Случай из практики. Больная
А. поступила в гинекологическое отделение НИИ (ныне РНПЦ) онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова с маточным кровотечением, 3 недели назад родила доношенного ребенка. В послеродовый период беспокоили субфебрильная температура тела и умеренные кровянистые выделения, ставшие обильными. Заподозрена хориокарцинома матки, больная госпитализирована в онкологический стационар.
Матка увеличена до 14-недельного срока беременности. Наружный зев шейки пропускал палец, и при вагинальном исследовании в нижнем сегменте матки определялся миоматозный узел. В придатках методом пальпации изменений не отмечено. При УЗИ диагностированы опухоль матки и киста правого яичника. В аспирате и соскобе из слизистой опухолевых клеток не найдено. Клинические данные и результаты гистологического исследования показали субмукозную миому матки, кисту левого яичника, менометроррагию.
При операции в малом тазу обнаружена цианотичная и увеличенная до 14-недельного срока беременности матка. В нижнем ее полюсе локализовался субмукозный узел, в левом яичнике — киста диаметром 6 см.
По данным цитолога и гистолога, а также ревизионной лапаротомии
клеток злокачественного новообразования не найдено. Проведена экстирпация матки с левыми придатками.
Удаленная матка размером 1412,5 см рассечена. Полость ее заполнена серым миоматозным узлом над внутренним зевом величиной 975 см. В нем видны очаги некроза и ослизнения, рисунок смазан, консистенция мягкая. Заподозрено злокачественное новообразование. Препарат передан в патоморфологическую лабораторию. Гистологически опухоль матки представлена субмукозной лейомиомой с очагами малигнизации по типу лейомио-саркомы, в яичнике обнаружена сероз-
ная киста. Поскольку правые придатки сразу не удалили из-за молодого возраста больной, вмешательство дополнено правосторонней аднексэктомией.
Послеоперационный период протекал
без осложнений. После снятия швов проведен интенсивный курс химиотерапии карминомицином и циклофосфамидом. Т. к. опухолевый процесс выявлен в начальной стадии, хирургическое лечение, дополненное химиотерапией, признано радикальным. В течение 5 лет признаков рецидивирования опухоли нет.
При сообщениях о саркомах следует помнить, что ни один из медицинских центров не имеет большого опыта в этой области. Все наблюдения носят ретроспективный характер.
Эти коварные лейомиосаркомы
Обычно их обнаруживают в 0,13% случаев экстирпированных маток по поводу лейомиом.
Саркомы развиваются из мышечной и соединительной ткани миометрия. Лейосаркомы мышечного слоя чаще представляют собой единичные узлы, располагающиеся интрамурально, субсерозно либо субмукозно. Субмукозные лейомиомы встречаются в 2 формах: ограниченной (полиповидной) и диффузной. В зависимости от гистологического строения лейомиосарком различают фибробластические, веретеноклеточные, полиморфноклеточные, круглоклеточные и др. структуры. Существует также деление лейомиосарком на высоко-, умеренно- и низкодифференцированные гистологические подтипы.
Лейомиосаркомы, как и рак, чаще встречаются в период климактерия (средний возраст женщин — 50 лет). Клинические проявления зависят от локализации и темпа
роста опухоли. При субмукозных узлах характерные симптомы — ациклические кровотечения, боли внизу живота, бели; при интрамуральном расположении узлов в основном мучают боли, ациклические кровотечения бывают реже.
Каждая третья больная с лейомиосаркомой подвергается нера-дикальной операции из-за врачебных ошибок, неосведомленности гинекологов об особенностях метастазирования сарком, игнорирования жалоб пациенток на нарастающую слабость и анемию, не связанные с кровотечением. Не придается значения быстрому росту матки, появлению менометроррагии.
Тактические и лечебные ошибки в вышеописанном случае привели к неадекватному объему хирургического вмешательства. Женщину лечили в гинекологическом отделении общеклинической сети, где у врачей, осуществлявших диспансеризацию больной в течение года, отсутствовали онкологические знания.
Инфицирование опухоли может вести к появлению гнойных, гнойно-кровянистых выделений и нарушению общего состояния с развитием анемии, кахексии. У большинства пациенток выявляют I стадию заболевания.
Для лейомиосарком матки характерна склонность к метастазированию в легкие и печень. Метастазы при этой опухоли наблюдаются чаще (75%), чем при саркоме слизистой (25%).
