Значение пви в генезе рака шейки матки

Архивы

Папилломавирусная инфекция (пви)

Папилломавирусная инфекция относится к заболеваниям, передаваемым половым путем, и вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ).
У женщин с полностью подтвержденным раком шейки матки в 99,7% случаев была выявлена ДНК ВПЧ. Некоторые типы вируса в 50% случаев вызывают развитие злокачественных опухолей влагалища и вульвы.
Уровень заболеваемости ПВИ наиболее высок у женщин в возрасте 15-25 лет. При проведении диагностики ВПЧ выявляется у 40% пациенток. Через три года после начала половой жизни, по данным некоторых исследователей, 70% молодых женщин уже инфицированы, причем у них происходят более быстрое самопроизвольное удаление ВПЧ и обратное развитие патологического процесса, чем у лиц старшей возрастной группы.

Этиология и патогенез

ВПЧ – широко распространенная и наиболее изменчивая группа вирусов, инфицирующих человека. Это маленькие ДНК-содержащие вирусы, не имеющие оболочки. В настоящее время известно свыше 100 типов ВПЧ. Около 30 из них поражают эпителиальные покровы нижних отделов половых органов и зону ануса. Все типы вирусов условно делятся на высоко- и низкоонкогенные (с высоки и низким риском возникновения злокачественных опухолей при заражении). ВПЧ типов 6, 11, 42, 43 и 44 классифицированы как вирусы низкого риска, а ВПЧ типов 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 – высокого риска развития рака.
По данным Международного агентства по исследованию рака, из 100 случаев с подтвержденным взятием образцов ткани раком шейки матки наиболее распространенными типами ВПЧ являются:

• ВПЧ 16 – 53%;
• ВПЧ 18 – 15%;
• ВПЧ 45 – 9%;
• ВПЧ 31 – 6%;
• ВПЧ 33 – 3%.

Наиболее высокоонкогенными признаны ВПЧ типов 16 и 18. Научными исследованиями доказано, что с момента инфицирования и до появления вызванных этими вирусами злокачественных образований, проходит в среднем 5-10 лет. Около 10% всех случаев ПВИ половых органов сопровождается развитием рака шейки матки.
Вирусы передаются при микротравмах кожи и слизистых оболочек, а также половым путем, в том числе при оральных и анальных половых контактах. Также возможна передача от матери к плоду и через медицинский инструментарий.
Следует отметить, что презерватив не является средством предохранения от ПВИ (контакт кожи).

Клиника

Обычные очаги локализации ПВИ – влагалище, шейка матки, вульва, промежность, область кожи вокруг заднего прохода, мочеиспускательный канал и другие эпителиальные покровы половых органов.
Наиболее часто ПВИ протекает безсимптомно, обычно на фоне различных гинекологических заболеваний (вульвовагинита, эндоцервицита, метаплазии). Отмечается сочетание ПВИ с другими заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП) – гонореей, трихомониазом, хламидиозом, генитальным герпесом с соответствующей клинической картиной.
Специфическими проявлениями ПВИ являются остроконечные кондиломы (бородавки) половых губ, вульвы, влагалища, шейки матки и области ануса. Остроконечные кондиломы выступают над поверхностью кожи или слизистых оболочек, имеют тонкую ножку, реже – широкое основание. При обильном разрастании они напоминают структуру цветной капусты или петушиных гребешков. Кондиломы бывают разной величины – от пятна с мелкой точечностью и с низкими шиловидными выпячиваниями до обширных опухолей типа гигантских кондилом. Кондиломы, растущие наружу, могут быть бессимптомными. Беспокойство в таких случаях вызывает только косметический дефект. Иногда они сопровождаются появлением зуда, выделений и болезненностью. Во время беременности наблюдают их склонность к росту, после родов – к спонтанному обратному развитию.

