В практике современного акушерства беременность может наступить при следующих клинических ситуациях:
а) ШМ визуально интактна после проведенного радикального лечения ее патологии в небеременном состоянии; возникающие вновь и выявляемые при беременности точными методами (цитологией, кольпоскопией, гистологией) изменения эпителия органа-мишени обусловлены рецидивом предсуществовавшего фонового заболевания и/или предракового состояния и не связаны причинно с самой беременностью;
б) чаще беременность наступает на фоне не леченного вообще либо неправильно и не радикально леченного поражения органа.
Беременность и заболевания шейки матки оказывают взаимное отрицательное воздействие друг на друга. При этом беременность за счет гормональных влияний (эстрогены) и изменений иммунореактивности способствует неблагоприятному стимулирующему влиянию на течение уже существующих гиперпластических процессов в ШМ.
Вызываемое усугубление тяжести их клинического течения и выраженность патологического процесса относительно часто влечет в дальнейшем развитие предраковых состояний и РШМ.
Кроме того, за счет вторичного иммунодефицита и частой персистенции в гениталиях банальной флоры грибов, вирусов (ВПГ, ВПЧ), хламидий, микоплазм, условно-патогенных возбудителей возникают самостоятельные нозологические формы воспалительных заболеваний (цервициты). Длительная персистенция последних обусловливает возникновение и развитие дистрофических изменений в ШМ с повышением пролиферативного потенциала эпителия и развитием диспластических изменений. Разрешение перспективы беременности (спонтанный либо искусственный аборт, вакуум-аспирация, преждевременные, срочные роды) способствует в большей или меньшей степени обратному развитию (регрессу) фонового заболевания и/или предракового состояния ШМ.
В свою очередь, нелеченная (неадекватно леченная) патология ШМ (ДФЗ, предраковые состояния) ухудшает клиническое течение беременности. При этом возрастает частота различных осложнений беременности: угроза прерывания — 12,6%, нарушения плацентации — 2,5%, гестационный пиелонефрит — 2,4 %;родов: несвоевременное излитие околоплодных вод — 52 %, дистоция ШМ — 3,7 %, разрывы ее — 20%; послеродового периода: маловесность детей — 5,6%,. гнойно-септические заболевания — 16 %.
Известным обоснованием такого осложненного течения беременности при доброкачественных процессах ШМ является тот факт, что последние всегда сопровождаются нарушениями системы АО-защиты организма. А органная и/или системная патология, существующая при этом, всегда сопровождается повышением риска онкологических заболеваний в 2-2,5 раза [В. В. Старинский и др., 1995].
В комплексном обследовании всех беременных женщин, независимо от визуального состояния эпителия влагалищной части ШМ, цитологическому скринингу принадлежит главенствующая роль. Проведение его у беременных с целью ее сохранения (взятие на диспансерный учет при первом гинекологическом осмотре) либо желающих ее прервать (перед вакуум-аспирацией, искусственным абортом) является обязательным и строго регламентировано. Его рассматривают как реальную основу раннего выявления РШМ Е.Е.Вишневская, 2000].
При выявлении в цитологическом исследовании клеточной атипии (Pap-smear test Ш—IV—V класса или в окраске по Папенгейму) проводится модифицированное углубленное обследование (рис. 1).
В современных условиях, особенно за рубежом, учитывая распространение субклинической ВПЧ-инфекции и ее ассоциацию с дисплазией (CIN) и внутриэпителиальным раком (CIS) ШМ, при выявлении цитологом атипических клеток также целесообразно обследование цитомазков и/или шоптатов ШМ на ДНК ВПЧ методом ПЦР. Это имеет прикладное значение для выявления онкогенных (16, 18, 31, 33) типов ВПЧ, при которых беременность относительно противопоказана или нежелательна [С.Я.Максимов, 1999]. К сожалению, на сегодняшний день ПЦР по выявлению ВПЧ и его онкотипов выполняется отнюдь не широко — только в отдельных лечебных учреждениях.
После установления у беременной точного диагноза фонового и/или предракового заболевания ШМ и уточнения рока беременности возникает следующая сложная задача — решить вопрос допустимости сохранения беременности либо ее прерывания.
Наиболее легкой и приемлемой является клиническая ситуация, когда беременная согласна по основному (сопутствующему) заболеванию ШМ (доброкачественные и/или предраковые) на прерывание беременности на малом сроке до 12 нед.) методом вакуум-аспирации либо с помощью инструментального кюретажа (искусственный аборт).
Более сложной является проблема прерывания беременности больших сроков (12—21 нед.). Показания, метод прерывания при этом строго регламентируются особым приказом по прерыванию беременности по медицинским показаниям и устанавливаются ВКК лечебного учреждения, где оно будет проводиться. В состав комиссии обязательно должен ходить врач онколог-гинеколог, либо необходимо иметь документированное заключение из онкологического учреждения.
В дальнейшем, после прерывания беременности и восстановления менструальной функции (второй МЦ после вакуум-аспирации и третий — после искусственного аборта) больная обязана (под контролем медицинского работника) посетить кабинет профилактики и ранней диагностики опухолей органов PC женщин, пройти комплексное обследование в полном объеме согласно нозологической форме болезни ШМ при беременности.
