Доброкачественные опухоли матки
В процессе практической деятельности каждому акушеру-гинекологу приходится встречать больных миомой матки одной из наиболее распространённых опухолей половых органов женщин. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10-27 %. Миома матки-доброкачественная опухоль развивающаяся в мышечной оболочке матки миометрии. Термин «миома матки» является наиболее принятым потому,что даёт представление о развитии опухоли из миометрия. Миома матки состоит из различных по своим размерам миоматозных узлов,располагающихся во всех слоях миометрия.
Этиология этого заболевания на сегодняшний день представляется как дисгормональное заболевание. В экспериментах она развивается при длительном и непрерывном введении эстрогенных гормонов. «Зоны роста» приактивации их эстрогенами претерпевают несколько последовательных этапов развития: 1ст.
образование активного зачатка роста 2ст. быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки. 3ст. экспансивный рост опухоли с её дифференцировкой и созреванием. Как правило активные зоны располагаются рядом с сосудами и характеризуются высоким уровнем обмена.Специфические белки-рецепторы, вступая в связь с гормонами образуя комплекс эстроген-рецептор.
Каждая миома матки является множественной. Располагаются миоматозные узлы преимущественно в теле матки (95%) и гораздо реже в шейке (5%). По отношению к мышечной стенке тела матки различают три формы миоматозных узлов: подбрюшинные, междмышечные и подслизистые. Рост миоматозных узлов происходит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут расти по направлению боковой стенки малого таза, распологаясь между листками широкой связки матки (интралигаментарно).
Наиболее быстрым ростом обладают межмышечные и подслизистые узлы. По морфологическим признакам различают простую миому матки, развивающуюся по типу доброкачественных мышечных гиперплазий, пролиферативную миому, истинную доброкачественную.
Клинимческая картина миомы матки во многом зависит от возраста больной, давности заболевания, локализации миоматозных узлов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии и других факторов.
Преморбидный фон у больных миомой матки часто отягощен гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями.Среди перенесенных гинекологических заболеваний преобладают воспалительные заболеванияполовых органов, дисфункциональные маточные кровотечения, эндометриоз. Миома матки нередко сочетается с кистозными изменениями яичников и гиперпластическими изменениями в эндометрии.
В начальных стадиях развития опухоли, что, как правило, совпадает с репродуктивным периодом жизниженщины, появляются длительные и обильные менструации. В более старшем возрасте, могут наблюдаться ациклические кровотечения, которые характерны для подслизистой локализации узла, межмышечной миомы матки с ДМК. Менорагии у больных с миомой матки могут быть обусловлены увеличением внутренней поверхности, с которой происходит десквамация эндометрия во время менструации. Неполноценностью миометрия и сосудов, расположенных в мышечном слое, гиперплазией эндометрия и повышением его фибринолитической активности. Повышение кровопотери во время менструаций, а также присоединяющиеся ациклические кровотечения приво дят к железодефицитной анемии.
Нередко больные с миомой матки предъявляют жалобы на боли. Боль имеет различное происхождение. Постоянные ноющие боли в нижних отделах живота, пояснице чаще всего связаны с растяжением брюшины при росте подбрюшинно расположенных узлов, давлением миоматозных узлов на нервные сплетения малого таза. Иногда боли бываютвызваны дистрофическими,некротическими изменениями в миоматозно изменённой матке. Схваткообразные боли во время менструации характерны для подслизистой локализации опухоли, рождении подслизистого узла. Расположение миоматозных узлов в нижней трети матки, на её передней или задней поверхностях может сопровождаться нарушением функции мочевого пузыря или прямой кишки. Наиболее частым осложнением миомы матки является некроз узла, обусловленный нарушением его питания. Другим осложнением является перекрут ножки подбрюшинного узла.
Диагностика у большинства больных не представляет сложности, т.к. при обычном гинекологическом исследовании определяется увеличенная в размерах матка с узловатой поверхностью. При рождающемся или при родившемся узле осмотр с помощью зеркал позволяет поставить диагноз. При более сложных случаях диагноз миомы матки позволяет поставить зондирование, выскабливание эндометрия, УЗИ, гистерография или гистероскопия.