Случай из практики. Больная К., 50 лет. На диспансерном учете по поводу миомы матки, размеры которой не превышали 9-недельного срока беременности, состояла 6 лет. В последующем врач зафиксировал рост матки. Проведена надвлагалищная ампутация детородного органа с придатками. Накануне операции специальных исследований не проводили. Через год отмечено увеличение неудаленной культи шейки матки. Рост был значительным: за 3 месяца культя достигла размеров 20-недельного срока беременности.
При поступлении в стационар больную беспокоили кашель, одышка, затрудненное дыхание. В легких прослушивались влажные и сухие хрипы. Температура повышена. Живот увеличен за счет новообразования, исходившего из малого таза и верхним уровнем достигавшего подреберья. Опухоль спаяна с петлями кишечника, малосмещаемая, неоднородной консистенции, плотные очаги чередовались с участками размягчения. Гинекологическим исследованием подтверждена опухоль культи шейки матки, занимавшая весь малый таз и выступавшая в свободную брюшную полость. При экскреторной урографии обнаружены пиелоэктазия и уретерогидронефроз.
Рентгенографически в легких диагностированы метастазы. В пересмотренных микропрепаратах, изготовленных из ранее удаленной опухоли матки, морфологически установлена пролиферирующая лейомиома с очагами атипии и малигнизации.
Распространенность процесса и значительные размеры опухоли, сращенной со смежными органами, исключали возможность радикального лечения. Через 2 месяца больная умерла.
Опухоль растет — врач медлит
Случай из практики. Больная С., 63 года. Направлена в НИИ (ныне РНПЦ) онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова по поводу рака яичников. На основании данных визуального обследования этот диагноз исключили, а обнаружили опухолевидное выпячивание в нижней части передней брюшной стенки слева, предположительно — пред-брюшинную липому. Для уточнения диагноза и выбора метода лечения проведена лапаротомия. При вскрытии брюшной полости установлено, что большой сальник по левому боковому каналу на значительном протяжении расслоил косую мышцу живота и через растянутый апоневроз передней брюшной стенки сформировался в округлое с четкими контурами опухолевидное образование. Сальник резецирован. Макропрепарат представлен отечной, мутного цвета распадающейся жировой тканью — липосаркомой.
Внимательный осмотр формы живота может оказаться более информативным, чем результаты
интраскопических, рентгенологических, эндоскопических и др. методов.
Опухолевидные образования, исходящие из забрюшинных тканей, бывают различной природы. Злокачественные встречаются в 5 раз чаще. На первом месте стоят липосаркомы, на втором — саркомы, исходящие из соединительной и мышечной ткани.
Все удаленные препараты надо разрезать сразу в операционной и срочно отправлять на гистологическое исследование. Это следует делать со всеми удаленными из полости матки, влагалищной части шейки полипами, миоматозными узлами.
Прогноз более благоприятен, ко-
гда саркома возникает на почве озлокачествления миомы, и сомнителен, если на слизистой оболочке.
Анализ данных рентгенологических исследований свидетельствует о том, что лимфосаркома лимфатических узлов таза, проявляющаяся их увеличением, относится к числу заболеваний, способных симулировать опухоли яичников. Рентгеносемиотика таких поражений весьма специфична. На снимках видны резко увеличенные и деформированные лимфатические узлы или бесформенные контрастные пятна, рассеянные в проекции лимфатических сплетений таза либо смещенные в том или ином направлении.
Случай из практики. Больная Л.,
38 лет. Поступила в радиогинекологическое отделение по поводу рака яичников. Считала себя больной в течение 3 мес., когда появились общая слабость и боли внизу живота. Каких-либо изменений со стороны органов брюшной полости при осмотре хирургом не выявлено. Через месяц консультирована гинекологом. Диагностирован рак яичников, пациентку направили в онкодиспансер.
Пахово-бедренные лимфатические узлы увеличены, мягкой консистенции. Матка обычных размеров. В области придатков с обеих сторон определялись плотные опухолевидные образования неоднородной консистенции, ограниченной подвижности, фиксированные к стенкам таза.
Заподозрено системное поражение подвздошных и паховых лимфатических узлов. Проведена прямая двусторонняя лимфография. На рентгенограммах контрастированы все группы лимфатических узлов. Подвздошные лимфоузлы резко увеличены. Объем одного из них составлял 30 460 мм3. Структура других крупнозернистая.
Рентгенологическое заключение: системное заболевание лимфатических узлов (лимфосаркома) с преимущественным поражением подвздошных коллекторов. Диагноз подтвержден результатами гистологического исследования одного из удаленных увеличенных паховых лимфатических узлов (плазмоцитарная лимфосаркома).
Применение лимфографии и
биопсии позволяет провести дифференциальную диагностику между злокачественным поражением яичников и системным заболеванием лимфатических узлов. Это важно для выбора адекватного метода лечения (отказ от операции, назначение лучевой терапии).
