипептидной природы, синтезирующиеся лимфоидными и нелимфоидными клетками и оказывающие прямое действие на функциональную активность иммунокомпетентных клеток. Это понятие объединяет около 300 молекул, в т.ч. интерлейкины, монокины, лимфокины, цитотоксические и супрессорные факторы. В настоящее время выделяют две большие группы цитокинов: провоспалительные (фактор некроза опухоли – ФНО, интерлейкин–1, интерлейкин–6 и др.) и антивовоспалительные. Существует предположение, что нарушение баланса между синтезом тех и других лежит в основе многих воспалительных заболеваний, в том числе хронического простатита.
В инструментальной диагностике все большее значение приобретает ультразвуковое (в т.ч. трансректальное) исследование в связи с отходом от инвазивных методов, применявшихся ранее (уретроцистоскопии и т.п.), а также учитывая высокую информативность метода, позволяющего не только провести дифференциальную диагностику, но и определить форму и стадию заболевания с последующим мониторингом в течение всего курса лечения. УЗ–исследование позволяет точно определять эхоплотность, размеры и обьём предстательной железы, обнаружить конкременты и наличие фиброзно – склеротических изменений в органе, выявить размеры, степень расширения и плотность семенных пузырьков, изменения стенки мочевого пузыря и структуры органов мошонки.
Большую актуальность имеют уродинамические исследования , такие как определение профиля уретрального давления и максимальной скорости потока мочи, цистоманометрия, а также миография мышц тазового дна.
При лечении простатита, как и любого хронического заболевания, должны соблюдаться принципы последовательности и комплексного подхода . Прежде всего необходимо изменить образ жизни пациента, устранив влияние многих вредных факторов, таких как гиподинамия, алкоголь, нормализовать половую жизнь и т.д. Такой ступенчатый подход к лечению заболевания позволяет контролировать его эффективность на каждой стадии, внося необходимые изменения, а также бороться с болезнью по тому же принципу, по которому она развивалась, – от предрасполагающих факторов к производящим.
Не менее важным является и комплексный характер лечения. Необходимо одновременное использование несколько лекарственных препаратов и методов, действующих на разные звенья патогенеза и имеющих целью добиться элиминации инфекционного фактора, нормализации кровообращения в органах малого таза (в т.ч. улучшения микроциркуляции в простате), адекватного дренажа простатических ацинусов, особенно в периферических зонах, нормализации уровня основных гормонов и иммунных реакций. Исходя из этого, можно рекомендовать к применению при ХП антибактериальные и антихолинэргические препараты, иммуномодуляторы, НПВС, ангиопротекторы и сосудорасширяющие средства, а также массаж простаты. В последние годы при лечении ХП используются препараты, ранее для этой цели не применявшиеся: a 1 –адреноблокаторы, ингибиторы 5 a -редуктазы (финастерид), ингибиторы цитокинов, иммуносупрессоры (циклоспорин А), препараты, влияющие на обмен уратов (аллопуринол) и цитратов.
Основой лечения ХП, обусловленного ИППП, является антибактериальная терапия, проводимая с учетом чувствительности конкретного возбудителя к тому или иному препарату. Если в результате применения микроскопических, бактериологических и иммунных методов диагностики возбудитель не выявлен, проводится эмпирическая антимикробная терапия. При этом препаратами выбора являются фторхинолоны, так как концентрация некоторых из них в секрете предстательной железы превышает таковую в сыворотке крови. Другим достоинством препаратов этой группы является активность в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов, а также хламидий и уреаплазм. Препараты второго ряда – тетрациклины, особенно при подозрении на хламидийную инфекцию и ко–тримоксазол. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не более 2–4 недель (Johansen B. и соавт., 1998), после чего при положительных результатах продолжается до 4–6 недель. При отсутствии эффекта возможна отмена антибиотиков и назначение препаратов других групп (например, a 1 –адреноблокаторов). Неэффективность антибактериальной терапии, как правило, обусловлена неправильным выбором препарата, его дозировки и кратности, либо наличием бактерий, персистирующих в протоках и ацинусах простаты и покрытых защитной экстрацеллюлярной оболочкой (M. Falagas, 1995).
