Дифференциальную диагностику рака простаты нужно проводить с банальным хроническим простатитом, туберкулезом, аденомой и камнями предстательной железы.
При хроническом простатите нередко в анамнезе бывает острый простатит; в соке предстательной железы обнаруживается гной, мало лицетиновых зерен. Туберкулез предстательной железы часто сочетается с туберкулезом наружных половых органов и семенных пузырьков.
Отличить рак от аденомы предстательной железы, представляющей собой аденоматозные разрастания парауретральных желез, в типичных случаях нетрудно. При аденоме пальцевое ощупывание через прямую кишку обнаруживает равномерно увеличенную предстательную железу плотно-эластической консистенции с гладкой поверхностью и четкими контурами.
Трудности возникают при необходимости дифференциальной диагностики рака простаты с аденомой, сопровождающейся воспалением собственно предстательной железы, а равным образом при одновременном заболевании аденомой и раком предстательной железы. В последнем случае при отсутствии метастазов правильный диагноз может быть поставлен с помощью биопсии. Во избежание ошибки при подозрении на одновременное заболевание аденомой и раком не следует углубляться троакаром в предстательную железу, а взять кусочек из ее поверхностной части.
Отличить камни предстательной железы от рака помогает обзорный снимок, произведенный с наклоном тубуса так, чтобы центральный луч падал на область предстательной железы под углом 50—55 градусов к горизонтальной плоскости. С помощью наклона тубуса удается избежать совпадения изображения лобковых костей и области предстательной железы.
Ректальная пальцевая диагностика в объективном обследовании больного с заболеваниями предстательной железы до сих пор является ведущим приемом исследования. При наличии у больного опухоли врач может обнаружить очень плотную, увеличенную, асимметричную, иногда с тяжистыми проростами предстательную железу. Ректальная пальцевая диагностика должна быть обязательно включена в профилактический осмотр мужчин старше 40 лет, так как позволяет выявлять ранние формы рака предстательной железы.
В то же время особенно увлекаться пальцевым исследованием при наличии опухоли не рекомендуется, так как это может привести к метастазированию опухоли (Тиктинский О.Л., 1990).
Клинические лабораторные исследования крови при раке предстательной железы малоинформативны и в основном дают информацию о последствиях четвертой (Т4), заключительной, стадии, когда наблюдается прорастание опухолью органов и тканей. В то же время использование гетерогенного двухступенчатого иммуноферментного анализа (Enzymun-Test PSA) определения в сыворотке крови простатического специфического антигена в современной дифференциальной диагностике рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы играет весьма существенную роль. Этот метод является и крайне необходимым для повышения точности диагностики рака и оценки степени распространенности опухолевого процесса ( Кушлинский Н.Е. с соавт., 1998).
Другие иммунологические методы, основанные на исследовании факторов клеточного иммунитета, — тест на миграцию макрофагов, количественное определение Т-лимфоцитов, оценка функционального состояния активности Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации под воздействием митогенов ( Turewski G. et al, 1984 ) — также способствуют уточнению диагноза рака предстательной железы, но являются более трудоемкими и длительными.
Определение в сыворотке крови больных раком предстательной железы повышенного уровня кислой и щелочной фосфотазы, лактатдегидрогеназы, креатининкиназы не может быть строго специфичным, так как зависит от многих факторов (возраст, степень поражения тканей и т. п.) и играет меньшую роль в диагностике и дифференциальной диагностике опухоли.
Обнаружение при исследовании в моче нативной крови, повышенного уровня гидроксипролина может дать дополнительную информацию в пользу опухоли железы. Вместе с тем, обнаруженные изменения в общем анализе мочи не носят специфического характера и чаще зависят от вторичных воспалительных изменений в почках и мочевом пузыре.
Важным лабораторно-диагностическим исследованием при раке предстательной железы является цитологическое изучение ее секрета, позволяющее выявить в последнем наличие атипичных клеток.
Среди инструментальных методов диагностики рака предстательной железы следует выделить: ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию, радиоизотопное и рентгенологическое исследования, урографию, биопсию.
Ультразвуковое сканирование и особенно трансректальная сонография позволяют не только определить размеры, конфигурацию железы, но и четко видеть соотношение железистой и соединительной ткани в ней.
Компьютерная томография рака предстательной железы дает возможность исследователю выявить степень и объем поражения органа.
