Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гориловский Леонид Михайлович, Зингеренко М.Б.
Проведено ретроспективное исследование 265 пациентов, перенесших монополярную трансуретральную резекцию простаты . Пациенты раком железы по данным послеоперационного гистологического обследования были исключены. Основные послеоперационные осложнения : инфекция мочевых путей (14,8%), стриктура уретры (8,9%), тампонада мочевого пузыря (3,8%), задержка мочи (4,39%) и стрессовое недержание мочи (3,29%). Послеоперационная инфекция была связана с камнями мочевого пузыря. Тампонада мочевого пузыря сгустками с необходимостью эвакуации сгустков была связана с ожирением и хроническим бронхитом с чрезмерным кашлем. Стриктуры уретры были связаны с предыдущими эндоскопическими вмешательствами. У больных с дивертикулом мочевого пузыря и хронической задержкой мочи была послеоперационная инфекция мочевых путей в 9% случаев.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гориловский Леонид Михайлович, Зингеренко М.Б.
POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF TRANSURETHRAL RESECTION OF PROSTATE
A retrospective study of 265 patients who underwent monopolar transurethral resection of the prostate was carried out. Patients with prostate cancer according to the postoperative histological examination were excluded. Major postoperative complications included: urinary tract infection (14,8%), urethral stricture (8,9%), bladder tamponade (3,8%), urinary retention (4,39%) and stress urinary incontinence (3,29%). Postoperative infection was associated with bladder stones. Tamponade of the bladder with clots requiring its evacuation has been linked to obesity and chronic bronchitis with excessive coughing. Urethral stricture was associated with previous endoscopic interventions. In patients with a diverticulum of the bladder and chronic urinary retention postoperative urinary tract infection was observed in 9% of cases.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРОСТАТЫ
Л.М. Гориловский1, М.Б. Зингеренко
РМАПО, ГКБ № 60, Москва
После 60-х годов ХХ века трансуретральная резекция простаты (ТУРП) стала бесспорным эталоном лечения пациентов с симптомами нижних мочевых путей, вызванными доброкачественной гиперплазией простаты [1,2]. За последние 20 лет ведущая роль этой резекции все больше ставится под сомнение в связи с развитием и внедрением мини-инвазивных методов лечения, таких как трансуретральная микроволновая термотерапия или операции с использованием лазеров. Несмотря на старение населения, число ре-
1 Гориловский Леонид Михайлович, д-р мед. наук, профессор. Москва, ш. Энтузиастов, 84/1. Тел.: 8 (495) 304-29-07.
зекций железы существенно сократилось в США и (в значительно меньшей степени) в Европе [3].
В настоящее время не существует абсолютного верхнего предела объема простаты для возможной ее резекции. Традиционно объем простаты, превышающий 80—100 мл, считается показанием к открытой простатэктомии. Предоперационная цистоскопия, как правило, не рекомендуется, за исключением случаев подозрения на патологию уретры или мочевого пузыря. Спорным вопросом до сих пор остается роль уро-динамического исследования. Ни один из существующих протоколов ЕАП или ЛАП не рекомендует исследование давления потока в качестве рутинной диагностической процедуры до выпол-
нения трансуретральной резекции или проста-тэктомии [4]. Однако есть пациенты, для которых исследование давления потока настоятельно рекомендуется, например для молодых ( 80 лет) пациентов, у которых были предыдущие попытки инвазивного эндоскопического вмешательства, наличие остаточной мочи объемом более 300 мл, а также для больных, перенесших ранее операции на органах малого таза (например, резекцию прямой кишки). Во всех этих группах существует высокая вероятность того, что симптомы нижних мочевых путей вызваны не гиперплазией простаты, а скорее атонией детрузора или гиперактивностью мочевого пузьря [5].
Показания к трансуретральной резекции простаты. Наиболее частыми показаниями (50—60%) для резекции простаты являются симптомы нижних мочевых путей, резистентные к медикаментозной терапии [5]. Абсолютные показания к оперативному лечению: (1) периодическая задержка мочи, (2) гематурия, обусловленная доброкачественной гиперплазией предстательной железы, резистентной к медикаментозной терапии блокаторами 5а-редуктазы, (3) почечная недостаточность или дилатация верхних мочевых путей, (4) камни мочевого пузыря и (5) периодическая инфекция мочевых путей [6,7].
