Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Алексеев Б. Я., Нюшко К. М.
Рекомендации Европейской ассоциации урологов по диагностике и лечению рака предстательной железы
Дифференцировка опухоли по шкале Глисона
Наиболее часто используемой классификацией при определении степени дифференциров-ки рака предстательной железы (РПЖ) является гистологическая градация по шкале Глисона. Данная классификация предусматривает распределение опухолей на 5 градаций (от 1 до 5) в зависимости от степени дифференцировки. Градация 1 соответствует наиболее высокодифференцированной опухоли, наименее агрессивной; градация 5 — низко дифференцированной, наиболее агрессивной опухоли. Две градации, встречаемые в данной опухоли с наибольшей частотой, составляют сумму баллов по шкале Глисона (от 2 до 10). Наиболее часто встречаемая градация клеток в данной опухоли составляет первый балл шкалы Глисона, например 3+4=7, где 3 — градация, наиболее часто встречаемая в гетерогенной опухоли, а 4 — вторая по частоте встречаемости градация клеток в опухоли.
Рекомендации по диагностике и стадированию РПЖ
Повышенный уровень простатического специфического антигена (ПСА) или изменения, обнаруженные при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ), могут свидетельствовать о наличии РПЖ. На сегодняшний день пороговый уровень ПСА, который может свидетельствовать о наличии РПЖ, остается неясным, однако наиболее часто пороговым для мужчин в возрасте до 60 лет считают уровень 2,5—3 нг/мл.
Диагноз РПЖ основывается на данных гистологического или цитологического исследования. Биопсия и дальнейшее стадирование необходимы для выбора тактики лечения больного.
Трансректальная биопсия под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) является наиболее оптимальным методом для установления диагноза РПЖ. Минимальное количество точек при выполнении биопсии должно составлять 6—10 и более у больных с большим объемом предстательной железы (ПЖ).
Биопсия переходной зоны изначально не рекомендуется в связи с низкой вероятностью выявления РПЖ в данной зоне.
Выполнение повторной биопсии рекомендуется в случае наличия суспициозных результатов ПРИ, повышенного уровня ПСА или предопухолевых изменений по данным первичной биопсии (простатическая интраэпителиальная неоплазия тяжелой степени).
Трансректальная перипростатическая анестезия дает хороший обезболивающий эффект при выполнении трансректальной биопсии.
Установление клинической стадии Т основано на результатах ПРИ и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Дополнительная информация может быть получена на основании данных гистологического исследования биопсийного материала (количество и локализация позитивных биоптатов, диф-ференцировка опухоли), а также уровня ПСА.
Оценка состояния тазовых лимфатических узлов (ЛУ) важна только при планировании радикальной терапии. У больных РПЖ с уровнем ПСА Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
М+, М0 Отсроченная терапия
Стандартная терапия при высоко- или умеренно дифференцированных опухолях у больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет. У больных с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет рекомендуются рестадирование опухоли, выполнение ТРУЗИ и повторной биопсии
Является предпочтительным методом терапии у молодых больных с большой ожидаемой продолжительностью жизни, особенно с наличием низкодифференцированных опухолей Является предпочтительным методом терапии у молодых больных с большой ожидаемой продолжительностью жизни, особенно с наличием низкодифференцированных опухолей. Повышенный риск осложнений после трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП), особенно в случае применения внутритканевой ЛТ (брахитерапии)
Возможно у больных с отсутствием клинических симптомов заболевания, наличием высоко- или умеренно дифференцированных опухолей, ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет, а также у больных, отказавшихся от другого вида радикальной терапии
Стандартная терапия у больных с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, согласных на проведение терапии с учетом риска возникновения возможных осложнений Стандартная терапия у больных с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, согласных на проведение терапии с учетом риска возникновения возможных осложнений, а также у больных с наличием противопоказаний к проведению хирургического лечения.
Не показана больным с ожидаемой продолжительностью жизни 5—10 лет и низкодифференцированными опухолями (рекомендуется комбинированная терапия — см. ниже)
Показана больным с наличием симптомов заболевания, которым противопоказано проведение одного из видов радикальной терапии (РПЭ или ЛТ). Применение антиандрогенов ассоциировано с худшим прогнозом по сравнению с отсроченной терапией и не рекомендуется Неоадъювантная ГТ + РПЭ — не доказано преимуществ в увеличении выживаемости больных. Неоадъювантная ГТ + ЛТ — улучшение локального контроля над опухолью, не доказано преимуществ в увеличении выживаемости больных. ГТ (2-3 года) + ЛТ — показано существенное преимущество в увеличении выживаемости больных низкодифференцированными опухолями по сравнению с применением только ЛТ
Возможна у больных РПЖ клинической стадией Т3 с отсутствием клинических симптомов заболевания, наличием высоко- или умеренно дифференцированных опухолей, ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет Возможна у больных РПЖ с клинической стадией Т3а с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет
Показана больным РПЖ с клинической стадией Т3, ожидаемой продолжительностью жизни 5—10 лет. Лучший онкологический эффект достигают при увеличении суммарной очаговой дозы (СОД) более 70 Гр. Если увеличение СОД более 70 Гр невозможно, рекомендуется комбинация с ГТ
Больные РПЖ с клинической стадией Т3—4 с наличием симптомов заболевания, высоким уровнем ПСА (более 25 нг/мл). ГТ превосходит по эффективности отсроченную терапию
Комбинация ЛТ + ГТ превосходит по эффективности применение изолированной ЛТ. Неоадьювантная ГТ + РПЭ — не показано преимуществ по сравнению с выполнением только РПЭ
Возможна у больных с отсутствием клинических симптомов заболевания.