Радионуклидное исследование с использованием изотопов элементов Р-32, Zn-65 и 69 позволяет не только судить о раке железы, но и дифференцировать его с аденомой.
Существенное значение в диагностике рака и особенно его метастазов играет проводимое рентгенологическое исследование, позволяющее иногда ранее других методов диагностировать заболевание.
Внутривенная экскреторная урография по оценке дефекта наполнения мочевого пузыря также способствует диагностике и дифференциальной диагностике рака и аденомы предстательной железы.
Очень часто для морфологической (гистологической) оценки опухоли предстательной железы и определения степени ее злокачественности урологи прибегают к проведению биопсии. Пункцию железы проводят либо трасректально, либо со стороны промежности.
Ректальная пальцевая диагностика в объективном обследовании больного с заболеваниями предстательной железы до сих пор является ведущим приемом исследования. При наличии у больного опухоли врач может обнаружить очень плотную, увеличенную, асимметричную, иногда с тяжистыми проростами предстательную железу. Ректальная пальцевая диагностика должна быть обязательно включена в профилактический осмотр мужчин старше 40 лет, так как позволяет выявлять ранние формы рака предстательной железы.
В то же время особенно увлекаться пальцевым исследованием при наличии опухоли не рекомендуется, так как это может привести к метастазированию опухоли (Тиктинский О.Л., 1990).
Клинические лабораторные исследования крови при раке предстательной железы малоинформативны и в основном дают информацию о последствиях четвертой (Т4), заключительной, стадии, когда наблюдается прорастание опухолью органов и тканей. В то же время использование гетерогенного двухступенчатого иммуноферментного анализа (Enzymun-Test PSA) определения в сыворотке крови простатического специфического антигена в современной дифференциальной диагностике рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы играет весьма существенную роль. Этот метод является и крайне необходимым для повышения точности диагностики рака и оценки степени распространенности опухолевого процесса ( Кушлинский Н.Е. с соавт., 1998).
Другие иммунологические методы, основанные на исследовании факторов клеточного иммунитета, — тест на миграцию макрофагов, количественное определение Т-лимфоцитов, оценка функционального состояния активности Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации под воздействием митогенов ( Turewski G. et al, 1984 ) — также способствуют уточнению диагноза рака предстательной железы, но являются более трудоемкими и длительными.
Определение в сыворотке крови больных раком предстательной железы повышенного уровня кислой и щелочной фосфотазы, лактатдегидрогеназы, креатининкиназы не может быть строго специфичным, так как зависит от многих факторов (возраст, степень поражения тканей и т. п.) и играет меньшую роль в диагностике и дифференциальной диагностике опухоли.
Обнаружение при исследовании в моче нативной крови, повышенного уровня гидроксипролина может дать дополнительную информацию в пользу опухоли железы. Вместе с тем, обнаруженные изменения в общем анализе мочи не носят специфического характера и чаще зависят от вторичных воспалительных изменений в почках и мочевом пузыре.
Важным лабораторно-диагностическим исследованием при раке предстательной железы является цитологическое изучение ее секрета, позволяющее выявить в последнем наличие атипичных клеток.
Среди инструментальных методов диагностики рака предстательной железы следует выделить: ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию, радиоизотопное и рентгенологическое исследования, урографию, биопсию.
Ультразвуковое сканирование и особенно трансректальная сонография позволяют не только определить размеры, конфигурацию железы, но и четко видеть соотношение железистой и соединительной ткани в ней.
Компьютерная томография рака предстательной железы дает возможность исследователю выявить степень и объем поражения органа.
Радионуклидное исследование с использованием изотопов элементов Р-32, Zn-65 и 69 позволяет не только судить о раке железы, но и дифференцировать его с аденомой.
Существенное значение в диагностике рака и особенно его метастазов играет проводимое рентгенологическое исследование, позволяющее иногда ранее других методов диагностировать заболевание.
Внутривенная экскреторная урография по оценке дефекта наполнения мочевого пузыря также способствует диагностике и дифференциальной диагностике рака и аденомы предстательной железы.
Очень часто для морфологической (гистологической) оценки опухоли предстательной железы и определения степени ее злокачественности урологи прибегают к проведению биопсии. Пункцию железы проводят либо трасректально, либо со стороны промежности.
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В лечении рака предстательной железы различают консервативные (гормоно- и химиотерапия), оперативные и лучевые методы, а также сочетание последних.
