студент, кафедра акушерства и гинекологии, Белорусский государственный медицинский университет
Беларусь, г. Минск
проф, кафедра акушерства и гинекологии Белорусский государственный медицинский университет,
Беларусь, г. Минск
В последние годы отмечается рост опухолей и опухолевидных образований яичников, причём эта патология наиболее часто встречается у женщин репродуктивного возраста. По сведениям разных авторов, частота указанной патологии во время беременности колеблется от 2% до 4% [1,2].
Редкая частота сочетаний опухолей яичников и беременности создает трудности для проведения рандомизированных и когортных исследований с целью разработки стандартных подходов к диагностике и лечению сочетания опухолей, в том числе опухолей яичников и беременности.
Наличие доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников не препятствует наступлению и прогрессированию беременности, вызывая такие осложнения, как: угроза не вынашивания, перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы, которые нередко требуют неотложного оперативного вмешательства [1,2].
Цель исследования: Оценить течение беременности и исход родов у беременных женщин с опухолями яичников.
Согласно поставленной цели, в период с 2014 по 2016 гг. на базе УЗ Областной родильный дом г. Бреста, УЗ 1-ая городская клиническая больница, УЗ 5-ая городская клиническая больница г. Минска проведено наблюдение 70 беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников, которым проведено плановое лапароскопическое вмешательство, объём операции – цистэктомия.
Диагностика опухолей яичников у беременных более сложная, чем у небеременных женщин. Сложности диагностики обусловлены не только скудной клинической симптоматикой, но и снижением информативности методов исследования по мере увеличения срока гестации, а так же изменением анатомо-топографических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки.
Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников в большинстве случаев протекают без ярко выраженных клинических проявлений. У многих женщин диагноз впервые устанавливается либо при постановке беременной на учет, либо при проведении обязательного эхографического скрининга в первом триместре беременности. Ввиду неспецифической клинической картины опухолей яичников их диагностика при беременности возможна, в основном спомощью ультразвукового исследования. Что позволяет не только визуализировать опухоль, но и оценить её размеры, структуру, темпы роста, отношение к соседним органам [3,4].
Оценивали исходный уровень СА-125у всех обследуемых женщин. При этом СА-125 в пределах нормы (0-35 ед./мл.) был у 63 (90%) женщин, среднее значение 24,6-+ 3,8 Ед/мл. Повышение СА-125 от 105 до 405 ед./мл наблюдалось у 7 (10%) пациенток
В тоже время некоторые исследователи отмечают низкую информативность определения онкомаркера СА – 125 в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований при беременности. Данный гликопротеин не является истинным опухолевидным маркером, так как может синтезироваться и нормальными, и злокачественными клетками эпителиального происхождения [4,5].
Средний возраст исследуемых пациенток составил 30 лет. В возрасте 19-24 лет находились 13 (19%) женщин, в возрасте 25 – 29 лет — 10 (14%) беременных, в возрасте 30 – 35 лет — 47(67%) пациенток.
Рисунок 1. Возраст исследуемых женщин
Согласно данным анамнеза 64 (91,4%) женщин во время беременности находились в браке, 56 (80%) — были служащими, 10 (14,3%)— являлись учащимися, 4 (5,7%) — не работали. Вредных условий труда отмечено не было. У 56 (80%) женщин данная беременность была первая, у 10 (14.2%) — вторая, у 4 (5.8%) — третья. Медицинское прерывание беременностибыло в анамнезе у 6 (8.5%) женщин.
Кисты яичников были обнаружены до беременности у 11 (16%) пациенток и у 59 (84%) пациенток во время беременности в сроке до 12 недель
Рисунок 2. Количество беременностей у обследуемых пациенток
К ранним и относительно постоянным симптомам опухолей яичников относилипериодические болевые ощущения в нижних отделах живота, преимущественно односторонней локализации — у 14 (20%) женщин, постоянные тянущие боли без четкой локализации — у 9 (13%) обследуемых, незначительные кровянистые выделения из половых путей — у 4 (6%) беременных.Отсутствие жалоб отмечено у 43 (61%) обследуемых пациенток [6]. В тоже время 9 % женщин указывали на болезненность месячных до беременности, 11% отмечали не регулярный характер менструальной функции.
Всем пациенткам проводилось хирургическое лечение с использованием лапароскопического доступа. Обязательным условием при лапароскопии являлись не использование внутриматочного манипулятора и монополярного электрода. Все пациентки были прооперированы в плановом порядке, объём операции — цистэктомия.
Оптимальным сроком для планового оперативного лечения обще признано 16-18 нед., так как к этому сроку заканчивается органогенез, созревание фетоплацентарного комплекса, к 16-й неделе беременности происходит самостоятельная резорбция кист жёлтого тела, размеры беременной матки относительно невелики и не препятствуют проведению операции [6]. Согласно нашему исследованию 63 (90%) женщинбыли прооперированы в сроке 16-18 недель, 7 (10%) женщин — 14-16 недель гестации.