Может снизить выживаемость пациентов
Не является стандартным видом терапии
Не является стандартным видом терапии
Является стандартным методом терапии
Не является стандартным видом терапии
М+ Отсроченная терапия Не является стандартным методом терапии. Может привести к существенному сокращению
(настороженное продолжительности жизни и большей вероятности возникновения осложнения заболевания
наблюдение) по сравнению с немедленной ГТ
РПЭ Не показана данной группе больных
ЛТ Не является стандартной терапией (применяется с целью паллиативной терапии, купирования симптомов заболевания)
ГТ Является стандартным методом терапии. Больным с наличием симптомов заболевания не может быть отказано в проведении ГТ
Комбинированная терапия Не является стандартным видом терапии
• После РПЭ уровень ПСА>0,2 нг/мл может быть ассоциирован с резидуальной опухолью или рецидивом заболевания.
• После ЛТ повышение уровня ПСА выше минимального, достигнутого в процессе терапии, может быть расценено как рецидив заболевания или как возможный признак нерадикально проведенной терапии.
• Пальпируемое узловое образование, а также повышенный уровень ПСА после проведенной терапии могут явиться признаками рецидива заболевания.
• Верификация местного рецидива посредством ТРУЗИ и биопсии рекомендуется только в случае планируемого проведения последующего локального лечения. В большинстве случаев данные исследования не являются обязательными для проведения терапии второй линии.
• Регионарные и отдаленные метастазы могут быть верифицированы посредством КТ/МРТ или сканирования костей. У больных с отсутствием клинических симптомов и уровнем ПСА Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
• У больных с наличием только биохимического рецидива необходимо зарегистрировать 2 следую-
Таблица 2. Вторая линия терапии РПЖ после радикального лечения
Предполагаемый местный рецидив после РПЭ
Больным с предполагаемым местным рецидивом до подъема уровня ПСА>1,5 нг/мл может быть проведена спасительная ЛТ в СОД не менее 64 Гр. Прочим больным показано проведение тщательного динамического наблюдения с последующим назначением ГТ
Предполагаемый местный Некоторым хорошо отобранным больным может быть выполнена спасительная РПЭ (или другие
рецидив после ЛТ методы терапии); тем не менее больные должны быть информированы о гораздо более высоком риске
возможных осложнений. Прочим больным показано проведение тщательного динамического наблюдения с последующим назначением ГТ
Предполагаемая генерализация ± местный рецидив
Имеются данные, свидетельствующие о большей эффективности немедленной ГТ в виде снижения риска прогрессирования заболевания и возможного увеличения выживаемости больных по сравнению с применением отсроченной ГТ. Однако данные противоречивы. Применение местной терапии не рекомендовано, за исключением паллиативных целей
щих друг за другом повышения уровня ПСА выше минимального значения, достигнутого в процессе терапии.
• Для возможности оценки эффективности проводимого лечения уровень ПСА сыворотки до начала химиотерапии должен быть не менее 5 нг/мл.
• Потенциальные преимущества и возможные побочные эффекты химиотерапии должны быть индивидуально обсуждены с каждым больным.
• Доцетаксел в дозе 75 мг/м2 каждые 3 нед показал существенные преимущества в увеличении выживаемости по сравнению с другими схемами химиотерапии у больных метастатическим гормонреф-рактерным РПЖ.
• У больных метастатическим гормонрефрак-терным РПЖ с наличием симптомов поражения костной ткани как доцетаксел, так и митоксантрон с преднизолоном или гидрокортизоном являются эффективными схемами химиотерапии.
Рекомендации по паллиативной терапии гормонрефрактерного РПЖ
• Для профилактики костных осложнений у больных метастатическим РПЖ рекомендуется применение бисфосфонатов (в большинстве исследований оценивали эффективность золедроновой кислоты).
• В случае наличия костной боли, связанной с метастатическим поражением костей, рекомендуется применение радионуклидной терапии, дистанционной ЛТ и адекватное назначение анальгетиков.
При РПЖ зачастую необходимо принимать во внимание множество всевозможных аспектов, а также учитывать пожелания больного при выборе наиболее рациональной тактики диагностики, лечения, динамического наблюдения и пр.
Публикация подготовлена Б.Я. Алексеевым, К.М. Нюшко
Индивидуальная оценка уровня простатического специфического антигена у больных раком предстательной железы после брахитерапии
Н.Г. Минаева, П.В. Свиридов, О.Б. Карякин, Е.М. Паршков
ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск
INDIVIDUAL ESTIMATION OF THE LEVEL OF PROSTATIC SPECIFIC ANTIGEN IN PATIENTS WITH PROSTATE CANCER AFTER BRACHYTHERAPY
N.G. Minayeva, P. V. Sviridov, O.B. Karyakin, Ye.M. Parshov
Medical Radiology Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Obninsk
The study covered 44 patients with localized and locally advanced prostate cancer (PC), who were followed up for at least 18 months after brachytherapy. A significant reduction in the level of prostatic specific antigen (PSA) in the blood of patients was observed 3 months after brachytherapy and tended to decrease further during a 12-month follow-up. It is the time after brachytherapy that may be considered as a criterion for a primary tumor response to the therapy. There were individual differences in the velocity and decrease rate of PSA levels during the therapy: in 30 (68.2%) patients, PSA values were in the range of 0.01—0.98 ng/ml (mean 0.39+0.31 ng/ml) while in 14 (31.8%) patients, those were 1.10—6.20 ng/ml (3.02+1.79 ng/ml). A certain correlation was found between the parameters of PSA (baseline PSA level, time course of changes, and kinetics of PSA levels) and the outcome of the disease. A more objective evaluation of the efficiency may be made after increasing the time of a follow-up and the number of patients after brachytherapy.