Выбор оптимального времени для операции остается предметом дискуссии. Долгосрочные исследования показывают, что резекция, выполненная при начальных признаках нижних мочевых путей, обусловленных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, обеспечивает более долгосрочный результат, чем у пациентов, которым первоначально применялась консервативная тактика или а-адреноблокато-ры, и затем, при прогрессировании симптомов нижних мочевых путей, выполнялась резекция железы [6, 8]. Высказано мнение о прогрессирующей атонии детрузора из-за обструкции нижних мочевых путей [10].
Технические аспекты. Многочисленные технические улучшения резекции железы в последние годы обусловлены внедрением в практику ви-део-ТУРП, внедрением биполярной резекции и изменением высокочастотных генераторов тока.
Первое описание методики трансуретральной резекции при доброкачественной гиперплазии простаты большого размера сделано МеэЬИ в кни-
Обычная монополярная резекция осуществляется с мощностью 200 Вт [9]. Введение современных генераторов, оснащенных активным электродом, который передает сигналы в блок, позволяет в режиме реального время изменять мощность тока. Глубина коагуляции во время резки зависит от интенсивности сопротивления ткани, поэтому степень коагуляции корректируется в зависимости от индивидуальных свойств ткани простаты. Максимальная мощность в миллисекунды может достигать 230 Вт, но общая сила тока при резекции ниже, чем у генераторов прошлого поколения. Применение генераторов с режимами прерывистого резания и коагуляции позволило сократить объем интраоперационной кровопотери.
Наиболее важным из последних новшеств является биполярная трансуретральная резекция простаты с использованием физиологического раствора в качестве ирригационной жидкости. Ток мощностью до 160 Вт проходит через проводящий слой 0,9% раствора натрия хлорида, в результате чего возникает слой плазмы, содержащей энергию заряженных частиц, которые вызывают распад ткани путем диссоциации молекул, что позволяет проводить резекцию при более низкой температуре, чем монополярная резекция. Теоретически тем самым это приводит к снижению теплового повреждения окружающих тканей. Использование физиологического раствора хлорида натрия для ирригации почти исключает риск развития ТУР-синдрома.
Неоадъювантное использование блокато-ров 5а-редуктазы. Одна из стратегий по сокращению интраоперационного кровотечения — использование блокаторов 5а-редуктазы до операции (в течение минимум 4—6 недель). Несколько рандомизированных клинических исследований показали снижение риска кровотечения. Неоадъювантная терапия рекомендуются для людей со значительным размером доброкачественной гиперплазии простаты.
Ограниченная резекция. У больных с малым размером простаты ( Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Недержание мочи может возникать в 30—40% случаев на первой послеоперационной неделе, главным образом вследствие гиперактивности детрузора, которая могла существовать до операции, или в результате лечения инфекции мочевых путей. Симптоматическое лечение включает антихолинергические и противовоспалитель-
ные средства. Недержание, которое сохраняется более 6 мес., требует углубленной оценки, в том числе цистоскопии и уродинамического исследования. Есть несколько причин длительного недержания мочи после резекции железы: повреждение сфинктерного аппарата (30%), гиперактивность детрузора (20%), наличие остаточной ткани железы (5%), стриктура шейки мочевого пузыря (5%), а также уретры (5%). Лечение включает формирование поведенческой реакции, применение м-холиноблокаторов или хирургическое вмешательство (петлевая пластика, искусственной сфинктер мочевого пузыря). Уровень серьезного ятрогенного стрессового недержания мочи — менее 0,5%. Чтобы свести к минимуму его риск, семенной холмик должен быть ориентиром, и следует постоянно проверять его в ходе операции, особенно при апикальной резекции. Особое внимание необходимо, когда семенной холм не виден (например, после предыдущих резекций).
Стриктура уретры. Процент стриктуры уретры варьирует 2—9. Две основные причины, связанные с местонахождением: (1) стриктура меатуса, как правило, из-за отношений между диаметром инструмента и наружного отверстия уретры и (2) стриктура в бульбарном отделе в результате механической травмы и недостаточной электрической изоляции. Превентивные меры включают применение геля (также во время процедуры, когда время резекции увеличено), минимальное механическое движение резектоцистос-копа на месте, рассечение меатуса.
Стриктура шейки мочевого пузыря. Распространенность ее составляет 0,3—9,2%, более вероятна она после лечения железы меньшего размера. Как указывалось выше, трансуретральную инцизию следует рассматривать для пациентов с малой железой. Лечение включает электрическое или лазерное рассечение шейки мочевого пузыря.
Сексуальная дисфункция. Ретроградной эякуляции в 90% случаев можно было бы избежать, если оставить ткань в области семенного бугорка. Из-за риска ретроградной эякуляции должна быть тщательно рассмотрена трансуретральная инцизия простаты как операция выбора для пациентов более молодого возраста. Давний спор об эректильной дисфункции после резекции железы решен не полностью.