Диагностика

При осмотре наружных половых органов выявляется наличие кондилом. При осмотре в зеркалах с использованием 3-5% уксусной кислоты и раствора Люголя (йод) измененный эпителий выглядит как белое пятно или участок, который йод не окрашивает.
Лабораторные методы исследования
Кроме общеклинических методо обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи и т.д.), необходимо проведение цитологического исследования мазков, которое основано на оценке клеточного состава содержимого, наносимого на предметное стекло. Основной признак ПВИ в цитологическом мазке – наличие клеток со специфическими изменениями структуры. Для обнаружения вирусных генов и определения их типа используется метод ПЦР (полимеразной цепной реакции). Но наличие ДНК ВПЧ, определенное методом ПЦР не дает оценки клинической ситуации и прогноза заболевания.
Инструментальные методы исследования
Проведение кольпоскопии позволяет определить зону поражения, а также зону аномальных образований, их размеры, степень выраженности. При наличии кондилом отмечают волнистую негладкую поверхность эпителия шейки матки или влагалища. Под воздействием раствора Люголя пораженный участок эпителия окрашивается в виде белесой точечности (манной крупы). При наличии показаний возможно проведение прицельной биопсии шейки матки под контролем кольпоскопа. При наличии кондилом обнаруживают характерную структуру многослойного плоского эпителия с мелкими остроконечными выростами (волнистость поверхностных отделов) и признаками воспаления. Диагностическое выскабливание канала шейки матки и стенок полости матки производят при наличии ПВИ и при подозрении на развитие злокачественных образований.

Лечение

Лечение кондилом проводится в соответствии с их локализацией, характером процесса, учетом сопутствующих заболеваний и состоит из местных методов и неспецифической противовирусной терапии.
Все виды местного лечения направлены на удаление кондилом.
С этой целью используют различные виды химических препаратов.
Для местного лечения могут быть использованы и физико-хирургические методы:

• криодеструкция;
• электрокоагуляция;
• радиохирургия;
• лазеротерапия;
• хирургическое иссечение.

Носительство ВПЧ не является пожизненным в отличие от других вирусных инфекций. И хоть полного излечения разнообразными препаратами (в том числе, иммуномодулирующими) достичь невозможно, часто наблюдается спонтанное, самопроизвольное излечение. Вопрос о целесообразности лечения каждого пациента должен решаться индивидуально. А вот факторов, снижающих иммунитет (переохлаждение, сильные эмоциональные стрессы, хроническое переутомление, авитаминоз), носителям ВПЧ нужно избегать однозначно.
К лечению могут быть добавлены витамины, десенсибилизирующие средства, адаптогены, антиоксиданты и т.д.
При наличии патологических изменений шейки матки в виде дисплазии лечение проводят согласно соответствующим схемам.
Единственно значимым осложнением инфекции, вызванной ВПЧ является развитие злокачественных новообразований (рак).

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) занимает особое место среди заболеваний, передаваемых половым путем. Это объясняется высокой заразностью вирусов папилломы человека (ВПЧ), их широкой распространенностью, а также доказанной способностью вызывать рак. Этот вирус является основной причиной развития рака шейки матки, вульвы, влагалища, рака аногенитальной области, а также рака полового члена. Этот вирус также причастен к развитию папилломатоза гортани у детей и самопроизвольному прерыванию беременности.

ВПЧ относится к ДНК-содержащим вирусам. Он поражает кожу и слизистые оболочки и способен длительное время находиться в эпителии половых путей, что обусловливает высокую частоту рецидивирования инфекции. В настоящее время выявлено более 140 типов вируса папилломы, каждый из которых обладает определенными свойствами. Наиболее онкогенными принято считать вирусы типов 16 и 18, которые часто выявляют при злокачественных поражениях шейки матки.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий относится к инфекциям, передаваемым половым путем. Через 3 года после начала половой жизни более 70% молодых женщин заражаются ВПЧ. Однако уже через 1 год ВПЧ выявляется только у 30% женщин, а через 2 года – всего лишь у 9%. Длительное нахождения ВПЧ в организме (персистенция) приводит к неблагоприятным последствиям, таким как развитие предрака и рака.

С чем же это связано, что у одних женщин ВПЧ остается и вызывает развитие предрака и рака, а у других – полностью элиминируется?

