Котов С.В., Семенов М.К.
Сведения об авторах:
- Котов С.В. – д.м.н., заведующий кафедрой урологии и андрологии ЛФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, urokotov@mail.ru, AuthorID: 667344
- Семенов М.К. – аспирант кафедры урологии и андрологии ЛФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, врач-уролог отделения урологии ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова, Москва, semenov_m.k@mail.ru, AuthorID: 944617
В виду увеличения абсолютного количества трансуретральных вмешательств на нижних мочевыводящих путях, ятрогения, как ведущий этиологический фактор в образовании стриктур мочеиспускательного канала, становится актуальной проблемой современного общества. Ятрогенная этиология стриктуры уретры у мужчин занимает лидирующее место в развитых странах и второе после травматического – в развивающихся. Отмечено существенное различие в этиологии, а также и локализации поражения уретры в зависимости от географического и социально-экономического статуса пациентов. D.M. Stein и соавт. опубликовали анализ этиологии и локализации стриктур уретры, ретроспективно оценив группу из 2589 пациентов. При этом 1646 пациентов из Италии и 228 пациентов из США были объединены в группу I, а 715 пациентов из Индии были определены в группу II [1].
Частота ятрогенных стриктур составила 38,6%, из них посткатетерные стриктуры имели место в 16,3% (средняя протяженность стриктуры 4,4 см), постгипоспадийные — в 12,2% (средняя протяженность стриктуры 4,43 см), после трансуретральных вмешательств — в 9,1% [3]. М.И. Коган и соавт. представили клинико-статистический анализ лечения 113 пациентов с диагнозом стриктуры уретры за 2013 г. Ятрогенная этиология стриктуры отмечена в 17,7% случаях [4]. M. Lazzeri и соавт. оценили этиологию стриктур уретры 2302 пациентов, пролеченных с июня 1978 по июль 2014 гг. Доля ятрогенных стриктур составила 38,2% (включая посткатетерные – 10,5%, после инструментальных вмешательств – 10,3%, после неудачного лечения гипоспадии – 17,1%, после лучевой терапии рака предстательной железы – 0,3%) [5]. Б.Р. Гвасалия в своей работе, отметил ятрогенное повреждение уретрыу 22,6% пациентов из 168 пролеченных [6]. C. Chen и соавт. ретроспективно оценили данные 183 пациентов со стриктурой уретры, проходивших лечение в госпитале Центрального Южного Университета Китая с января 2014 по декабрь 2016 гг. Частота ятрогенного повреждения уретры составила 29,5%. Авторами отмечен рост числа пациентов с ятрогенной этиологией заболевания за последние три года [7].
Ятрогения является ведущим этиологическим фактором в развитии стриктур уретры у мужчин старше 45 лет в развитых странах. S. Zhou и соавт., изучив этиологию стриктур уретры у 172 пациентов, показали, что трансуретральные вмешательства явились причиной заболевания в 46,5% случаев, при этом средняя протяженность стриктуры составляла 3,3 см [8]. Цель: повысить эффективность диагностики и лечения пациентов со стриктурой мочеиспускательного канала после трансуретральных вмешательств.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯТРОГЕННЫХ СТРИКТУР
Авторами статьи предложена следующая классификация ятрогенных стриктур уретры [9]:
По генезу это, скорее, поствоспалительные или ишемические стриктуры. Последние наиболее характерны для пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, перенесших аортокоронарное шунтирование и находившихся в отделении реанимации с уретральным катетером;
Эндоскопические стриктуры
По данным мировой литературы встречаемость стриктур уретры после трансуретральной резекции предстательной железы колеблется от 2,2% до 18%. [10,11]. Hoffmann R. и соавторы выделяют две основные причины, приводящие к стриктурам уретры после трансуретральной резекции предстательной железы [10]: • несоответствие размера инструмента и диаметра уретры; • недостаточная изоляция инструмента смазочным материалом, что приводит к утечке монополярного тока. Авторы рекомендуют наносить гель на всем протяжении инструмента. В случаях длительного времени резекции необходимо повторное нанесение геля. Также следует избегать напряжения высокого тока. Y. Lan и соавт. в недавнем систематическом обзоре с использованием пяти электронных баз данных (PubMed, Cochrane Library, Web of Science, Embase, CNKI), сравнили результаты лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) при помощи тулиевой лазерной вапоризации и биполярной трансуретральной резекции.