Среди удалённых эпителиальных опухолей яичника была выявлена высокая частота серозной цистаденомы — 50 (71%), у 4 (6%) пациенток были выявлены эндометриоидные кисты, из герминогенных опухолей яичников обнаружены зрелые тератомы (дермоидные кисты) в 13 (19%) случаях. Из опухолевидных образований яичников кисты желтого тела – 3(4%) [7].
Рисунок 3. Результаты гистологического заключения
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия (ампициллин, цефазолин, цефураксим, амоксициллин) у 16 (22,8%) женщин, кроме того, всем пациенткам назначалась терапия, направленная насохранение беременности (папаверин, дюфастон).
Послеоперационный период протекал без особенностей. Все женщины были выписаны домой в удовлетворительном состояниина 4-5 сутки.
В то же время следует отметить, что течение беременности протекало с угрозой прерывания беременности у 5 (7 %) в сроке 22 -28 нед., у 8 (11,4%) в сроке 29 -33 нед., у 2 (2,8%) в сроке 34 -37 нед. Это следует учитывать при диспансерном ведении таких пациенток.
Преждевременные роды были у 5 (7,2%) женщин. При этом отслойка центрально прилежащей плаценты диагностирована у 1 (1,4%) женщин, отслойка нормально расположенной плаценты — у 3 (4,3%) женщин.
Из 70 пациенток оперированных по поводу кист яичников беременность закончилась самостоятельнымиродами в срок 37-41 нед. у 50 (71,4%) женщин, преждевременными родамив сроке 34-36,6 нед. у 5 (7,2%) обследуемых, операцией планового кесарево сечения у 15 (21,4%) пациенток.
При анализе массы рождённых детей, оценки состояния по шкале Апгар, статистически значимых различий по сравнению с детьми, рожденными женщинами контрольной группы, выявлено не было.
Заключение: Хирургическое лечение беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников имеет ряд особенностей в отличие от операций, проводимых у небеременных женщин. Проведение плановых операций напрямую зависит от срока гестации. В нашем исследовании не было отмечено достоверного увеличения частоты преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела при выполнении хирургического вмешательства во время беременности. Хочется отметить, чтовсе пациентки, которым выполнялась операция лапароскопическим доступом, доносили беременность до жизнеспособности плода с благоприятным исходом родов.
Список литературы:
- Айламазян Э. К., Акушерство: учебник для медицинских вузов / Э. К. Айламазян —8-е изд.— Санкт- Петербург: СпецЛит, 2014. — 327 c.
- Бахидзе Е. В., Опухоли яичника у беременных / Е. В. Бахидзе //Журнал акушерства и женских болезней — 2011 —№ 3 / том LX —С. 190 -196.
- Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников / Дамиров М.М.. Бакулева Л.П.. Слюсарь Н.Н. // Акушерство. и гинекология. — 1996. — № 3. — с. 49-50.
- Сидорова И. С., Левакова С. А. Доброкачественные и пограничные опухоли яичников / И. С. Сидорова, С. А. Левакова — Медицинское информационное агентство, 2006 — с. 50-53.
- Ульрих Е. А., Опухоли яичника: клиника, диагностика и лечение /Е. А. Ульрих, А. Ф. Урманчеева, Г. Ф. Кутушева — Санкт-Петербург : Издательство Н — Л, 2012.— с. 32-40.
- Хушвахтова Э. Х., Мирзоева А. Б., Морфологическая структура доброкачественных новообразований яичников у беременных / Э. Х. Хушвахтова А. Б. Мирзоева // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. — 2012.—№ 5 / том 55 — С. 424-428.
Медицинский эксперт статьи
Опухоли яичников возникают у 0,1 -1,5 % беременных. Структура их разная: кисты, действительные опухоли яичников, рак яичника. Начало формирования новообразования яичников определить чрезвычайно сложно, поскольку клинические проявления чаще всего не выражены, если отсутствует болезненность при сдвиге кисты или пере круге ножки кисты.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Симптомы опухолей яичников при беременности
В связи с невыраженностью клинической картины новообразования яичников во II триместре беременности обнаруживают при бимануальном влагалищно-абдоминальном исследовании. В больших сроках беременности их можно обнаружить путем пальпации живота или влагалищного исследования. Чаще всего определяют опухоли разной величины и консистенции сбоку от матки, при расположении их за маткой возникают трудности в постановке диагноза. Ценным дополнительным методом диагностики новообразования яичников есть УЗИ.
При перекруте ножки кисты или разрыве капсулы кисты появляются симптомы острого живота: боль, тошнота, рвота, тахикардия, обложенность языка, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины.
При выявлении кисты во время беременности и в случае отсутствия клиники острого живота удалять кисту не следует до 16-18 нед. беременности, поскольку это персистирует желтое тело беременности (при хирургическом вмешательстве беременность может прерваться на фоне прогестероновой недостаточности). После 16-18 нед. беременности функцию персистирующего желтого тела беременности должна взять на себя плацента, и тогда киста на яичнике может сама исчезнуть Это требует динамического УЗ-контроля. При появлении клинических симптомов острого живота проводят операцию и удаляют кисту с последующим гистологическим исследованием. В послеоперационный период проводят терапию, направленную на сохранение беременности. Во время оперативного вмешательства можно использовать как лапаротомический, гак и лапароскопический доступ.