Оказывается, что решающим фактором является состояние иммунной системы. Если иммунитет снижен, у ВПЧ есть все шансы встроиться в ДНК клетки и привести к серьезным изменениям шейки матки. Напротив, при восстановлении нарушенных механизмов – обратное развитие может произойти на любом этапе канцерогенеза.

В развитии ПВИ можно выделить два этапа:

— продуктивный (субклинический) – в это время происходит активное размножение вируса и увеличение числа его копий. Появляются изменения в цитологии – изменяется состояние отдельных клеток эпителия, определяются койлоциты.

— далее идет стадия клинических проявлений – ВПЧ уже встраивается в ДНК клетки. Начинает видоизменяться эпителий, что проявляется дисплазией с последующим развитием в рак.

Факторы риска развития ВПЧ-инфекции

— сексуальная активность (раннее начало половой жизни, большое количество партнеров, частые половые контакты);

— наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющей раком шейки матки и аногенитальными кондиломами;

-наличие других ИППП (хламидиоз, гонорея, трихомониаз, сифилис, вирус простого герпеса);

— эндогенные факторы (авитаминоз, изменение иммунного статуса).

Клинические проявления папилломавирусной инфекции

Инкубационный период точно определить сложно: по разным данным – он составляет от 1 до 8 месяцев.

У большинства пациенток инфекция транзиторная и выведение вируса из организма происходит самостоятельно, без последствий. Длительная персистенция ВПЧ инфекции может иметь неблагоприятные последствия.

— экзофитная форма ПВИ известна с давних пор и представлена остроконечными кондиломами, являющимися наиболее характерным проявлением ПВИ. С течением времени взгляды на природу остроконечных кондилом подверглись значительной эволюции. Среди причинных факторов даже фигурировали такие заболевания, как трихомониаз, сифилис, гонорея, кандидоз, прием антибиотиков и сульфаниламидов.

Остроконечные кондиломы представляют собой образования на поверхности кожи и слизистых на тонкой ножке, реже — на широком основании в виде одиночного узелка, либо в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни.

Локализация генитальных кондилом может быть различной. В первую очередь это малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, клитор, область ануса, а также прилегающие кожные покровы. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 мес, составляя в среднем 3 мес. Остроконечные кондиломы, в том числе и аногенитальной области, традиционно успешно лечат дерматологи либо онкологи.

Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что остроконечные кондиломы представляют собой лишь часть возможного спектра проявлений ВПЧ-инфекции. У 85% пациенток с типичными кондиломами наружных половых органов при обследовании выявляются дополнительные очаги ВПЧ-инфекции влагалища и шейки матки, а из них — почти у каждой четвертой – предраковые изменения.

— эндофитные кондиломы или плоские кондиломы. Они обычно располагаются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом. Такие изменения может увидеть только специалист при кольпоскопии. Озлокачествление плоских кондилом развивается у 4 — 10% женщин в течение 2 лет, тогда как озлокачествление обычной кондиломы наблюдается в течение 5 лет.

Таким образом, все пациенки, страдающие остроконечными кондиломами аногенитальной области, должны проходить кольпоскопический и цитологический скрининг.

— Дисплазия (предрак) и рак шейки матки, вульвы, влагалища. В развитии дисплазии выделяют несколько степеней – легкая, средняя, тяжелая. Иногда можно выявить поражения всех степеней, тогда диагноз ставится по самой тяжелой степени. Важно сказать следующее – при дисплазии шейки матки легкой степени регресс наблюдается в 57 %, прогресс – в 11%, а развитие инвазивного рака происходит только в 1% случаев. В тоже время при выявлении дисплазии тяжелой степени переход в рак происходит уже в 12 % случаев. Поэтому так важна своевременная диагностика и лечения изменений на шейке матки.

Для диагностики ПВИ применяют различные методы, основные из них:

— визуальный метод (выявление кондилом, папиллом и др. при осмотре);

— ПЦР или Digene-тест (выявляет ДНК возбудителя и определяет вирусную нагрузку);

-цитологический метод – это скрининг рака шейки матки — проводится ежегодно всем женщинам, живущим половой жизнью.