Лечение миомы матки в настоящее время происходит в 2-х направлениях: 1 консервативные методы. 2 оперативные методы.
При решении вопроса о методе лечения учитывается возрас больной, преморбидный фон, сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания, гормональные нарушения, характер роста опухоли и её локализация.
Показания для начала консервативного лечения являются: небольшой размер опухоли стабильные размеры, умеренная менорагия. Консервативной терапии также подлежат больные с миомой матки с наличием тяжёлых форм экстрагенитальных заболеваний, котроым противопоказана операция. К консервативным методам относятся гормональная терапия, витаминотерапия.
Противопоказанием к консервативному лечению являются следующие состояния: подслизистая миомав матки, межмышечная локализация узла с центрипетальным ростом и резкой деформацией полости матки, некроз миоматозного узла, подозрение на злокачественное перерождение миомы матки, сочетание миомы маткис опухолями половых органовдругой локализации. Показаниями к радикальному хирургическому лечению больных с миомой матки служат быстрый рост и большие размеры опухоли,выраженная анемизация больной при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, подслизистая миома матки,миома шейки матки, некроз узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. Хирургическое вмешательство, особенно у молодых женщин , по возможности должно быть консервативным. При сопутствующей патологии шейки матки и пожилом возрасте объём операции должен быть максимальным.
Злокачественные опухоли матки
Злокачественные опухоли матки – новообразования шейки и тела матки, развивающиеся из клеток эпителиальной, мышечной или соединительной ткани, имеющие склонность к инвазивному росту, прорастанию окружающих органов и сосудов, рецидивированию и образованию метастазов. На развитие патологии могут указывать выделения из половых путей (водянистые, кровянистые, гноевидные), схваткообразные или постоянные боли, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика злокачественных опухолей матки основывается на данных гинекологического осмотра, кольпоскопии, УЗИ, онкоцитологии, биопсии, гистероскопии, РДВ. В лечении сочетают хирургические, лучевые методы, химиотерапию, гормонотерапию.
Злокачественные опухоли матки
Причины злокачественных опухолей матки
Заболеваемость злокачественными опухолями матки тесно связана с возрастом, состоянием менструальной, репродуктивной и половой функции, социально-бытовыми условиями, географическими и другими факторами. Немаловажная роль в развитии рака матки принадлежит гормональным нарушениям, в первую очередь, гиперэстрогении и лютеиновой недостаточности.
Факторами риска РШМ являются раннее начало половой жизни, частая смена сексуальных партнеров, незащищенный секс. Инициировать фоновые предраковые процессы, которые имеют большой риск трансформации в инвазивный рак, могут вирусы – высокоонкогенные штаммы ВПЧ и ВПГ 2 типа. К изменениям шейки матки, которые расцениваются как факультативный предрак, относят истинную эрозию и псевдоэрозию, лейкоплакию, плоские кондиломы, полипы цервикального канала.
На состояние эпителия шейки матки большое влияние оказывает микробиоценоз влагалища. Поэтому ЗППП, рецидивирующие неспецифические кольпиты и цервициты приводят к изменению микроэкологии влагалища, нарушению защитных физиологических барьеров половых путей. Возникновению злокачественных опухолей шейки матки в немалой степени способствуют курение, профессиональные вредности, наследственность.
В патогенетическом аспекте рак тела матки рассматривается как преимущественно гормональнозависимая патология. С этой позиции в зоне наибольшего риска по возникновению рака тела матки находятся пациентки с феминизирующими опухолями яичников, СПКЯ, аденомиозом, миомой матки, дисфункциональными маточными кровотечениями. В качестве фоновых предраковых процессов выделяют полипы и атипическую гиперплазию эндометрия. Кроме этого, вероятность возникновения злокачественных опухолей матки больше у женщин с отсутствием в анамнезе беременностей, родов и грудного вскармливания, с поздно наступившей менопаузой, проживающих в промышленных городах. Саркома матки, как правило, развивается из быстрорастущей фибромиомы.
Из экстрагенитальной патологии злокачественным опухолям матки чаще всего сопутствуют заболевания печени (печеночная недостаточность, гепатиты, жировой гепатоз, цирроз), эндокринные нарушения (сахарный диабет, ожирение), гипертоническая болезнь. Известно, что при увеличении массы тела на 10-25 кг по сравнению с нормой, риск развития рака эндометрия возрастает в 3 раза, а при наборе свыше 25 кг лишнего веса – в 9 раз.