Лечение лейомиосарком матки
I стадии — хирургическое. Наиболее
рациональна тотальная экстирпация матки с придатками. Эффективность вспомогательной лучевой терапии при этом заболевании достоверно не определена (Gordon, Kaufman, 1988; Leppien et al., 1991). Поэтому при I и II стадиях после-операционное лучевое лечение не используется.
Химиотерапия при лейомиосаркомах до недавнего времени считалась бесперспективной. Но из-за агрессивности сарком и их высокой способности к гематогенному метастазированию после операции стали применять химиотерапию карминомицином (А. Ф. Урманчеева, 1993). Схема с 90-х годов: 6 мг/м2 внутривенно 2 раза в неделю, суммарная доза — 50 мг, всего 6 лечебных курсов.
При II стадии заболевания лечение проводят примерно по такой же методике, как и при I. Эффективность лучевой терапии при этом распространении процесса не доказана (Я. В. Бохман, 1993). Показатель 5-летней выживаемости пациенток после операции с последующей химиотерапией варьирует от 20% до 60% (Leppien, Schmidt–Mattiesen, 1997).
Лечение женщин с лейомиосаркомой матки III стадии на первом этапе предусматривает тотальную гистерэктомию, на втором — равномерное дистанционное облучение таза с 2 полей в дозе 50 Гр, на третьем — 6 курсов полихимиотерапии по схеме VAC, САР.
Для IV стадии заболевания стандартных методов лечения нет.
В целом врачевание больных с распространенными формами лейомиосарком тела матки должно состоять из рационального применения хирургического и лекарственного компонентов, а по показаниям — и лучевого.
Эндометриальные
стромальные саркомы
Такие обычно возникают в слизистой эндометрия, встречаются в 15% наблюдений. Их злокачественные разновидности нелегко отличить от доброкачественных. Важный критерий — степень инфильтрации окружающей ткани и число митозов в клетках опухоли. В группу стромальных опухолей входят эндометриальные стромальные саркомы, карциносаркомы и смешанные мезодермальные новообразования.
Эндометриальные саркомы состоят из круглых веретенообразных опухолевых клеток. Внешне напоминают нарост или полиповидные узлы на широком основании.
Отличаются наличием в опухоли эпителиального (аденокарцинома) и мезенхимального (саркома) компонентов. Среди полиморфно- или веретеноклеточной саркоматозной ткани в карциносаркоме выделяют очаги аденокарциномы различной степени зрелости. Анатомические формы — узловатые и диффузные.
Мезодермальные смешанные опухоли матки
Случаи редкие. Возникают в любом возрасте, чаще в период менопаузы. Отличаются высокой злокачественностью. Основой служат клеточные элементы мезодермы, смещенные в процессе эмбрионального развития в стенку матки. Поэтому такие опухоли называют еще гетерологическими. Некоторые ученые именуют их смешанными, т. к. они состоят из нескольких компонентов. В мезодермальных опухолях встречаются гиалиновый хрящ, костная и жировая ткань, поперечнополосатая и гладкая мускулатура и др. Опухоли, сформировавшиеся из зрелых тканей, являются доброкачественными. В основном это узловатые образования со множественными округлыми или лентовидными полипообразными разрастаниями.
Злокачественные имеют узловатую и диффузную форму, исходят из эндометрия, располагаются у дна или задней стенки матки; как правило, быстро растут, часто рецидивируют, дают метастазы — пре-имущественно в параметральные отделы клетчатки.
Клинически мезодермальные смешанные опухоли, как и эндометриальные стромальные саркомы, карциносаркомы, диагностируются на ранних этапах чаще,
чем лейомиосаркомы. Основной признак заболевания — кровотечение типа метроррагий, обусловленное ранним распадом опухоли. Ему обычно предшествуют бели — водянистые, иногда с примесью крови и крошковатых опухолевых масс. Частый симптом — выраженное увеличение матки. Этот признак особенно патогномоничен при заболевании в менопаузе. Лишь немногие пациентки жалуются на боли, локализующиеся внизу живота и в крестце.
В отличие от лейомиосарком, при карциносаркомах и эндометриальных стромальных саркомах опухоль располагается в эндометрии. По гистологическому исследованию эндометриального соскоба можно на раннем этапе определить ее природу.
Окончательный диагноз устанавливают только после гистологического исследования соскоба эндометрия или удаленной при операции опухоли. Значительна и помощь УЗИ; к сожалению, оно не позволяет уточнить природу новообразования. Оценить степень распространенности мезодермальной опухоли в матке можно с помощью гистерографии и гистероскопии. В целом указанные методы способствуют достоверному прогнозу.