— расширенная кольпоскопия (осмотр шейки матки, вульвы, влагалища под увеличением с проведением специальных тестов, которые помогают выявить специфические изменения);

— при обнаружении измененных участков на шейке матке, вульве, влагалище проводится – биопсия — отщипывается кусочек и отправляется на гистологическое исследование, где врач — лаборант ставит заключительный диагноз;

Лечение:

ПВИ относится к инфекциям, передаваемым половым путем. Поэтому необходимо обследовать и лечить обоих партнеров, а на период терапии и в течение 6 мес после нее целесообразно рекомендовать барьерную контрацепцию с помощью презерватива.

Лечение папилломовтрусной инфекции проводится, учитывая вирусную нагрузку, локализацию, характер процесса (наличие или отсутствие дисплазии) и с учетом сопутствующих заболеваний. При наличии других ИППП следует провести лечение с учетом выявленного возбудителя, а при нарушении микробиоценоза влагалища должна быть осуществлена его коррекция.

Все виды лечения должны быть направлены на удаление измененного эпителия. Для этих целей используются различные виды химических коагулянтов, физиохирургических методов, таких как крио-, электро- и лазеротерапия, а также хирургическое иссечение.

Однако даже при наличии такого большого выбора методов терапии частота рецидивов ПВИ остается высокой. Поэтому не вызывает сомнения необходимость проведения комплексного лечения, включающие системные иммуномодуляторы (панавир, гроприносин, аллокин-альфа и др.). Указанные препараты назначаются только специалистом с учетов показаний и противопоказаний. Не следует использовать данные препараты для самостоятельного лечение.

Кондиломы во время беременности

Во время беременности часто наблюдается значительное увеличение кондилом, которые после родов нередко претерпевают обратное развитие. Образования больших размеров могут служить причиной обструктивных и геморрагических осложнений во время родов, а также увеличивать риск инфицирования плода с развитием в последующем папилломатоза гортани и других органов. Учитывая вышесказанное, целесообразно проведение активного лечения ПВИ у беременных женщин. При этом преимущество отдается криотерапии, солкодерму и трихлоруксусной кислоте. Возможно использование лазеротерапии, электрохирургии и хирургического методов. Лечение целесообразно проводить в ранние сроки беременности. Необходимо помнить, что многие противовирусные препараты противопоказаны во время беременности.

Вопрос о необходимости родоразрешения путем кесарева сечения решается индивидуально. Это связано с тем, что проведение операции не предотвращает инфицирования плода, о чем свидетельствуют случаи развития папилломатоза гортани у детей, рожденных путем кесарева сечения.

В заключение, важно сказать следующее: ВПЧ – это не приговор, это время активных действия и пристального наблюдения. От внедрения папилломовирусов до развития рака шейки матки проходят года и десятилетия. Не зря говорят, что развившийся рак шейки матки – это время упущенных возможностей, то есть на стадии предрака есть возможность сохранить орган, а также менструальную, репродуктивную функцию и самое главное, жизнь пациентке.

Согласно официальной статистике, в России каждый год регистрируется около 60 тысяч новых случаев инфицирования вирусом папилломы человека. У 5-25% обследуемых женщин выявляется одновременно несколько типов папилломавирусной инфекции. К чему может привести запущенная форма ВПЧ, и как можно избежать осложнений – расскажет в своем интервью акушер-гинеколог Мария Георгиевна Мавропуло.

Общая информация о вирусе папилломы человека

Молекулярно-биологические исследования доказали, что наличие у женщин этого вируса является самым важным фактором канцерогенеза шейки матки. ВПЧ — это ДНК-содержащий вирус, общий тип хозяина которого — позвоночные животные и человек. Репликация вируса происходит в ядре клетки, особенность вируса заключается в инфицировании базального слоя эпителия. Эпителий разделяется на три слоя: базальный, промежуточный и поверхностный. ВПЧ способен достигать базального слоя, граничащего с мышечной тканью и сосудами. Он может находиться там долгое время и нарушать деление клетки. Жизненный цикл данного вируса происходит только внутри клеток.