В гормонотерапии рака предстательной железы различают три подхода. Первый основан на применении препаратов — аналогов женских половых гормонов, уменьшающих поступление андрогенов в кровь. Такое лечение проводят после гистологического исследования при высоко- или малодифференцированных опухолях. При недифференцированных опухолях оно не показано.
В основном в лечении используют два препарата: синэстрол и диэтилстильбэстрол (фосфэстрол). Перед началом лечения проводится рентгеновское облучение каждой молочной железы дозой 16 Дж/кг, т. к. женские гормоны вызывают феминизацию мужчин. Синэстрол назначают курсом до двух месяцев, в дозах: первые две недели по 80 мг/кг, далее по 40 мг/кг. Фосфэстрол назначают также курсом до двух месяцев, в первые два дня по 250 мг, затем две недели по 500 мг ежедневно, следующие 3-4 недели по 500 мг два раза в неделю, далее в той же дозе 1 раз в неделю.
Второй подход в гормонотерапии основан на снижении выработки половых гормоно путем воздействия на надпочечники. В данном случае чаще всего используют препарат хлортрианизен. Хлортрианизен назначают курсом до двух месяцев, первые две недели по 60-70 мг в день, далее по 10-15 мг.
Третий подход в лечении рака предстательной железы основан на воздействии на систему . Здесь чаще всего применяют препарат гестаген. В последнее время накопилось много информации об эффективности использования нового пролонгированного препарата — простапа (Япония), обеспечивающего постепенный выход в кровь лейпрорелина ацетата, синтезируемого в норме в гипоталамусе и снижающего секрецию в организме гонадотропина. В отличие от препаратов орхиэктомии, приводящих к возникновению психосексуальных проблем, и дериватов эстрогена, влияющих на деятельность сердечно-сосудистой системы, простап лишен этих недостатков.
При наличии у больных метастазов в органы и кости показано применение 5-фторурацила, циклофосфанамида или метотрексата.
Хирургическое лечение при раке предстательной железы проводится с учетом проведенной биопсии. При недифференцированном раке, не чувствительном к гормонотерапии, оперативное вмешательство в основном направлено на раннее удаление пораженной предстательной железы, семенных пузырьков и шейки мочевого пузыря. Простатэктомию лучше проводить на начальных стадиях развития опухоли ( Т1, Т2 ), так как это ведет даже к более длительному, чем при гормонотерапии, сохранению жизни больных.
Для бескровного иссечения предстательной железы и удаления опухолей в урологии все шире начинают внедряться лазеры.
У больных с Т3 и Т4 стадиями рака предстательной железы часто проводится лучевая терапия в дозах 70-100 Дж/кг. За рубежом часто пользуются сочетанным оперативно-лучевым методом.
Прогноз при раке предстательной железы во многом зависит от раннего выявления данного заболевания и своевременно начатого лечения.
Б№50
Опухоли мочевого пузыря: этиология и патогенез, классификация. Уросемиотика, клиника опухолей мочевого пузыря. Диагностика: роль эндоскопических, УЗ, рентгенологических. цитологических и гистологических исследований в определении стадии процесса. Лечение: оперативное, способы деривации мочи.
Опухоли мочевого пузыря у мужчин наблюдаются в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Они занимают пятое место среди новообразований всех локализаций, определяются преимущественно в возрасте 50-70 лет. Рак мочевого пузыря составляет 4% среди злокачественных опухолей и 35-50% — среди злокачественных новообразований органов мочевой системы и мужских половых органов.
Этиология и патогенез. В развитии опухолей мочевого пузыря определенную роль играют анилиновые красители. В частности, доказано канцерогенное действие производных анилина — ароматических аминов.
Развитию рака мочевого пузыря способствуют вредные факторы внешней среды, курения. Канцерогены проникают в организм через кожу, легкие, пищеварительный канал, обеззараживаются печенью и в виде эфиров серной и глюкуроновой кислоты выводятся с мочой. В случае застоя мочи в щелочной среде мочевого пузыря эфиры разрушаются, высвобождая канцерогенные продукты.
Среди факторов, способствующих возникновению рака, отмечают хронические воспалительные процессы в мочевом пузыре: интерстициальный цистит, простую язву, лейкоплакию, дивертикул мочевого пузыря и др. Особую роль в генезисе играет шистосомоз, или бильгарциоз, который часто поражает население некоторых районов Африки. Дискутируется также вопрос о роли вирусов в развитии рака, в частности опухолей мочевого пузыря. Важную роль придают иммунным факторам в возникновении рака мочевого пузыря. Исследования дают ценные сведения о патогенезе злокачественных опухолей, а также свидетельствуют о возможности использования иммунотерапии при онкологических заболеваниях.