У молодых женщин дифференциальную диагностику эндометриальных сарком матки следует проводить с миомой, плацентарным полипом, хориокарциномой.
Основные методы лечения — хирургический, комбинированный и комплексный.
При доброкачественных гетерологических мезодермальных опухолях показана экстирпация матки с придатками, при злокачественных — расширенная гистерэктомия по Вертгейму с пред- и послеоперационным облучением. Предоперационное проводят в виде внутриполостной гамма-терапии разовой дозой 10 Гр, суммарной — 20 Гр, послеоперационное — дистанционным методом, в режиме обычного фракционирования дозы. Его осуществляют по тем же принципу и методике, что и после радикального вмешательства при РШМ. Суммарные дозы облучения после операции составляют 45–50 Гр. Основанием для включения в план лечения лучевой терапией эндометриальных стромальных сарком, смешанных мезодермальных опухолей и карциносарком является их относительная радиочувствительность. Установлено, что лучевая терапия позволяет снизить частоту рецидивов опухоли в полости таза. Использование при комбинированном методе адъювантной послеоперационной лучевой терапии в дозе 40–50 Гр позволило, по данным Я. В. Бохмана, улучшить результаты лечения больных с эндометриальной саркомой на 13%, карциносаркомой — на 17,8%, при мезодермальной опухоли — на 5%.
Как самостоятельный метод лечения лучевая терапия назначается при неоперабельных или опухолях, сочетающихся с некомпенсированными сопутствующими заболеваниями.
5-летняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени злокачественности. Так, для пациенток с уровнем митоза клеток опухоли, не превышающим 10 митотических ед./НРЕ, этот показатель составляет 100%, но когда он более 10 ед./НРЕ, то выживаемость уже 50% (Gordon, Kaufman, 1988).
В качестве вспомогательного метода лечения карциносарком матки используют гормонотерапию гестагенами. Назначают ОПК по схеме, принятой для больных с метастазами РТМ. Целесообразны даже высокие дозы прогестерона при стромальных саркомах низкой степени злокачественности (Н. И. Переводчикова, 2000).
Из химиотерапевтических препаратов при различных гистотипах диссеминированных форм стромальных сарком хорошо зарекомендовал себя карминомицин. Его доза — 6 мг/м2 2 раза в неделю, суммарно — 30 мг/м2 (50 мг). Циклы повторяют с интервалом от 3 до
5 недель в зависимости от общего состояния и показателей периферической крови.
Цисплатин эффективен при 1-й линии химиотерапии, минимально активен во 2-й линии при смешанных мезодермальных саркомах и бесполезен при лейомиосаркомах. Ифосфамид эффективен у 32,2% больных со смешанными мезодермальными опухолями, у 33% — при стромальных саркомах, у 17,2% — при лейомиосаркомах. Можно использовать и карминомицин.
5-летняя выживаемость пациенток, получающих адъювантную химиотерапию, составляет 59,6%, в контрольной группе — 40%. Есть сообщения об использовании полихимиотерапии при диссеминированных формах сарком с включением в схемы адриамицина и фторурацила.
В целом лечение больных стромальными саркомами тела матки должно быть комплексным и состоять из рационального объема хирургического вмешательства, оптимального вида лучевой терапии и применения цитостатиков.
Гетерологические мезодермальные опухоли матки чаще исходят из эндометрия, реже — из слизистой оболочки цервикального канала и влагалищной части шейки матки. Они имеют полипозную или дольчатую форму, отличаются мягкой консистенцией, бело-розовым или сероватым цветом с наличием кровоизлияний.
Основной является эмбриональная ткань саркоматозного характера, способная к миксоматозному превращению. Встречается гетерологическая ткань — производная эмбриональной мезодермы (гиалиновый хрящ, поперечная полосатая мышца, жировая и костная ткань).
Гетерологические мезодермальные опухоли встречаются в любом возрасте, чаще в менопаузе. Основной симптом их — кровотечение типа метроррагии, реже боль, дизурические явления. Клинически диагностируются редко, диагноз устанавливается после гистологического исследования препарата.
Прогноз при злокачественных формах опухоли неблагоприятный. Гетерологические мезодермальные опухоли, состоящие из зрелых тканей, являются доброкачественными. Проводится хирургическое лечение, лучевая и химиотерапия не эффективны.
Карциносаркома матки наблюдается редко. Опухоль является смешанной и состоит из раковой ткани (преимущественно железистого строения) и саркоматозно измененной стромы. Прогноз крайне неблагоприятный.