ВПЧ делится на несколько групп:

• Первый тип — безопасные, то есть неонкогенные вирусы (1-5, 10, 28, 49 типы).
• Второй тип — онкогенные с низким риском (6, 11 13, 32, 34, 40, 41, 42, 43, 44, 51, 72 типы).
• Третий тип — вирусы с высоким онкориском, которые могут приводить к злокачественным мутациям (16, 18, 26, 30, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 65, 66 и 68 типы).

Основной способ передачи вируса — половой путь.

Передача ВПЧ возможна также:

• во время родов от матери к ребенку;
• бытовым способом (т. е. вирус может находиться какое-то время во внешней среде и через повреждения на коже проникнуть в организм);
• самозаражением, а именно переносом от участка к участку тела при эпиляции или бритье.

Что касается остроконечных кондилом — это сосочковидные образования, которые могут располагаться в любом месте, особенно часто на слизистых влагалища и шейке матки, в заднем проходе, отверстии мочеиспускательного канала. Они бывают от телесного до ярко-розового и красно-розового цвета. Имеют форму гребешков, манной крупы или гроздей цветной капусты. Наличие кондилом также зависит от иммунитета, так как вирусы могут долгое время не давать о себе знать. Случаются ситуации, когда у полового партнера кондиломы появились быстро, а у партнерши — намного позже.

Инкубационный период у вируса длительный — от нескольких дней до полугода, он иногда присутствует в латентной форме, но в силу каких-либо факторов может появиться обострение данного вируса, его активная репликация. Поэтому кондиломы иногда могут сами регрессировать (исчезать).

Можно быть носителем вируса и не знать об этом.

Очень велик процент людей, являющихся носителями ВПЧ. В разных изданиях указано разное количество типов вируса, существующих на данный момент (от 140 до 600). Достоверно выявлены два типа вируса, влияющие на канцерогенез шейки матки, — 16 и 18 типы. Вирусы типов 6 и 11 обусловливают появление остроконечных кондилом.

Диагностика вируса папилломы человека

Своевременная диагностика очень важна, так как без вируса папилломы рака шейки не бывает. А при наличии папилломы рак шейки бывает не у всех — только благодаря своевременному обнаружению и правильному подходу к лечению.

Что касается методов выявления, то это, прежде всего, кольпоскопическое исследование.

2. Цитологическое исследование — составляет основу программ, направленных на раннее выявление рака шейки матки, ее скрининг. Цитологическому обследованию должны быть подвержены все женщины, потому что с помощью него мы можем оценить свойства эпителия. Необходимо, чтобы мазок был взят обязательно со всего эпителиального покрова шейки матки, особенно зоны стыков многослойно-плоского и цилиндрического эпителия, потому что в этой зоне появляется 90 % опухолей. Женщинам важно знать, что анализ нужно сдавать за 5 дней до или через 5 дней после менструации, т. е. кровянистых выделений не должно быть. Также в течение 48 часов следует воздержаться от половых контактов, нельзя вагинально применять мази, свечи и таблетки. Иногда бывает, что пациенты хотят провести цитологическое исследование после ультразвукового, что неправильно, так как не должно быть применения геля до взятия цитологического мазка шейки матки. Об этом необходимо говорить пациентам, чтобы результат был правильным и точным.

3. Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) — следующий метод диагностики, который не только выявляет наличие вируса папилломы, но может определить его тип и количество.

4. Тестирование на ДНК ВПЧ, а именно Дайджен-тест — высокоспецифичный и очень точный метод, потому что здесь происходит быстрое выявление клинической значимости концентрации вируса. Его применяют как скрининг рака шейки матки у женщин после 30 лет. Проводится он следующим способом: специальная маленькая щеточка вводится внутрь цервикального канала и прокручивается вокруг своей оси трижды. Затем она опускается в специальную баночку и отправляется на исследование.

5. Биопсия шейки матки (проверка на злокачественность) — еще один вариант диагностики. Ведь, если вспомнить стадии заболевания, оно может протекать в латентной форме, могут быть клинические признаки (выросты на коже). В дальнейшем ДНК вируса интегрируется в ДНК клетки человека, и только в этой интегральной форме возможно появление злокачественных изменений клетки.