Классификация злокачественных опухолей матки
Злокачественные новообразования тела матки могут быть представлены следующими морфологическими типами: аденокарциномой (до 80% опухолей), плоскоклеточным, железистоплоскоклеточным, недифференцированным раком и лейомиосаркомой. Рак эндометрия может иметь экзофитный, эндофитный или смешанный рост.
Клиническая классификация выделяет 4 стадии рака тела матки:
0 стадия — атипическая гиперплазия эндометрия (предрак)
I стадия — опухоль локализуется в пределах тела матки:
- Iа – ограничена эндометрием
- Iб – прорастает в миометрий менее чем 1 см
- Iв – прорастает в миометрий глубже, чем на 1см, но не затрагивает серозную оболочку
II стадия — опухоль распространяется на тело и шейку матки (цервикальный канал)
III стадия — опухоль выходит за пределы матки, но локализуется в пределах малого таза:
- IIIа – прорастает серозную оболочку матки, могут определяться метастазы в регионарные лимфоузлы или придатки
- IIIб – прорастает параметральную клетчатку, могут определяться метастазы во влагалище
IV стадия — опухоль выходит за пределы малого таза, прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку
Ниже представлена стадификация рака шейки матки:
0 стадия — цервикальная интраэпителиальная неоплазия
I стадия — опухоль локализуется в пределах шейки матки
- Iа – инвазия в строму на глубину не более 3 мм
- Iб – инвазия в строму на глубину более 3 мм
II стадия — опухоль распространяется на верхнюю и среднюю треть влагалища, тело матки или параметральную клетчатку
III стадия — опухоль распространяется на стенки и нижнюю часть влагалища, параметральную клетчатку вплоть до стенок таза, метастазирует в лимфоузлы малого таза
IV стадия — опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку, дает отдаленные метастазы.
Симптомы злокачественных опухолей матки
Начальные формы рака шейки матки протекают бессимптомно или со слабо выраженными проявлениями. Для злокачественных опухолей данной локализации характерны кровянистые выделения разной интенсивности (чаще мажущие), которые в репродуктивном возрасте носят ациклический характер, а в период менопаузы – характер беспорядочных, продолжительных кровотечений. Кровянистые выделения часто появляются после полового акта, дефекации, физической нагрузки. Между кровотечениями больные обращают внимание на появление обильных водянистых белей, которые в поздних стадиях становятся серозно-кровянистыми, с гнилостным запахом.
Болевые ощущения при злокачественных опухолях шейки матки локализуются внизу живота, в области крестца и поясницы, распространяются на бедро и прямую кишку. Вначале болевой синдром возникает по ночам, затем становится постоянным, а боли принимают нестерпимый характер. При сдавлении опухолевым конгломератом лимфатических и кровеносных сосудов появляются отеки наружных половых органов и нижних конечностей. При запущенных формах РШМ нарушаются функции прямой кишки и мочевого пузыря, при опухолевой инвазии органов появляются примеси крови в моче и кале, образуются мочевые или прямокишечные свищи.
Злокачественные опухоли, локализующиеся в теле матки, имеют следующие характерные проявления: кровянистые выделения из половых путей, боли в животе и нарушение функции смежных органов. К наиболее ранним признакам рака матки относят появление мажущих или обильных кровяных выделений. Они могут иметь форму метроррагии, меноррагии или периодических кровотечений в менопаузе. Иногда неоплазия манифестирует белями серозно-кровянистого или гноевидного характера.
На ранних этапах развития злокачественных опухолей матки возникают боли схваткообразного характера. После очередного болевого приступа, как правило, появляются или усиливаются патологические выделения из полости матки. На поздних стадиях боли становятся постоянными, интенсивными – они обусловлены сдавлением нервных сплетений малого таза раковым инфильтратом. Несколько позже появляются симптомы нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки: учащение мочеиспускания, тенезмы, затруднение опорожнения кишечника. При далеко зашедшем онкопроцессе присоединяется раковая интоксикация, развивается кахексия.