Наличие сахарного диабета, также может являться фактором развития рубцово-склеротических изменений уретры в позднем послеоперационном периоде [15]. Несмотря на улучшение хирургических методов, любрицирующих материалов, инструментов и электрических технологий, частота ятрогенного повреждения мочеиспускательного канала после трансуретральной резекции существенно не изменилась, но вследствие увеличения распространенности и количества трансуретральных операций, отмечена тенденция к абсолютному увеличению числа ятрогенных стриктур уретры.
Катетерные стриктуры уретры
Катетеризация мочевого пузыря – стандартная процедура у 10-25%, пациентов, госпитализирующихся в лечебное учреждение, обычно выполняющееся медицинским персоналом всех классов. Ятрогенная травма уретры, включая образование ложных ходов, при катетеризации мочевого пузыря случается у 0,3-3% мужчин [16]. Среди причин можно назвать сокращение наружного сфинктера, когда катетер сталкивается с мембранозным отделом уретры, а также непреднамеренное раздутие баллона катетера в уретре средним медицинским персоналом недостаточной квалификации. C. Villanueva, G.P. Hemstreet описали сценарий травматичной катетеризации: до получения врачебной урологической консультации медсестра в среднем выполняет 1,6 (диапазон 1-4) неудачных попыток катетеризации мочевого пузыря, с одним или несколькими катетерами.
Если пациент без сознания и без общего обезболивания, то во время попытки катетеризации возникает рефлекторное сокращение наружного сфинктера при прохождении катетером мембранозного отдела уретры, что требует излишнего усилия, приводящего к травме уретры. В случае наличия сознания пациент контактен и обеспечивает расслабление наружного и внутреннего сфинктеров, катетеризация проходит успешно [17]. Поражение мочеиспускательного канала в результате введения инородных тел является довольно необычным и редким фактом. Самая распространенная причина введения инородных тел в уретру – это аутоэротическое и сексуальное удовлетворение, особенно во время мастурбации [18]. Стриктура уретры – наиболее распространенное осложнение введения инородных тел (5%), сопровождающееся задержкой мочеиспускания [19].
Постгипоспадийные стриктуры уретры
Этиология гипоспадии остается в значительной степени неизвестной. В одном исследовании обнаружен более высокий уровень гипоспадии у детей, чьи матери придерживаются вегетарианства [20]. По данным литературы, доля постгипоспадийных стриктур, уретрокожныхфистул может достигать от 5,3 до 49% в развитых странах и 16% – в развивающихся [1,3]. Большинство случаев требуют оперативного лечения. Однако неудачное оперативное пособие, оказанное при первичном лечении, требует повторной операции уже в старшем возрасте, что сопровождается сексуальной дисфункцией и психоэмоциональными расстройствами. Повторное хирургическое лечение требует экспертного подхода и должно выполняться в центрах, имеющих опыт лечения подобных пациентов.
Постлучевые стриктуры уретры
Постлучевая стриктура уретры возникает вследствие лучевой терапии и других современных методов лечения рака предстательной железы. Теоретически, стриктура может локализоваться в любом отделе уретры в проекции облучения, но до 90% стриктур приходится на бульбо-мембранозный отдел [21]. На этапе внедрения в практику низкодозной брахитерапии предстательной железы частота стенозов составляла 12% [22]. Далее частота постлучевых стриктур снизилась до 3,6%, возможно, из-за улучшения дозиметрического распределения радиоактивных источников. Брахитерапия, в сочетании с наружной лучевой терапией, привела к наиболее высоким показателям частоты постлучевых стриктур уретры 5-12% [22,23]. В исследовании осложнений у 1903 пациентов после брахитерапии высокой, либо низкой дозой, частота стриктур уретры составила 4% [24].
