- Специальность ВАК РФ 14.00.46
- Количество страниц 138
- Скачать автореферат
- Читать автореферат
Оглавление диссертации кандидат биологических наук Аникеева, Наталья Валерьевна
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 .Эпидемиология и клинико-морфологическая характеристика рака молочной железы.
1.2. Гормональная (эстрогенная) гипотеза развития рака молочной железы.
1.3.Рецепторы стероидных гормонов и их роль в развитии рака молочной железы, клинико-прогностическое значение.
1.4. Экспрессия рецепторов HER-2 в клетках рака молочной железы.
1.5. Маркер пролиферативной активности Ki-67 в клетках рака молочной железы.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
2.1. Характеристика обследуемой группы пациентов.
2.2. Иммуногистохимическое определение рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов, онкобелка HER-2, антигена Kiв клетках рака молочной железы.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Морфологические, клинические и прогностические характеристики рака молочной железы в обследованной группе пациентов.
3.2. Иммуногистохимическое определение содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в клетках рака молочной железы.
3.3. Иммуногистохимическое определение содержания рецепторов андрогенов в клетках рака молочной железы.
3.4. Содержание и экспрессия рецепторов андрогенов в клетках рака молочной железы с различными РЭ/РП-фенотипами.
3.5. Иммуногистохимическое определение экспрессии онкобелка HER-2 в клетках рака молочной железы.
3.6. Иммуногистохимическое определение экспрессии антигена Kiв клетках рака молочной железы.
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ.
Рак молочной железы (РМЖ) является серьезной медицинской и социальной проблемой для большинства развитых стран мира. Несмотря на значительные достижения последней четверти века в понимании биологии и клиники заболевания, а также кардинальные изменения в подходе к лечению, проблема продолжает оставаться высокоактуальной.
К настоящему моменту сообщается более чем о ста факторах прогноза, дающих представление о биологическом поведении опухоли, а для предсказания клинического течения опухолевого процесса и исхода при РМЖ большое значение придается иммуногистохимическим маркерам [Пожарисский К.М., Леенман Е.Е., 2000].
Одними из первых вошедших в практику клеточных маркеров были рецепторы эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), роль которых в генезе гормонозависимых опухолей доказана большим количеством исследований [Семиглазов В.Ф. и соавт., 1992]. Определение РЭ и РП в ткани опухоли сейчас рассматривается как обязательное условие для его успешного гормонального лечения РМЖ [Allred D.C. et al., 1998; Бернштейн Л.М., 2000; Семиглазов В.Ф., 2001]. Степень реакции на гормональную терапию также существенно зависит от наличия РЭ и РП в опухоли: ее эффективность составляет около 10 % при РЭ-отрицательных опухолях, примерно 50 % при РЭ-положительных опухолях и около 75 % при опухолях, содержащих одновременно РЭ и РП. Тем не менее, известны случаи резистентности к гормональной терапии больных с РЭ- и РП-положительными опухолями, поэтому гормонально-рецепторный статус опухоли оказывается не всегда достаточным показателем гормональной чувствительности РМЖ [Летягин В.П., 2004].
Исследования последних лет выявили, что злокачественные опухоли молочной железы в 50 % случаев содержат рецепторы андрогенов [Selim
A.G. et al., 2002], однако их роль в течении опухолевого процесса пока неясна. Предполагается, что в дополнение к рецепторам эстрогенов и прогестерона, рецепторы андрогенов могут быть важны в контроле за ростом РМЖ [Brys М. et al., 2002], а также в более тщательном отборе пациентов для проведения адекватной гормональной терапии [Zarghami N. et al., 1997].
Не вызывает сомнения тот факт, что эстрадиол индуцирует синтез факторов роста [Бернштейн JI.M., 1998; 2000], рецепторы которых, например, рецептор эпидермального фактора роста, имеют сходство с некоторыми онкобелками. В их число входит мембранный гликопротеид HER-2 [Wang D., 1993], являющийся членом семейства тирозинкиназных рецепторов и одним из самых перспективных маркеров для предсказания возникновения рецидивов заболевания, появления метастазов, резистентности к химио- и гормонотерапии РМЖ [Slamon D. et al, 2001; Пожарисский К.М., Леенман Е.Е., 2000; Хансон К.П., 2002].
Ведущим фактором в механизме злокачественной трансформации клеток, в биологическом поведении уже возникших опухолей является их пролиферативная активность. Для выявления особенностей пролиферации клеток злокачественных опухолей человека широко используется антиген Ki-67, экспрессирующийся практически во всех фазах митотического цикла и отражающий величину пролиферативного пула [Пожарисский К.М., Леенман Е.Е., 2000].
До сегодняшнего дня значимость отдельных вышеперечисленных маркеров, выявляемых иммуногистохимическим методом, остается недоказанной, кроме того, на сегодняшний день согласованного мнения о прогностической роли экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и, особенно, андрогенов, антигена Ki-67, онкобелка HER-2 и сочетания этих факторов нет.