В последние годы продвинулось вперед изучение генетики переходно-клеточного рака. Такие опухоли являются наследственными, выявлены их гены — супрессоры. Доказано, что генотип раковой клетки мочевого пузыря во многом является его генотипом.
Различают доброкачественные и злокачественные новообразования мочевого пузыря, а также эпителиальные, не эпителиальные и смешанные опухоли. В 95% случаев опухоли мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение.
1. Ослабление струи мочи
2. Прерывистое мочеиспускание
2. Затрудненное мочеиспускание
3. Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
1. Императивные ( повелительные) позывы
3. Учащенное дневное и ночное мочеиспускание
4. Невозможность удержать мочу при возникновении позыва
Количество остаточной мочи было основным критерием деления ДГПЖ на стадии и показанием к оперативному лечению. Исследования последних лет показали несостоятель-ность такого подхода. Важно и то, что один и тот же симптом, например затрудненное мочеиспускание или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, интерпретируется больными крайне субъективно и обычно не соответствует объективным данным.
Ирритативные симптомы объясняются изменениями при ДГПЖ функции детрузора и сфинктера мочевого пузыря.
Обструктивные симптомы более опасны в прогностическом плане и как бы нацеливают на оперативное лечение. Ирритативные симптомы хотя и значительно снижают качество жизни, менее опасны и могут быть ликвидированы при правильном консервативном лечении.
К осложнениям течения болезни, которые могут возникнуть как при ДГПЖ, так и при РПЖ относятся: гематурия (появление примеси крови в моче), острая задержка мочи, формирование вторичных камней мочевого пузыря, хроническая почечная недостаточность и разнообразные воспалительные явления на фоне нарушения уродинамики нижних и верхних мочевых путей. В то же время РПЖ имеет ряд симптомов не характерных для ДГПЖ, но их появление, как правило, указывает на наличие поздних стадий заболевания. К этим симптомам относят: боли в костях таза, промежности и позвоночнике, появление примеси крови в эякуляте, общую слабость, прогрессивное снижение веса тела и некоторые другие.
Тактика лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы принципиально отличается друг от друга, поэтому крайне важно вовремя и правильно установить диагноз. С этой целью используется целый арсенал методов диагностики, нам бы хотелось более подробно остановится на основных из них.
Алгоритм обследования больного с жалобами на расстройство мочеиспускания приведен на схеме 1.
Схема 1 Алгоритм обследования больного с жалобами на наличие
нарушений акта мочеиспускания
Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) остается до сих пор одним из важных методов диагностики рака простаты и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. ПРИ позволяет определить примерные размеры предстательной железы, ее конфигурацию, консистенцию, болезненность, подвижность и отношение к окружающим тканям. Его проводят также с целью выявления опухолей прямой кишки, хронического простатита, а также для оценки тонуса анального сфинктера. На характер тактильных ощущений может повлиять различное положение больного (на боку, коленно-локтевое положение и т.д.), а также степень наполненности мочевого пузыря. Специфичность пальцевого ректального ис-следования в отношении выявления рака простаты невелика. Только у 26-34% мужчин с подозрительными результатами ПРИ обнаруживается рак предстательной железы. Как правило, подозрение на рак простаты при ПРИ возникает лишь на поздних стадиях процесса. Доля ложно-отрицательных диагнозов при ПРИ достигает 40-60%.
Диагностическими признаками РПЖ при проведении ПРИ являются асимметрия простаты, наличие уплотнений, иногда хрящевой консистенции в виде отдельных узлов, либо различной величины инфильтратов, чаще распространяющихся от предстательной железы по направлению к семенным пузырькам, вплоть до перехода их на стенки таза.
Стандартное трансабдоменальное ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы и мочевого пузыря позволяет определить размеры, конфигурацию и эхоструктуру предстательной железы, ее взаимоотношение с дном мочевого пузыря, количество остаточной мочи, толщину стенки мочевого пузыря, наличие в мочевом пузыре конкрементов, опухоли.
