Рак Предстательной Железы: новые Диагностические и Терапевтические Методы с помощью Молекулярной Диагностики
Ирен А.Бёргер, Доктор медицинских наук
Пярну (Эстония), Октябрь 6-10, 2014
Отделение Радиологии и Ядерной Медицины
Университетская клиника Цюриха
ПЭТ диагностика рака предстательной железы: Трейсеры
Протоколы и показания для ПЭТ-КТ с холином в диагностике
ПЭТ-МР с холином – обзор
Терапия рака предстательной железы
Тема 1. ПЭТ диагностика рака предстательной железы: Трейсеры
Конъюгирование ПСМА: 64Помеченный как имеющий однородный состав mAb 3/A12
89Zr-J591 18F-DCFPyL 111IN-7E11 68Ga-ПСМА
ПЭТ Молекулярная Диагностика Рака Предстательной Железы
Рецепторы и Мембранные Белки
(Простатический Специфический Мембранный Антиген)
Мини-антитела 89Zr -Df-IAB2M
Малые молекулы ^Ga-ПСМА
Клеточный Метаболизм: ФДГ: ограничено!
Лейцин имеет важное значение для метаболического пути мишени рапамицина в клетках, регулирующего рост клеток (контролирующего трансляцию мРНК)
Мембранные переносчики L-лейцина сверхэкспрессируются при раке предстательной железы.
(A) При МРТ осевое T2-взвешенное изображение, показывающее неопределённый лимфатический узел длиной 5 мм внутри мезоректальной фасции.
(B) FACBC ПЭТ/КТ подтвердила подозрение на метастаз в лимфатический узел с очень высоким накоплением 18F-FACBC.
(Изображения предоставлены: Доктор Фроуд Уилох, Доктор медицинских наук- Доктор фармацевтических наук, Алерис, Норвегия)
+ Очень высокая чувствительность для костного метастаза
Дорогая и излучение (5-8 мЗв)
Отсутствует лимфатический узел и нет обнаружения локального рецидива
А) Снимок при плоскостной сцинтиграфии
C) Дегенеративное изменение (Остеофит)
B и D) Солитарный костный метастаз
Но: 18F-Фторид против Холина
При гормональной терапии невидимо поглощение FCH
Тем не менее, есть увеличение плотности костной ткани
16ß>-18F-фторид-5 – дигидротестостерон связывается с андрогенным
Полезный для многопараметрического анализа (2)
Ларсон С. и др. JNM (ЖЯМ) 2004
Фокс Дж. Дж. и др. JNM (ЖЯМ) 2011
Трансмембранный белок с высокой специфичностью по отношению к ткани простаты
Внутри- или внеклеточные домены направлены
Несколько антител или небольшие антитела были протестированы
Высокая специфичность, но замедленное вымывание для AB или малого АВ
Низкомолекулярные ингибиторы ферментного домена: Ga-ПСМА
Улучшенное биораспределение, более быстрая нормализация КД, меньше излучения
70-летний пациент, имеющий рак предстательной железы, после опред. РТ 3 года назад. Сейчас увеличение ПСА. A) КT отрицательный b) ФДГ отрицательный
Zr-89 J591 показывает увеличенную активность в T 11 и
L 3 (черная стрелка)
Помимо слабой остеобластической реакции в L1(острие стрелки) поражения не имеют КТ взаимосвязи. Поражения лимфатического узла или локальный остаток не обнаружены.
Изображения предоставлены: Доктор Х.Варгас, МОЦСК, Нью-Йорк, США
ПЭТ изображения у того же пациента:
MIP 68Ga-помеченный ПСМА
MIP 18 F-Флуороэтилхолин.