А.Д. Каприн и соавт. представили результаты применения низкодозной брахитерапии в трех филиалах НМИЦ радиологии Минздрава России. В период с 2000 по 2016 гг. выполнено 1187 имплантаций источниками излучения I-125. Период наблюдения составил 60 месяцев. Стеноз задней уретры выявлен у 3 пациентов (0,25%) [25]. J.J. Earley и соавт. из Соединенного Королевства, ретроспективно оценили взаимосвязь между дозой облучения при брахитерапии на периапикальную уретру, простирающуюся на 5 мм выше и ниже апекса предстательной железы, и развитие стриктуры уретры. Средняя доза облучения апикальной уретры была выше в группе больныз со стриктурой (200 Гр), по сравнению с контрольной группой (174 Гр). Использован аппликатор Mick для размещения источников облучения и обеспечения большей гибкости при имплантации источников на верхушке простаты.
С момента введения этого гибридного метода частота стриктур уретры этой группы уменьшилась с 11% до 2% [26]. Исходя из вышеописанного, онкоурологам и радиологам необходимо проявлять осторожность при имплантации радиоактивных зерен пациентам с повышенными показателями IPSS и ограничивать дозу на верхушку предстательной железы. Также целесообразно при брахитерапии использовать более низкую дозу, чтобы минимизировать риск развития стриктур уретры. Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU) менее изучен в отношении развития поражения уретры. От 24 до 30% пациентов нуждаются в дополнительных манипуляциях, связанных с ухудшением мочеиспускания в ранние сроки наблюдения [27]. После проведения криоаблации предстательной железы частота стриктур уретры варьирует от 1,9% до 17% [23,28].
Стриктуры уретры после открытых аденомэктомий
Несмотря на активное внедрение эндоскопической хирургии ДГПЖ, открытые методы лечения остаются до сих пор актуальными. Наряду с ранними послеоперационными осложнениями, в отдаленном периоде у пациентов развивается стриктура уретры, которая у данной категории пациентов в большинстве случаев имеет осложненное течение. Е.И. Велиев и соавт. представили пятилетние результаты оперативного лечения 125 пациентов с ДГПЖ: позадилонная аденомэктомия (ПЛАЭ) в 83, чрезпузырная (ЧПАЭ) в 42 случаях, соответственно. Частота стриктур уретры в группе ЧПАЭ составила 2,4%, в группе ПЛАЭ отсутствовала [29]. Н.Ф. Сергиенко провел сравнительный анализ отдаленных и ближайших результатов оперативного лечения пациентов с ДГПЖ. В исследование было включено 1000 пациентов после ЧПАЭ (I группа), 750 перенесших ТУР ПЖ (II группа) и 249 после выполнения эндоуретральной аденомэктомии по Федорову-Фрейеру (IIIгруппа).
Частота стриктур уретры в группе после ЧПАЭ составила 0,3% [30]. R.M. Kuntz и соавт. опубликовали результаты 5-летнего рандомизированного исследования, сравнивающего лазерную гольмиевую энуклеацию предстательной железы и чрезпузырную аденомэктомию. В исследование включено 120 пациентов, разделенных на две группы по 60 человек в каждой. Стриктура уретры в группе HoLEP встретилась в 3,3% случаях, в группе ЧПАЭ – в 1,7% [31]. V. Serretta и соавт. провели ретроспективное исследование, оценив результаты хирургического лечения ДГПЖ на Сицилии и Карибии в 1997 и 1998 гг. В исследование вошли 26 урологических отделений. Из 31558 пациентов, получавших консервативную терапию по поводу симптомов нижних мочевыводящих путей, 5636-ти пациентам было выполнено оперативное вмешательство, из них открытая аденомэктомия – в 1804 (32%) случаях.
Позадилонная аденомэктомия проведена в общей сложности 202 (11,2%) пациентам, в остальных случаях выполнялась ЧПАЭ. Стриктуры уретры в позднем послеоперационном периоде отмечены у 5% (90 пациентов) [32]. Поражение задней уретры после открытой аденомэктомии по данным разных авторов варьирует от 0,3 до 9%. Полное замещение рубцовой тканью простатического отдела уретры у пациентов после чрезпузырной и позадилонной аденомэктомии, требует удаления рубцовой ткани с остатками предстательной железы и наложения уретровезикального анастомоза.