Симптомы и качество жизни. Среднее уменьшение симптомов нижних мочевых путей отмечалось у 62,6% пациентов, перенесших резекцию. Мы проанализировали уменьшение этих симптомов у пациентов, перенесших резекцию железы с 1996 по 2006 гг. Несмотря на значительные различия этих симптомов у пациентов, все показали их значительное уменьшение после операции. Отмечено также значимое улучшение качества жизни.
Наиболее часто используемыми данными для оценки клинической эффективности являются Ом и объем остаточной мочи. Среднее увеличение Ом составило 9,7 мл/с, что указывает на среднее увеличение на 120%, а уменьшение остаточной мочи на 83%.
Повторная операция. Выполнение повторной операции представляет собой важнейший показатель долгосрочной эффективности для любой процедуры, направленной на лечение симптомов нижних мочевых путей, обусловленных доброкачественной гиперплазией простаты. В большом ретроспективном анализе рассматривались больные, оперированные в Дании (К = 36 703), Оксфордшире (Великобритания, N = 5 284) и Манитобе (Канада, N = 12 090). Операции были выполнены в период между 1963 и 1985 гг. После первоначальной трансуретральной резекции простаты 12—15% всех больных подвергались повторной операции по сравнению с 1,8—4,5% после открытой операции. Абсолютный риск повторной трансуретральной резекции простаты за год составил 6,6 и 3,3% для открытой проста-тэктомии. В нашем отделении в последние 10 лет вторичная трансуретральная резекция простаты в 1-й, 5-й и 8-й год составила 2,9, 5,8 и 7,4% соответственно.
Трансуретральная резекция простаты остается золотым стандартом для лечения запущенных случаев с симптомами нижних мочевых путей в результате доброкачественной гиперплазии простаты. Биполярная резекция простаты позволяет безопасное эндоскопическое лечение при большом размере железы и резко снижает риск ТУР-синдрома. Несмотря на интенсивное внедрение альтернатив, трансуретральная резекция простаты остается эталоном и вряд ли может быть заменена в ближайшем будущем. Хирургическое вмешательство в любой форме предполагает госпитализацию и риск краткосрочных и долгосрочных осложнений. Среди менее инвазивных методов трансуретральная резекция простаты получила наиболее широкое применение.
1. Гориловский Л.М. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. В кн. Избранные главы гериатрической урологии. Под ред. Л.М. Гориловского. М., 2000. С. 146-203.
2. Винаров А.3., Асламазов Э.Г. Гиперплазия предстательной железы. Современное лечение. X Российский съезд урологов, материалы. М., 2002. С. 33-41.
3. Berry S.J., Coffey D.S., Walsh P.C., Ewing L.L. The development of human benign prostatic hyperplasia with age // J. Urol. 1984. Vol. 132. P. 474-479.
4. McVary K.T. BPN: epidemiology and comorbidities // Amer. J. Manag. Care. 2006. Vol. 12. P. 122-128.
5. Speakman M.J. Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Hyperplasia (LUTS/BPH): More Than Treating Symptoms // European Urology Supplements. 2008. Vol. 7. Issue 11. P. 680-689.
6. Chapple C.R. The Total Approach in Lower Urinary Tract Symptoms/Benign Prostatic Hyperplasia (LUTS/BPH) Management: Introduction and Conclusions // European Urology Supplements. 2003. Vol. 2. Issue 7. P. 1-5.
7. Teillac P. Facing The Current Challenges in Benign Pros-tatic Hyperplasia // European Urology Supplements. 2007. Vol. 6. Issue 6. P. 445.
8. Schneider T. Lower Urinary Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Hyperplasia: Prevention or Retention? // European Urology Supplements. 2008. Vol. 7. Issue 11. P. 696-701.
9. Abrams P. Nocturia: the major problem in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostat-ic obstruction (LUTS/BPO) // European Urology Supplements. 2005. Vol. 3. P. 3-16.
10. Kaplan S.A., Roehrborn C.G., McConnell J.D. et al. Baseline symptoms, uroflow, and postvoid residual urine as predictors of BPH clinical progression in the medically treated arms of the MTOPS trial. Program and abstracts of the American Urological Association 98 Annual Meetin: April 26 -May 1, 2003. Chicago, Illinois. Abstract 1289.
11. Hutchison A., Farmer R., Chappte C. et al. The efficacy of treatment for LUTS/BPH, a study in 6 European countries.