Сканирование с ПСМА-лигандом показывает значительно больше поражений, чем флуороэтилхолин
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ: Эдер и др. Eur J Nucl Med Mol Imaging (Европейский Журнал по Ядерной Медицине с применением Молекулярной Диагностики) (2013) 40:819-823
18F-Бомбезин – высокое накопление в Ксенотрансплантатах
68Ga-Бомбезин – тем не менее:
Тема 2. Протоколы и показания для ПЭТ-КТ с холином в диагностике
короткий период полураспада
Менее липофильный чем FECH
Более липофильный чем FCH
трудно проводить двухфазные исследования
вероятно, немного лучше соотношения опухоли к фону по сравнению с FECH
вероятно, немного ниже соотношения опухоли к фону по сравнению с FCH
Малая секреция мочевой кислоты
Позиционирование пациента на сканере ПЭТ/КТ
внутривенная инъекция FCH (примерно 200 MБк)
ждать 3 минуты после введения инъекции
всегда начинать обследование с тазового дна
1.5- 3 минуты на каждое положение деки
рекомендуется диагностика ранней и поздней фазы
FCH: Типичные Кривые Временной Активности
Артерии
Опухоль
Воспаление
Метастаз в лимфатические узлы?
Метастаз в лимфатические узлы?
ПЭТ/КТ с Флуорохолином у Пациентов с Раком Предстательной Железы: Начальный Опыт
Были получены утверждение и письменное информированное согласие Экспертного совета организации. Пациенты с впервые диагностированным раком предстательной железы и пациенты с подозрением на рецидивирующий рак предстательной железы
результат увеличения уровня ПСА, который служит причиной проведению ряда визуализационных тестов, часто не приводящих к определённым результатам.
Для начального Т- стадирования рака предстательной железы, трансректальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)
10 с впервые диагностированным РПЖ
9 с подозрением на рецидив
Результаты: Дифференциация доброкачественной гиперплазии от РПЖ не возможна.
При рецидивирующем раке предстательной железы, FCH ПЭТ/КT-перспективный метод визуализации локальных рецидивов и метастазов в лимфатические узлы.
Связанное с Опухолью Накопление Флуорохолина
FCH: Доброкачественная Гиперплазия Предстательной Железы
10 пациентов:1 FCH = степень опухоли 9 FCH = области с ДГПЖ 
* Шмид ДТ и др.; Радиология 2005.
Биохимический рецидив с ПСА> 2.0 нг/мл или с высокой скоростью ПСА (время распадаемости ПСА
Patients with positive PET/CT
Пациенты с положительной ПЭТ/КТ
Джампиеро и др., EJNM (ЕЖЯМ) 2010
Краузе и др., EJNM (ЕЖЯМ) 2008
Но также и скорость ПСА имеет влияние на частоту обнаружения рецидива РПЖ:
Новый метод диагностики рака предстательной железы
Рак предстательной железы (простаты) обычно не имеет симптомов и проявлений. До недавнего времени одним из методов его диагностики являлся тест на определение в крови простатического специфического антигена (ПСА). Этот белок вырабатывается предстательной железой. При образовании в простате злокачественных клеток ПСА возрастает, и по его количеству в крови судят о наличии злокачественной опухоли. Но уровень ПСА в сыворотке крови не дает надежную оценку из-за его чувствительности ко многим факторам, среди которых наличие инфекции, воспалительные процессы, доброкачественная опухоль, изменение количества мужских половых гормонов (андрогенов) и другие. Поэтому в настоящее время тест на ПСА используется только на первоначальной стадии диагностики рака предстательной железы.
Диагностику онкологических заболеваний, особенно на ранних стадиях, уже более 10 лет проводят с помощью компьютерной томографии. Но не обычной, а комбинированной – в которой компьютерный и позитронно-эмиссионный томографы объединены в одно устройство – ПЭТ/КТ сканнер. С помощью компьютерного томографа (КТ) получают четкие послойные изображения внутренних органов. Позитронно-эмиссионный томограф (ПЭТ) позволяет получить трёхмерную картину функциональных процессов, происходящих в организме, с помощью радиоактивных контрастных веществ. Для диагностики рака простаты таким веществом служит холин (органическое вещество, относящееся к витаминам группы В). У быстро растущих раковых клеток существует огромная потребность в холине. Поэтому этот маркер до недавнего времени и являлся основным для поисков злокачественных образований предстательной железы.