ОБСУЖДЕНИЕ
Воспаление уретры вследствие длительного нахождения уретрального катетера является пусковым механизмом для образования стриктуры уретры. Поствоспалительные стриктуры чаще приводят к образованию протяженного дефекта уретры, что требует в некоторых случаях многоэтапного подхода. Короткие стриктуры у места наибольшего контакта катетера и уретры образуются чаще в области пеноскротального угла. Посткатетерные стриктуры уретры достаточно часто наблюдаются у пациентов, перенесших операцию шунтирования сосудов сердца. Показатели заболеваемости стриктурой уретры у этой категории пациентов определялись от 2 до 50%, даже стандартное по срокам дренирование мочевого пузыря, несет риск формирования стриктуры уретры [33].
Открытым остается вопрос гистоморфологии ятрогенных стриктур уретры, их схожести или отличий от стриктур другой этиологии. Имеющиеся патоморфологические исследования тканей уретры при стриктуре показывают, что изменения представляют собой метаплазию эпителия уретры из его нормального многорядного столбчатого в многослойный плоский. Метапластические изменения происходят также проксимальнее стриктуры из-за хронического растяжения во время мочеиспускания и проявляются в виде сморщивания слизистой уретры. Данный тип метаплазии обратим после устранения обструкции, но интраоперационно его определить невозможно [35]. При морфологическом исследовании идиопатических стриктур уретры отмечается замещение многорядного столбчатого эпителия многослойным плоским со слабо выраженным ороговением.
Те же изменения отмечаются при воспалительном генезе стриктур уретры. При исследовании стриктур с травматической этиологией наблюдается перестройка цилиндрического эпителия. В случаях с выраженным воспалением в слизистой оболочке изменения носят атрофико-гиперпластический характер с реактивной атипией клеток. При слабовыраженном воспалении наблюдается плоскоклеточная метаплазия с незначительным ороговением [36].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленный материал показывает, что, несмотря на большое количество научных исследовании и публикаций по проблеме стриктуры уретры, ятрогения как ведущий этиологический фактор в развитии стриктур мочеспускательного канала изучен недостаточно. Учитывая повсеместное внедрение малоинвазивных технологий, абсолютное количество ятрогенного поражения уретры будет расти. В современной литературе отсутствуют исследования патоморфологиии ятрогенных стриктур уретры, гистологические отличия от стриктур другой этиологии. Также отсутствуют данные об особенностях морфологических отличий в самой группе стриктур ятрогенной этиологии. Этиологический фактор стриктуры уретры, наряду с ее локализацией, протяженностью и степенью спонгиофиброза, является одним из наиболее значимых факторов выборе оптимального метода оперативного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
Статья опубликована в журнале «Экспериментальная и клиническая урология» №3 2019, стр. 152-157
- во-первых, опасностью травмирования здоровых тканей уретры при манипуляциях с аппаратурой во время операции;
- во-вторых, наличием хоть и слабых, но оказывающих негативное влияние электрических токов в аппаратуре, способных влиять на возникновение в дальнейшем на слизистой рубцов;
- в-третьих, неблагоприятным предшествующим операции фоном: воспалениями, наличием сопутствующих заболеваний.
Причины возникновения стриктуры простаты после ТУР
Современная аппаратура постоянно модернизируется, в частности, она делается все более компактной и гибкой. Однако она все-таки недостаточно миниатюрна, чтобы совершенно не травмировать мочевыводящие пути при введении ее в уретру, а далее, в простату.
Кроме того, до и после операции в простату вводятся катетеры, которые также могут немного повредить слизистую ткань. Слабые токи, проходящие по аппаратуре, являются еще одним фактором, способствующим повреждению нежной структуры ткани канала уретры.
Если во время операции кровопотери можно свести к минимуму за счет введения разных гелей и кровесвертывающих препаратов, то в послеоперационный период сосуды должны заработать в полную силу, пропуская кровь. Вследствие этого на месте разрывов и травм возникают гематомы и открытые кровотечения, которые со временем рубцуются. Так, вместо ровного покрытия слизистой тканью уретры после ТУР могут появляться наросты рубцовой ткани. Они становятся причиной перекрытия полости мочевыводящего канала, частично или полностью.
