Поскольку летальность после оперативных вмешательств при раке молочной железы не превышает 0,1 — 0,5% (Холдин С. А., Дымарский Л. Ю., 1975), т. е. печальные исходы в определенной мере случайны, отдаленные результаты являются главным критерием для суждения об эффективности того или иного вида лечения злокачественных опухолей.
В середине 30-х годов статистические исследования привели к заключению, что пятилетний срок наблюдения можно считать достаточным для подсчета результатов, поскольку через этот срок процентное соотношение частоты рецидивов и отдаленных метастазов рака у леченых, по данным того времени, было идентично риску первичного заболевания среди здоровых женщин. В настоящее время пятилетний срок наблюдения при раке молочной железы, рекомендуемый в качестве критерия стойкого выздоровления, недостаточен. По данным Института онкологии, около 1/3 больных, погибших от рака этой локализации, умерли спустя 5 лет и более после окончания лечения, причем не представляют особой редкости случаи выявления отдаленных метастазов через 15—25 лет после мастэктомии. Это связано не только с улучшением учета и уточнением причин смертности населения, но и с успехами лечения, в частности, широким использованием дополнительных методов как компонентов комплексных воздействий. По данным Я. Л. Бавли и Л. Ю. Дымарского (1976), применение химиотерапевтических препаратов после мастэктомии отодвигает проявление рецидивов и метастазов в отдаленные органы на 2—3 года, а применение химиогормонотерапии при лечении больных генерализованными формами позволяет продлить жизнь больных на 18—26 мес.
Таким образом, правильнее говорить о клиническом выздоровлении, определенном в момент обследования, так как возможность проявления отдаленных метастазов или развития опухоли во второй железе практически остается вероятной в течение всей последующей жизни больной, леченной по поводу рака молочной железы. В то же время незыблемым остается правило исчисления отдаленных результатов от момента радикальной операции, а у неоперабельных больных — от начала лечения. Следует иметь в виду, что больные, не прослеженные в течение всего срока или умершие по неизвестной причине, условно причисляются к погибшим от рака. Наконец, не менее важной, чем правильность исчисления результатов, является необходимость стратификации больных. С этой целью предложена Международная классификация TNM. Сравнение результатов, полученных у больных, разделенных на группы по принципу размеров опухоли, наличия прощупываемых подмышечных узлов и определимых отдаленных метастазов, простое по выполнению и доступное специалистам любой квалификации, по мнению авторов предложенной классификации, позволяет добиться однородности и однотипности при расчетах. Однако большинство исследователей, в том числе и мы, остаются сторонниками изучения отдаленных результатов после получения сведений о гистологическом подтверждении изменений в лимфатических узлах. В таблице 13 приводятся пятилетние результаты лечения в ведущих онкологических клиниках, где подсчет результатов основан на гистологических данных.
Таблица 13. Пятилетние результаты лечения больных раком молочной железы (поражение лимфатических узлов учитывается на основании гистологического исследования)
Стадия процесса | Пятилетняя выживаемость (% больных) | |||
Mem. Sloan —Kettering (Cancer Center, Robbins, 1977) (304 больных за 1970 г.) | МНИОИ им. Герцена (Баженова А. П., Барвитенко П. Г., 1978) (1036 больных за 1960— 1969 гг.) | Городской Онкологический диспансер Ленинграда (Демин В. Н., 1978) (1886 больных) | Научно-исследовательский институт онкологии им. Н. Н Петрова ( 1424 больных за 1961— 1970 гг.) | |
I | 90,0 | 90,2 | 83,1 | 93,67 |
IIа | 87,3 | 84,1 | 76,4 | 85,83 |
IIб | 71,5 | 65,4 | 49,0 | 67,84 |
IIIа | 66,7 | 70,7 | 49,2 | 75,00 |
III6 | 43,3 | 37,4 | 38,8 | 46,82 |
Как видно, отдаленные пятилетние результаты находятся в прямой корреляции с распространенностью процесса, в частности с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов.