Учитывая ведущую роль в патогенезе хронического абактериального простатита интрапростатического рефлюкса, при лечении заболевания широко используются a -адреноблокаторы. Их применение обусловлено тем, что у человека до 50% внутриуретрального давления поддерживается за счёт стимуляции a 1 –адренорецепторов (Furuya S., 1982). Сократительная функция простаты также находится под контролем a 1 –адренорецепторов, которые локализуются преимущественно в стромальных элементах железы.
В конце 90–х годов появились первые научные публикации о применении финастерида при простатодинии (M. Holm, H. Meyhoff, 1997). Действие этого препарата основано на подавлении активности фермента 5 a -редуктазы, превращающего тестостерон в его простатическую форму, – 5 a -дигидротестостерон, активность которого в клетках предстательной железы в 5 и более раз превышает активность тестостерона. Андрогены играют основную роль в возрастной активизации пролиферации стромального и эпителиального компонентов и других процессов, приводящих к увеличению предстательной железы. Применение финастерида приводит к атрофии стромальной ткани (после 3 месяцев) и железистой (после 6 месяцев приема препарата), причем объём последней в простате уменьшается примерно на 50%. Также снижается эпителиально–стромальное соотношение в транзиторной зоне. Соответственно, угнетается и секреторная функция. Проведённые исследования подтвердили уменьшение выраженности болевого синдрома и ирритативной симптоматики при хроническом абактериальном простатите и синдроме хронической тазовой боли. Положительный эффект применения финастерида у данных пациентов может быть обусловлен уменьшением объёма простаты, сопровождающемся снижением напряжения и отёка железы.
В последние годы, основываясь на теории участия цитокинов в развитии хронического воспалительного процесса, рассматривается возможность применения при ХП ингибиторов цитокинов, таких как моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (инфликсимаб), ингибиторы лейкотриенов (зафирлукаст, относящийся к новому классу НПВП), ингибиторы ФНО (окспентифиллин и талидомид).
В настоящее время большое значение придаётся местному применению физических методов , которые позволяют не превышать терапевтические дозы антибактериальных препаратов за счет стимуляции микроциркуляциии и, как следствие повышения кумуляции препаратов в предстательной железе. Наиболее эффективными физическими методами лечения воспалительных заболеваний органов мужской половой системы являются трансректальная микроволновая гипертермия и низкоинтенсивная лазерная терапия.
В зависимости от характера изменений в ткани предстательной железы, наличия или отсутствия конгестивных и пролиферативных изменений, а также сопутствующей доброкачественной гиперплазии используются различные температурные режимы микроволновой гипертермии . При температуре 39–40°С основными эффектами электромагнитного излучения микроволнового диапазона, помимо вышеназванных, являются антиконгестивное и бактериостатическое действие, а также активация клеточного звена иммунитета. При температуре 40–45°С превалируют склерозирующий и нейроанальгезирующий эффект, обусловленный угнетением чувствительных нервных окончаний.
Низкоинтенсивная магнито–лазерная терапия оказывает на простату действие, близкое к микроволновой гипертермии при 39–40°С, а также биостимулирующее. Этот метод наиболее эффективен при преобладании конгестивно – инфильтративных изменений в половых органах и, поэтому, применяется для лечения острого и хронического простатовезикулита и эпидидимоорхита.
Критерии излеченности пациентов с ХП, предложенные Cumming and Chittenham в 1938 году, по–прежнему сохраняют актуальность. К ним относится полное отсутствие симптомов, нормальный уровень лейкоцитов в секрете простаты, отсутствие бактерий при бактериологическом исследовании и в нативном препарате секрета простаты, устранение всех очагов инфекции, нормальный или близкий к нормальному уровень антител.