Сниженный иммунитет способствует возникновению воспалительных процессов. Это также становится одной из причин возникновения стриктуры уретры. Она проявляется замещением гнойников рубцами разной степени локализации.
Традиции и инновации в диагностике стриктуры простаты
Диагностировать стриктуру простаты можно весьма эффективно путем последовательности проведения ряда мероприятий. Первоначальный диагноз ставится после внешнего осмотра и беседы.
При разговоре выясняется ряд вопросов, которые выявляют наличие таких проблем, как:
- задержка появления мочи при мочеиспускании;
- боли внизу живота;
- примеси крови и гнойных частиц в моче;
- ослабление (причем, заметное) струи и при этом уменьшение ее одноразового объема;
- дискомфорт после опорожнения мочевого пузыря;
- разбрызгивание струи.
Основным методом диагностики является уретрография. Процедура представляет собой введение в кровь (нисходящая уретрография)или через мочеиспускательный канал (нисходящая утерография) контрастной жидкости и дальнейшее подсвечивание ее движения при помощи рентгеновских лучей.
При помощи уретрографии выявляется факт обнаружения стриктуры, ее локализация, протяженность и количество рубцов, степень развития заболевания. Одной из разновидностей диагностического метода является УЗИ- уретрография, которая с еще большей точностью выявляет степень выраженности процесса в тканях уретры.
Уретроскопия, как один из методов диагностики стриктур, позволяет выявить степень кровоснабжения очагов рубцевания, взять биологический материал, определить степень локализации рубцов. Производится процедура путем введения в уретру специального аппарата и дальнейшего оптического наблюдения за внутренним ее пространством.
Достаточно информативными являются анализы крови и мочи на предмет причины возникновения стриктуры уретры. В частности общий анализ, бактериологический посев, специфические анализы мочи способны с большой долей точности определить наличие воспалительного процесса, что непосредственно влияет на дальнейший выбор протокола лечения.
Методы лечения: индивидуальный подход прежде всего
Основным методом лечения долгое время являлось расширение канала уретры специальным аппаратом – бужем. Процедура представляет собой введение в канал трубки с целью расширения его и восстановление мочеиспускательной функции. Бужирование сегодня в качестве метода лечения стриктуры уретры постепенно отходит в прошлое, однако, в качестве первой помощи этот метод довольно действенен.
Главным образом отказ от бужирования специалистами объясняется неэффективностью метода, точнее, кратковременностью его эффекта. Дело в том, что при данной процедуре не только не исчезает причина нарушения мочеиспускания – рубцы, но введение бужа может привести к дополнительным травмам и появлению новых рубцовых наростов.
Более действенным методом борьбы с рубцами является оптически контролируемая уретротомия – иссечение рубца. Долговременный эффект процедуры обеспечивается за счет введения в уретру глюкокортикоидных гормонов, замедляющих образование повторных рубцов. Лечебный метод применяется при наличии небольших стриктур (до 1,5 см длины) бульбозного отдела уретры.
Надо сказать, что эта область, находящаяся непосредственно перед простатой, наиболее подвержена излечению в отличии от висячего отдела уретры. Уретроскопия с успехом используется и при лечении стриктур новых соединений, возникших непосредственно в послеоперационный период ТУР.
Первое время, когда развитие метода подсаживания еще только развивалось, донорскую ткань нередко брали из области мошонки или предплечья. Однако особенность этих тканей — в стимулировании роста волос, что препятствовало дальнейшему использованию их в донорстве для замещения слизистой уретры.
Сегодня ведутся дальнейшие исследования с целью вырастить ткани для замещения при операциях в мочеиспускательном канале – генная и тканевая инженерия является недалеким будущим лечения стриктур уретры .
Профилактика лечения стриктуры уретры
Пациентам при выписке после ТУР назначают противовоспалительные препараты, чтобы исключить процессы воспаления. Это является одновременно и профилактикой возникновения рубцов на месте воспалительных очагов. Однако стопроцентной профилактики возникновения рубцов после проведения ТУР сегодня не существует.
Лечение данного заболевания очень сильно зависит от квалификации хирурга и правильности выбора метода послеоперационного лечения.