Врач акушер-гинеколог должен сопоставить данные обследования при беременности и в небеременном состоянии, т.к. известно, что после прерывания беременности (аборт, роды) гиперпластические процессы в органе-мишени спонтанно (3—6 мес.) регрессируют. В дальнейшем больной выбирают программу радикального лечения заболевания с соблюдением основных положений онкологической доктрины. Наступление новой (очередной) плановой беременности у больной разрешается врачом только при условии полного завершения прегравидарной подготовки и клинического излечения (здоровая ШМ) по тестам контроля.
При сохранении (пролонгировании) беременности и заболеваниях ШМ (фоновых и/или предраковых) не менее трудным для врача является вопрос необходимости проведения лечения указанных заболеваний у беременной женщины, а при положительном решении — выбор адекватного метода терапии соответственно нозологической форме (ДФЗ, предрак, CIS, РШМ).
В случаях необходимости прерывания беременности по онкологическим показаниям (выявление инвазивного РШМ) онколог-гинеколог и акушер-гинеколог совместно определяют место проведения и метод прерывания беременности, срок его выполнения и состав бригады хирургов.
Пролонгирование беременности (особенно желанной) либо ее прерывание решают индивидуально с учетом клинической формы поражения органа-мишени, желания беременной и особенностей клинического течения заболеваний ШМ.
1. Доброкачественные заболевания ШМ. Во всех случаях показано сохранение беременности. При этом уже с начала гестации обязательным является клинический, кольпоскопический и цитологический мониторинг, проводимый не реже 1 раза в 3 мес. (ежеквартально) в пренатальном периоде.
По показаниям (сопутствующее воспаление) в течение беременности проводят курсы противовоспалительного лечения банальных и специфических (сексуально-трансмиссивных) инфекций, метаболическую терапию, направленную на улучшение прогноза беременности для матери и плода. У беременных ранее [JI. Н. Василевская, 1974] применялась ДЭК фонового заболевания ШМ. Ее осуществляли в срок 6—7 нед., после операции искусственного аборта, с последующей реабилитацией ферментами. В настоящее время данная операция не проводится акушерами-гинекологами из-за множества осложнений и, тем более, при желанной для женщины беременности. Риск прерывания беременности при этом намного превышает риск оставления доброкачественного заболевания ШМ без деструкции.
Специальное лечение фонового заболевания ШМ у беременных обычно не проводят до окончания послеродового периода (6—8 нед.). Вместе с тем обязательным при этом считают исключение общеизвестными методами диагностики РШМ [V.J. Andrys et al., 1974].
Оптимальные результаты лечения указанной патологии обычно получают после восстановления нормальных гормональных соотношений и МЦ в более отдаленном периоде после спонтанных родов. Точный срок проведения терапии сугубо индивидуален для каждой женщины. Вместе с тем сформулированные положения по ведению беременных с доброкачественной патологией ШМ имеют силу только при благоприятном клиническом течении указанной патологии органа и отсутствии осложнений (предрак, рак), требующих дополнительных корректив.
2. Дисплазии ШМ. При цитологическом и/или кольпоскопическом выявлении и обязательном последующем гистологическом подтверждении наличия дисплазии ШМ, верификации степени ее тяжести более целесообразны (с позиции онкологии) прерывание беременности, последующее обследование, лечение, реабилитация, контрольное наблюдение. Наступление новой (последующей) беременности возможно только при здоровой ШМ.
Отказ женщины от прерывания беременности из-за наличия дисплазии ШМ, несмотря на все разъяснения, — наиболее частый вариант в клинической практике. Он может быть мотивирован разными причинами: первой желанной беременностью, отсутствием детей (выкидыши, преждевременные роды, мертворождения, потеря детей после родов), первичным или вторичным бесплодием и т.д.
При плановом ведении такого контингента женщин первоначально учитывают степень тяжести цитологической дисплазии (III—V класс патологических цитомазков при окраске по Папаниколау в Pap-smear test либо подобные изменения при окраске по Папенгейму).
При низкой степени интраэпителиального поражения (LSIL) цитологически или дисплазии легкой степени тяжести (CIN I) гистологически желательно, а при высокой степени HSIL (дисплазия умеренная, тяжелая) обязательно проведение обследования на ИППП, санация половых путей (неспецифическая и специфическая при ИППП) нижеописанными методами фармакотерапии, допустимыми при беременности. Они должны быть направлены на регрессию имеющейся дисплазии в органе.
Если, несмотря на лечение, в контрольной цитологии и при кольпоскопии сохраняются признаки диспластического процесса в ШМ, беременную желательно направить в гинекологический стационар, где ей выполняют прицельную ножевую биопсию ШМ с последующим гистологическим исследованием (уточнение наличия дисплазии, степень ее тяжести). Гемостатическая, противовоспалительная и сохраняющая терапия прикрытия при этом всегда обязательны. Морфологу в направлении указывают, что данный материал (субстрат) взят у беременной женщины.