Комплексное изучение содержания и уровня экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов, экспрессии онкобелка HER-2 (с-егЬВ2) и антигена Ki-67 и определение диагностической значимости этих маркеров, выявляемых иммуногистохимическим методом, для прогноза клинического течения рака молочной железы. Задачи исследования
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить содержание и уровень экспрессии рецепторов андрогенов с одновременным определением содержания и уровня экспрессии рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестерона в клетках рака молочной железы.
2. Изучить клинико-морфологические особенности течения рака молочной железы с различными гормонально-рецепторными фенотипами опухоли.
3. Определить экспрессию онкобелка HER-2 в клетках рака молочной железы с различными гормонально-рецепторными фенотипами.
4. Определить уровень экспрессии антигена Ki-67 в клетках рака молочной железы с различными гормонально-рецепторными фенотипами.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В клетках рака молочной рецепторы эстрогенов выявляются в 48 % случаев, рецепторы прогестерона — в 43 % случаев, рецепторы андрогенов — в 47 % случаев.
2. В клетках рака молочной железы рецепторы андрогенов выявляются в 69 % опухолей, содержащих рецепторы эстрогенов и прогестерона, и в 11% опухолей, не содержащих рецепторы эстрогенов и прогестерона.
3. Основными гормонально-рецепторными фенотипами рака молочной железы являются те, в которых отмечается одновременная экспрессия рецепторов эстрогенов, прогестерона и андрогенов или одновременное отсутствие рецепторов стероидных гормонов.
4. Опухоли, не содержащие рецепторы эстрогенов и прогестерона, а также содержащие только рецепторы прогестерона, характеризуются более злокачественным клиническим течением. Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение клинико-лабораторных характеристик клеток рака молочной железы: содержания и уровня экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов, онкобелка HER-2, антигена Ki-67 с применением высокочувствительного и специфичного иммуногистохимического метода.
Впервые отмечено, что опухоли, не содержащие рецепторы эстрогенов и прогестерона, а также имеющие только рецепторы прогестерона, характеризуются более агрессивным клиническим течением.
Впервые одновременно с рецепторами эстрогенов и прогестерона определили содержание и уровень экспрессии рецепторов андрогенов в клетках рака молочной железы, что позволило выделить дополнительную группу пациентов с опухолями, не содержащими рецепторы эстрогенов и прогестерона и имеющими рецепторы андрогенов.
Комплексный подход к изучению рака молочной железы с определением совокупности клеточных маркеров, выявляемых иммуногистохимическим методом, и сравнение их с клинико-морфологическими критериями прогноза клинического течения опухоли позволил выделить важную роль наличия и уровня экспрессии рецепторов прогестерона. Снижение уровня экспрессии рецепторов прогестерона в клетках рака молочной железы является важным предсказательным фактором низкой эффективности противоопухолевой гормональной терапии и может рассматриваться как показатель неблагоприятного прогноза клинического течения рака молочной железы.
Практическая значимость работы
Предложена программа комплексного лабораторного иммуногистохимического исследования клеток рака молочной железы, включающая определение содержания и уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов: эстрогенов, прогестерона, андрогенов, онкобелка HER-2 и антигена Ki-67, для формирования прогноза клинического течения рака молочной железы и отбора групп пациентов для проведения адекватной гормональной и химиотерапии.
Выделены группы пациентов с опухолевыми фенотипами, обладающими неблагоприятными прогностическими и предсказательными характеристиками.
При отсутствии в клетках рака молочной железы рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестерона рекомендуется дополнительное количественное определение рецепторов андрогенов чувствительным и высокоспецифичным иммуногистохимическим методом, что позволит в случае выявления в опухоли рецепторов андрогенов, выделить группу пациентов для дальнейшего клинического обследования и наблюдения с целью решения вопроса о выборе гормональной противоопухолевой терапии.
Международном конгрессе по РМЖ (г. Брюссель, январь 2006 г.).
Фундаментальным открытием, внесшим новое содержание в проблему гормонозависимости и гормоночувствительности опухолей, явилось обнаружение Jensen (1971) рецепторов эстрадиола во фрагментах ткани РМЖ. В дальнейшем в опухолях молочной железы, эндометрия и яичников с высоким постоянством были отмечены рецепторы эстрадиола и прогестерона, определение которых стало объективным тестом чувствительности к гормонотерапии эстрогенами, прогестагенами и антиэстрогенами.
McGuiere (1975) одним из первых показал, что чувствительность РМЖ к эстрогенам и антиэстрогенам коррелирует с наличием в опухоли рецепторов эстрадиола (ER+). Но около 30% больных с ЕR+ не были чувствительны к гормонотерапии. Ноrwitz и соавт. (1975) установили, что ремиссии у больных с метастазами РМЖ после овариэктомии или гормонотерапии достигаются в 80— 100% случаев, если опухоль содержит и ER и PR (рецепторы прогестерона). В то же время опухоли с отсутствием рецепторов эстрадиола и прогестерона (ER— и PR—) в 90% случаев не реагируют на гормонотерапию или овариэктомию.