В каждом случае развития стриктуры уретры врач выбирает лечение, руководствуясь индивидуальными характеристиками пациента. Очень большое значение имеют результаты проведенных диагностических исследований.
Нередко выбор метода лечения напрямую зависит от хронических заболеваний, которыми страдает пациент, в частности наличия таких заболеваний, как сахарный диабет и желчекаменная болезнь.
Советы специалиста
Для больного очень важно:
- обращение в клинику, имеющую современную аппаратуру диагностики и лечения, а также квалифицированных специалистов;
- точное следование рекомендациям врачей при выписке после ТУР: своевременный прием лекарственных средств, диета, физическая активность и другое;
- своевременное обращение к специалисту при наблюдении признаков проявления стриктуры уретры, обозначенных выше.
При соблюдении этих, в общем-то несложных рекомендаций, возможно избежание образования рубцов или отложенность во времени их появления.
При более протяженных сужениях, превышающих 2 см, анастомотическая пластика технически невозможна. В этом случае удаленный фрагмент следует заменить — тогда выполняется заместительная пластика с использованием трансплантанта из собственной ткани пациента.
Трансуретральная резекция проводится под спинальной анестезией или общим наркозом. Время выполнения операции зависит от сложности оперативного вмешательства, в среднем она длится 20-90 минут. По окончании процедуры мочеиспускательный канал дренируется катетером, который затем извлекается через несколько суток.
После операции человека могут беспокоить болевые ощущения, но они легко купируются современными препаратами. Период реабилитации занимает около двух недель, по истечении этого срока пациент, как правило, возвращается к привычному образу жизни. Однако существует ряд рекомендаций, придерживаясь которых, восстановление происходит быстрее. Прежде всего, следует отказаться от подъема тяжестей, половых отношений, интенсивных физических нагрузок, принятия ванн.
Заболевания
Стриктура уретры (мочеиспускательного канала) — это сужение его просвета уретры из-за поражения её стенки рубцовыми разрастаниями, иногда с вовлечением окружающих тканей.
Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10
Альтернативные методики
При стриктуре уретры — патологическом сужении мочеиспускательного канала — одним из распространенных методов лечения является внутренняя уретротомия. Суть данной методики состоит в рассечении суженного участка уретры. Сегодня…
При лазерной уретротомии стриктуры уретры проводится не только иссечение рубцово-суженного участка до границ с неизмененной слизистой, но и вапоризация рубцовой ткани. В отличие от традиционной уретротомии, при операции,…
Выполняется специальным инструментом — уретротомом, который проводится по мочеиспускательному каналу до стриктуры под видеоконтролем. Далее производят рассечение рубцового кольца, просвет суженного участка уретры расширяется.…
Как правило, производится при выраженных протяженных стриктурах. Существует довольно много видов реконструктивных открытых операций. При выборе врач принимает во внимание характер и особенности рубцового процесса, т.к.…
Здравствуйте, мне 59 лет. Я уже 3 года мучаюсь со стриктурой луковичного отдела уретры. Стриктура образовалась 3 года назад, после того как мне сделали ТУР простаты. Сразу после операции я мочился хорошо, а через 3 месяца стал хуже. Врачи нашли стриктуры. Два раза (в 2011 и в 2012) делали оптическую уретротомию (так написано в выписном эпикризе), но через 2-3 месяца становилось хуже. Сейчас делают бужирование, но помогает не на долго. Скажите пожалуйста, можно ли в вашей клинике избавиться от стриктуры уретры.
Здравствуйте, уважаемая Мария.
Вас необходимо немного пообследовать, после чего мы ответим на ваш вопрос. Необходимо выполнить ретроградную и микционную уретрографию, урофлоуметрию, а также сдать анализ крови на ПСА. Когда у нас будут эти данные, мы сможем предметно поговорить о прогнозе вашего заболевании. Если подтвердиться диагноз стриктуры уретры, то мы сможем предложить Вам один из видов уретропластики: анастомотическая или буккальная уретропластика.
Записаться на прием вы можете он-лайн в разделе Запись на прием
или позвонив по нашему телефону +7(967)123-31-31.
На ваш вопрос отвечал: врач-уролог, к.м.н. Бутнару Денис Викторович