Несмотря на распространенность и известные трудности диагностики и лечения, ХП не является угрожающим жизни заболеванием. Это доказывают случаи длительной и, зачастую, малоэффективной терапии. Более серьёзны осложнения заболевания, не только нарушающие процесс мочеиспускания и отрицательно влияющие на репродуктивную функцию, но и приводящие к серьезным анатомо–функциональным изменениям верхних мочевых путей. К сожалению, осложнения эти нередко развиваются у пациентов молодого и среднего возраста, что делает применение трансуретральной электрохирургии, как минимально инвазивной, наиболее предпочтительным. Показаниями к применению эндоскопических методов у пациентов с хроническим простатитом являются склероз предстательной железы и шейки мочевого пузыря (инцизия, либо экономная электрорезекция простаты), склероз семенного бугорка, сопровождающийся окклюзией семявыбрасывающих и выводных протоков предстательной железы (резекция семенного бугорка, инцизия мужской маточки (рудимента мюллеровых протоков), инцизия семявыбрасывающих протоков и семенных пузырьков), а также наличие кальцинатов, локализующихся в центральной и транзиторной зонах, в том числе периколликулярно, нарушающих трофику ткани и приводящих к развитию болевого синдрома, трудно поддающегося консервативному лечению. Электрорезекция в таких случаях должна проводиться до возможно более полного удаления кальцинатов. В некоторых клиниках с целью контроля резекции кальцинатов у таких пациентов используется трансректальное ультразвуковое исследование.
Еще одна проблема – диагностика и лечение ХП у пациентов с ДГПЖ, подвергающихся оперативному вмешательству . Течение аденомы предстательной железы осложняется ХП различной степени выраженности у 55,5–73% больных. Из всей этой группы пациентов лишь у 18–45% ХП диагностируется на догоспитальном этапе при амбулаторных обследованиях, еще у 10–17% – в стационаре в рамках рутинного предоперационного обследования. Остальные пациенты подвергаются оперативному вмешательству в невыявленным ХП, причем нередко в стадии обострения, с выраженными воспалительными изменениями в паренхиме и ацинусах, которые становятся операционными находками. И это при том, что любые трансуретральные эндоскопические манипуляции при обострении хронических воспалительных процессов органов мужской репродуктивной системы противопоказаны в связи с риском развития в послеоперационном периоде вторичного склероза предстательной железы и шейки мочевого пузыря, а также стриктур задней уретры.
При планировании данного исследования были поставлены следующие цели:
В исследование включались мужчины в возрасте от 20 до 50 лет, находящиеся на стационарном или амбулаторном лечении с диагнозом ХП, у которых имелись боли в области малого таза, промежности и/или органах мочеполовой системы продолжительностью не менее 3 месяцев, а также отсутствовала патологическая флора при исследовании секрета предстательной железы.
Согласно протоколу, обследование пациентов производилось в ходе 4 визитов. Для оценки эффективности и безопасности применения препарата пациенты подвергались тщательному общеклиническому и урологическому обследованию, включавшему в т.ч.: сбор анамнеза, анкетирование по шкале оценки симптомов ХП NIH–CPS, IPSS и МКФ, измерение АД и ЧСС, забор анализов (общеклинических, сыворотки крови на PSA, микроскопию и биохимическое исследование секрета предстательной железы и эякулята), ТРУЗИ предстательной железы, семенных пузырьков и измерение объема остаточной мочи.
Каждый пациент в течение всего 10–дневного курса лечения заполнял дневник, оценивая выраженность болевого синдрома и дискомфорта. Также проводилась периодическая оценка эффективности терапии пациентом и врачом.
Концентрация сперматозоидов в 1мл эякулята увеличилась у 16 пациентов в среднем на 19,81х10,sup>6 /мл. У 30 пациентов за время исследования концентрация сперматозоидов в 1мл эякулята уменьшилась. Среднее значение составило 7,5х10,sup>6 /мл.