По современным данным, при доклинических формах (ТО), пяти- и десятилетняя выживаемость (при отсутствии местных рецидивов и отдаленных метастазов) достигает 98% (Leis, 1977). В связи с этим ранняя и сверхранняя диагностика остается краеугольным камнем проблемы улучшения отдаленных результатов лечения.
Особо следует остановиться на отдаленных результатах лечения при применении после мастэктомии дополнительной химиотерапии, а также на значении расширенных операций при медиальных и центральных локализациях первичного очага. Эти вопросы относятся к дискутабельным, поэтому представляет интерес опыт Института онкологии (таблица 14).
Таблица 14. Отдаленные результаты лечения при раке молочной железы центральных и медиальных локализаций после расширенных подмышечно-грудинных мастэктомии и операций по Холстеду
Состояние регионарных лимфатических узлов
Число больных, прослеженных после расширенных мастэктомий
Число больных с поражением парастернальных лимфатических узлов
Процент больных, живших 5 лет и более без рецидивов и метастазов
Поскольку все остальные компоненты комплексного лечения у анализируемых групп больных были идентичными, применение расширенных вмешательств привело к улучшению отдаленных результатов главным образом у больных с подмышечными метастазами за счет удаления метастазов в парастернальном лимфатическом коллекторе. Наиболее демонстративно это проявлялось при одиночных поражениях как подмышечных, так и парастернальных узлов. Наоборот, применение расширенных вмешательств у больных с множественными метастазами в регионарных коллекторах не приводит к улучшению результатов и должно быть признано нецелесообразным.
Данные Института онкологии (Бавли Я. Л.) отчетливо показывают преимущества применения после мастэктомии дополнительной многокурсовой химиотерапии при всех стадиях рака. Остальные дополнительные мероприятия (гормонотерапия, лучевое лечение) у обеих групп больных были идентичными (таблица 15).
Таблица 15. Отдаленные результаты лечения рака молочной железы * (1961—1970)
Стадия (по гистологическим данным) | Без химиотерапии | С дополнительной химиотерапией | ||||
число леченых | прожили 5 лет и более | число леченых | прожили 5 лет и более | |||
абс. число | % | абс. число | % | |||
Все стадии | 605 | 332 | 54,87 | 819 | 519 | 63,36 |
в том числе: | ||||||
I | 111 | 86 | 77,47 | 79 | 74 | 93,67 |
IIа | 171 | 112 | 65,49 | 120 | 103 | 88,8 |
IIб | 105 | 62 | 59,05 | 171 | 116 | 67,8 |
IIIа | 36 | 16 | 44,44 | 56 | 42 | 75,0 |
IIIб | 182 | 56 | 30,78 | 393 | 184 | 46,8 |
* Больные без рецидивов и метастазов.
Пятилетние результаты лечения рака грудной железы у мужчин хуже, чем у женщин. Поскольку классифицирование их по стадиям не всегда возможно, придерживаются деления на больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах и без них. По данным Crichlow (1977), при отсутствии метастазов в подмышечных узлах пятилетнее безрецидивное течение наблюдалось у 79% мужчин, а при поражении —у 28%, по данным Института онкологии (47 наблюдений) — соответственно у 61 и 30,5%.
Представленные выше материалы, отражающие в основном опыт Института онкологии, подтверждают прямую корреляцию отдаленных результатов с распространением первичной опухоли, поражением регионарных узлов и примененным лечением. Однако мы еще не располагаем убедительными данными о влиянии биологических механизмов на конечные результаты лечения. В последующие годы на основании представлений о патогенетических формах опухоли как показания, так и методы лечебных воздействий, очевидно, будут меняться в зависимости от конкретных эндокринных и обменных изменений организма, темпа и характера течения опухоли. Несомненно, что восстановление и стимуляция иммунозащитных механизмов повысят возможность достижения стойкого выздоровления при раке молочной железы.