Но так как холин вырабатывается в организме человека и входит в состав некоторых пищевых продуктов, то это может повлиять на точность диагностики.
Антиген, да не тот
Буквально пару лет назад в ведущих онкологических клиниках Германии для диагностики рака предстательной железы стал использоваться новый метод, получивший название ПСМА — ПЭТ/КТ (PSMA — PET/CT). От известного ранее метода ПЭТ/КТ с холином он отличается антигеном. В новом методе используется другой радиоактивный маркер – простатический специфический мембранный антиген (ПСМА). Этот поверхностный белок в нормальных условиях имеется на здоровых клетках простаты. На опухолевых же клетках количество ПСМА значительно увеличивается. Попадая в организм молекула ПСМА буквально пронизывает клеточную стенку, при этом одна часть этого белка располагается снаружи клетки, другая – в ее толще, третья – внутри. Этот антиген способен обнаружить не только пораженные клетки простаты, но и метастазы, что позволило использовать ПСМА для визуализации злокачественной опухоли на ПЭТ/КТ. Для того чтобы определить дислокацию раковых клетки этот антиген вводят в организм. Но сами молекулы белка ПСМА не светятся, поэтому к ним добавляют трассер, например Ga68. Этот изотоп галлия почти не дает гамма-излучения, имеет период полураспада чуть больше часа и поэтому применяется для коррекции в позитронных эмиссионных томографах (ПЭТ) в качестве источников позитронов.
С целью диагностики небольшое количество ПСМА, помеченное изотопами Ga68, вводят в вену. После инъекции маркер через систему кровеносных сосудов попадает на пораженные ткани, где его излучение сканируется и обрабатывается с помощью ПЭТ/КТ. Визуализация опухоли и метастазов получается в три раза четче, чем при диагностике ПЭТ/КТ с холином. А поскольку изотоп Ga68 имеет малый период полураспада, то это позволяет сократить время облучения.
С помощью маркера ПСМА с Ga68 можно очень точно определить границу между пораженными и здоровыми тканями и выявить наличие злокачественных клеток даже при уровне ПСА ниже 1,0. Такой результат получить с помощью ПЭТ/КТ с холином невозможно, а поскольку простатиты тоже могут накапливать холин, этот метод применяется лишь для уточняющей диагностике.
Что касается метода ПСМА ПЭТ/КТ, то его чувствительность настолько высока, что с его помощью диагностируются самые мельчайшие метастазы в кости. Это говорит о том, что новый метод принесет пользу не только пациентам с рецидивом, но и тем людям с подозрением на рак, у которых в образце взятой ткани до сих пор выявить опухоль не удавалось. Метод ПСМА ПЭТ/КТ позволяет не только очень точно выполнить диагностику, но и планировать дальнейшую терапию. То есть позволяет определить нуждается ли пациент в разовом локальном лечении (например облучении) или требуется проведение цикла химиотерапии или гормонотерапии.
В каких случаях проводится обследование методом ПСМА ПЭТ/КТ?
- При подозрении на злокачественную опухоль, даже при отрицательных результатах биопсии
- Как уточняющая диагностика в случае спорных данных предыдущих исследований
- Для конкретной локализации опухоли
- Для планирования терапевтических мероприятий в случае обнаружения опухоли и метастазов
- Для исключения, а также контроля метастазов лимфатических узлов, костей и внутренних органов
- При подозрении на рецидив опухоли или появлении метастазов.
Как подготовиться к обследованию
Этот метод не требует ни каких особых приготовлений. Поэтому разрешается прием пищи и необходимых лекарств, за исключением антигормональных средств, которые можно будет принять после обследования.
Обследовании проводится амбулаторно, в положении лежа и длится примерно 30 минут. Пациент помещается между кольцами, что имеет большое значение для людей, страдающих клаустрофобией. За время применения метода побочных действий не обнаружено. С учетом всех приготовлений и обсуждения результатов, длительность нахождения в клинике составляет примерно три часа.
Ю. Шкляр (Дортмунд)
detector