Относится к неэпителиальным злокачественным опухолям матки. Может поражать как шейку, так и тело матки. Часто формируется внутри фиброматозных узлов, поэтому может напоминать клинику одной из форм фибромиомы матки. На долю саркомы приходится около 3-5 % всех злокачественных опухолей матки. Отсутствие капсулы обусловливает быстрый инвазивный рост новообразования.
Первыми клиническими признаками обычно становятся нарушения менструального цикла или ациклические кровотечения, которые иногда носят характер профузных. Характерен выраженный болевой синдром и быстрое увеличение матки в размерах. На поздних этапах развивается анемия, раковая кахексия, асцит. Саркома матки рано дает отдаленные метастазы, главным образом в легкие, печень и позвоночник.
Диагностика злокачественных опухолей матки
Распознать злокачественные опухоли матки на ранних стадиях, основываясь лишь на собранном анамнезе и клинической картине, практически невозможно ввиду неспецифичности симптомов и жалоб. Поэтому в ходе обследования пациенток применяются дополнительные инструментальные и лабораторные методы, позволяющие уточнить строение, локализацию и распространенность неоплазии.
На первом приеме гинеколог, наряду со стандартным опросом, уточняет наличие и число беременностей, родов и абортов у пациентки; перенесенные гинекологические заболевания (особенно фоновые процессы, половые инфекции), характер протекания менструального цикла. При осмотре с помощью зеркал обращают внимание на видимые изменения тканей шейки матки, ее подвижность и форму. Влагалищное или ректовагинально исследование при раке эндометрия или саркоме позволяет обнаружить плотную, увеличенную в размерах матку, наличие инфильтратов в параметрии.
Для ранней диагностики РШМ большое значение имеет исследование мазка на онкоцитологию, проведение расширенной кольпоскопии, прицельной биопсии шейки матки. Своевременно выявить предраковые процессы и начальные стадии рака тела матки помогает УЗИ органов малого таза. Для подтверждения диагноза рака эндометрия проводится аспирационная биопсия, гистероскопия с РДВ и гистологическим исследованием соскоба.
Для определения стадии злокачественной опухоли матки и обнаружения отдаленных метастазов может потребоваться дополнительная диагностика (рентгенография грудной клетки, цистоскопия, ректороманоскопия, МРТ малого таза и т. д.). Дифференциальную диагностику осуществляют с туберкулезом и сифилитической язвой шейки матки, гиперпластической трансформацией эндометрия, субмукозной миомой матки, хорионкарциномой.
Лечение и профилактика злокачественных опухолей матки
Лечебная тактика в отношении злокачественных опухолей матки избирается с учетом множества критериев: локализации, стадии, гистологической формы опухоли, возраста пациентки и др. В зависимости от перечисленных составляющих может применяться хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия, а также комбинированное лечение.
При преинвазивном РШМ объем вмешательства может быть ограничен конизацией шейки матки. У женщин репродуктивного возраста осуществляется удаление матки без придатков, у пациенток старше 50 лет – пангистерэктомия. При РШМ I стадии хирургический этап обычно дополняется послеоперационной лучевой терапией, при РШМ II стадии – пред- и послеоперационным облучением. В более поздних стадиях применяется только наружная и внутриполостная лучевая терапия, симптоматическое лечение.
Основной объем хирургического лечения рака тела матки — гистерэктомия с аднексэктомией, которая при необходимости дополняется лимфаденэктомией. В до- и послеоперационном периоде также применяется лучевое лечение. При обнаружении в уделенной опухоли рецепторов прогестерона назначается гормональная терапия гестагенами. Химиотерапия используется при распространении злокачественной опухоли матки за пределы тазовой области, однако ее эффективность весьма ограничена.
Профилактика злокачественных опухолей матки заключается в своевременном выявлении и лечении предраковых состояний, систематическом прохождении профилактических осмотров с проведением Пап-теста, предупреждении ЗППП. Важно следить за весом, артериальным давлением, уровнем гликемии, заниматься лечением экстрагенитальной патологии, избавиться от вредных привычек. Для защиты от РШМ девочек-подростков в будущем предлагается профилактическая вакцинация против высокоонкогенных штаммов ВПЧ.