Время формирования полноценных сперматозоидов у мужчины в среднем составляет около 72 суток. Срок наблюдения согласно протоколу был меньше (35 дней). Несмотря на то, что пока нельзя сделать окончательные выводы о стойком повышении подвижности сперматозоидов, исследование продемонстрировало положительные тенденции при приёме препарата в этой группе больных.
Суммарный показатель анкеты симптомов ХП NIH–CPS за время наблюдения увеличился у 3 пациентов на 3,667 балла (13,666–17,333). У 45 пациентов данный показатель уменьшился в среднем на 4,74 балла (19,2–14,46), что свидетельствует об эффективности препарата в уменьшении симптоматики ХП и, в первую очередь, болевого синдрома.
Суммарный показатель выраженности простатических симптомов по анкете IPSS за время наблюдения увеличился у 3 пациентов. В среднем увеличение суммарного показателя составило 1 балл (8–9 баллов). У 27 пациентов данный показатель уменьшился в среднем на 2,63 балла (7,04–4,41 баллов). Эти данные говорят об улучшении параметров мочеиспускания и субъективной оценки качества жизни на фоне приема препарата. Небольшой рост показателей связан, в первую очередь, с молодым возрастом пациентов, то есть изначально невысоким уровнем расстройств мочеиспускания и отсутствием у этой группы больных выраженных органических изменений органов мочеполовой системы.
При анализе шкалы количественной оценки мужской копулятивной функции МКФ минимальное общее количество баллов при первоначальном опросе составило 15, максимальное – 57, суммарный индекс – 37,48. Минимальное количество баллов при заключительном опросе было равно 17, максимальное – 58. Суммарный индекс составил 38,43. Таким образом, суммарный индекс по шкале вырос на 0,95 баллов, что может трактоваться, как положительное действие препарата на половую функцию пациентов. Помимо оценки суммарного бала шкала МКФ позволяет оценить составляющие копулятивного цикла. Приведенные данные свидетельствуют о незначительных изменениях составляющих копулятивного цикла в ту или иную сторону. Наряду с увеличением значений эрекционной и эякуляторной составляющих, а также улучшения состояния в целом, наблюдается небольшое снижение показателей нейрогуморальной и психической составляющих. Данный факт может быть объяснён тем, что, во–первых, для полной оценки параметров половой функции требуется более продолжительное время, чем то, которое было предоставлено протоколом исследования. Во–вторых, все пациенты данной группы имели болевой синдром, что, учитывая специфику течения ХП, само по себе негативно сказывается на нейрогуморальной и психической составляющих. Улучшение этих параметров на фоне положительной динамики при лечении заболевания обычно происходит несколько позже и коррелирует с полным исчезновением болевого синдрома. Кроме того, средний возраст пациентов составлял 34,4 года. Это возрастная категория людей, преимущественно ведущих активную социальную и половую жизнь и не имеющих выраженных органических нарушений, приводящих к снижению параметров копулятивного цикла. С этим фактором связано незначительное колебание показателей шкалы МКФ.
Аллергических реакций, связанных с приемом препарата, у пациентов не отмечено. У 3 пациентов во время использования препарата отмечались умеренно выраженные зуд и жжение в области заднего прохода. Данные симптомы были расценены нами, как легкие нежелательные явления, связанные с применением препарата.
Изменения выраженности нарушений мочеиспускания больных в исследуемой группе можно охарактеризовать как умеренно положительные. Необходимо учесть, что степень нарушений мочеиспускания изначально была выражена незначительно. Жалобы, отраженные в анкетах IPSS носили преимущественно ирритативный характер, что, возможно, было обусловлено субъективным восприятием действительности данными пациентами, нежели объективной реальностью. Незначительная выраженность обструктивной симптоматики связана в первую очередь с молодым возрастом пациентов. В ходе исследования замечено положительное действие препарата на половую функцию у пациентов, в частности, на эрекционную и эякуляторную составляющие копулятивного цикла.