Если возникает необходимость в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы, то более достоверную информацию о различиях в структуре железы может дать ультразвуковое исследование предстательной железы через прямую кишку (ТРУЗИ). На сегодняшний день это один из высокоинформативных методов оценки макроструктуры предстательной железы, выявлении узловых образований, рака. Эхографическими симптомами аденокарциномы простаты являются единичные четко очерченные фокусы сниженной эхогенности, множественные гипоэхогенные участки с расплывчатыми границами, изо- и гиперэхогенные фокусы. При прорастании опухоли за пределы капсулы предстательной железы на эхограммах наблюдается прорыв капсулы и гиперэхогенной жировой полоски, окружающей предстательную железу.
К общепринятым, рутинным методам обследования пациентов, предъявляющих жалобы, связанные с нарушением мочеиспускания так же относятся: анализы крови и мочи; экскреторная урография – исследование функции почек и верхних мочевых путей с помощью внутривенного введения рентгенконтрастного вещества; урофлоуметрия – измерение максимальной скорости потока мочи при естественном мочеиспускании; гораздо реже выполняется уретроцистоскопия – осмотр уретры и мочевого пузыря глазом с использованием оптики; радиоизотопная ренография, уродинамическое обследование.
Начиная с 1987г. в диагностике рака простаты, установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения широко используется определение уровня простат-специфического антигена – ПСА. Простат специфический антиген является наиболее ценным опухолевым маркером, исследование которого в сыворотке крови необходимо для динамического наблюдения за течением аденомы и рака предстательной железы. Пальцевое ректальное исследование простаты, дополненное ультразвуковым исследованием, не может обеспечить своевременную диагностику рака простаты, особенно в случае начальных стадий заболевания. По своей природе ПСА – гликопротеин (белок), вырабатываемый секреторным эпителием простаты. Установлено, что при раке предстательной железы уровень его в сыворотке крови может значительно повышаться, хотя это не всегда свидетельствует о наличие злокачественного процесса. Уровень ПСА также может повышаться по причине доброкачественной гиперплазии предстательной железы, воспаления или инфекции в железе, ишемии или инфаркта предстательной железы, а также в результате эякуляции накануне исследования ПСА. Тем не менее, повышение уровня общего ПСА в сыворотке крови более 4,0 нг/мл требует дообследования. По принятой в мире программе ранней диагностики рака простаты, которая включает тщательно проводимое пальцевое ректальное исследование и определение уровня ПСА, данный анализ рекомендуется повторять ежегодно всем мужчинам старше 50-ти лет и для мужчин старше 40-ка лет, относящихся к группе риска (имеющие рак простаты в семье). Для установления точного диагноза при повышении уровня ПСА выше пороговых величин показано выполнение биопсии простаты. Работы последних лет свидетельствуют, что условная граница нормы ПСА в 4 нг/мл вероятно должна быть вскоре пересмотрена в сторону уменьшения. Так, многие авторы высказываются в пользу снижения пороговых значений ПСА до 3,5, 3,0 и даже до 2,5 нг/мл. Тем ни менее, эти данные пока не нашли отражения в официальных рекомендациях и являются дискутабельными. Надо отметить, что в своих исследованиях, проведенных на кафедре урологии МГМСУ, мы неоднократно получали подтверждения целесообразности снижения пороговой нормы концентрации ПСА в сыворотке крови.
Мультифокальная биопсия выполняемая или под ультразвуковым наведением или под пальцевым контролем, является одним из наиболее надежных способов диагностики рака простаты. Методика трансректальной биопсии предстательной железы заключается в том, что при помощи специальной высокоскоростной автоматической иглы (т.н. биопсийного пистолета) через прямую кишку берутся нитевидные кусочки ткани простаты, которые впоследствии отправляются на морфологическое исследование. Как правило, биопсия хорошо переносится пациентами и может выполняться без специального обезболивания. В зависимости от возраста, уровня простат-специфического антигена (ПСА) и ряда других факторов во время биопсии берется от 6 до 18 кусочков ткани предстательной железы. Наиболее частыми показаниями для биопсии предстательной железы являются: наличие изменения по результатам ПРИ и/или повышение уровня ПСА сыворотки крови.
В случае выявления рака предстательной железы пациенту требуется дальнейшее обследование для определения стадии опухолевого процесса и определения тактики дальнейшего лечения.
В нашей клинике имеются все возможности для полного обследования пациентов, предъявляющих урологические жалобы в соответствии с общепринятыми мировыми стандартами. Способы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака предстательной железы не рассматривались в данной статье, так как они очень разно-образны и являются предметом отдельного разговора. Мы будем рады помочь всем, обратившимся в нашу клинику.