Полученные данные позволили пересмотреть показания к овариэктомии, которые ранее определялись эмпирически. Она неэффективна у больных в постменопаузе. У больных до 50 лет профилактическая овариэктомия оказалась полезной у больных с ER+ и метастазами не более чем в трех подмышечных лимфатических узлах.
При нормальном двухфазном менструальном цикле эстрогены повышают содержание рецепторов прогестерона в цитоплазме эндометриальных клеток. Прогестерон уменьшает пролиферативный эффект эстрогенов с помощью следующих механизмов: подобно антиэстрогенам он ингибирует синтез рецепторов эстрадиола; уменьшает время нахождения эстрадиола в ядре клетки; уменьшает содержание собственных рецепторов (PR), связываясь с ними; стимулирует синтез ферментов, которые способствуют конверсии эстрадиола в менее активный метаболит эстрон.
Уровень содержания стероидных рецепторов в опухолях эндометрия варьирует в широких пределах: от 10 до 1000 фмоль/мг для эстрадиола и от 20 до 2600 фмоль/мг — для прогестерона. Опухоль считается ER+ при содержании рецепторов эстрадиола более 1.0 фмоль/мг и PR (+)—более 20 фмоль/мг. Richardson, McLaughlin (1983) суммировали данные 10 авторов, касающиеся определения ER+ и PR+ у 353 больных аденокарциномой эндометрия. ЕК+ установлены в 75% случаев, причем в 80% из них были также и PR+.
Ведущий фактор, влияющий на частоту ER (+)-опухолей, — степепь дифференцировки. При высокодифференцированной аденокарциноме частота ER (+)-опухолей составила 83%, при умереннодифференцированной — 75 %, низкодифференцированной — 55%.
Рецепторы прогестерона определены у 258 больных аденокарциномой эндометрия. PR+ выявлены в 62% случаев: при высокодифференцированном раке —в 81%, умереннодифференцированном — в 56 %, низкодифференцированном — в 33%. Сходные закономерности отмечены при использовании методик определения связанных с ядром рецепторов эстрадиола и особенно прогестерона в аденокарциноме эндометрия. По нашим наблюдениям, ER+ и особенно PR+ чаще всего отмечаются при благоприятном наборе прогностических факторов: высокой дифференцировке аденокарциномы с поверхностной инвазией в миометрий, отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Высокий уровень содержания рецепторов прогестерона — надежный критерий чувствительности РЭ к лечению прогестагенами. В работах Benraad (1980) и Ehrlich (1981) показано, что характерные для прогестинотерапии явления гормонального патоморфоза установлены в 91% случаев при PR (+)-опухолях и лишь в 6% — при PR—. По данным нашой клиники, наиболее четко можно предсказать высокую чувствительность опухоли к прогестагенам при следующих условиях: PR+ и ER+ содержание PR более 100 фмоль/мг, а отношение PR/ER>2. Это совпадает с результатами исследований Gurpide (1981) и Greasman и соавт. (1985).
Назначение перед прогестинотерапией эстрадиола или антиэстрогенов повышает содержание PR и увеличивает чувствительность опухоли к гестагенам. При PR(—)-аденокарциномах результаты химиотерапии оказались значительно лучше, чем при PR (+)-опухолях. Удовлетворительного объяснения этому факту не существует, но аналогичная ситуация была ранее замечена у больных РМЖ.
По данным нашей клиники, полученным совместно с А.С. Вишневским, PR( + )- и ER(+)-опухоли и высокий уровень стероидных рецепторов чаще определяются при высоко- и умереннодифференцированной аденокарциноме по сравнению с железисто-солидной и низкодифференцированной. Под влиянием прогестагенов (ОПК) и антиэстрогенов (тамоксифен) происходит снижение содержания рецепторов эстрадиола. Терапия 0ПК также снижает уровень рецепторов прогестерона (в среднем с 143,3 до 57,8 фмоль/мг), в то время как назначение тамоксифена способствует синтезу рецепторов прогестерона. Эти данные позволили индивидуализировать адъювантную гормонотерапию РЭ.
В неизмененных яичниках у женщин репродуктивного возраста тканью-мишенью действия эстрогенов являются гранулезные клетки фолликулов. В них находят рецепторы эстрадиола и реже — прогестерона. Кроме того, в них находятся мембранные рецепторы ФСГ, который стимулирует секрецию эстрогенов. Рецепторы андрогенов определяются в ткани атрезированных фолликулов. Большой интерес вызывают последние данные о нахождении стероидных цитоплазматических рецепторов в зародышевом однослойном целомическом эпителии на поверхности яичников.
Указанный эпителий, по современным представлениям, является мультипотентным, он дифференцируется в мюллеровский эпителий, причем из него возникают 3 основных вида рака яичников: серозные, эндометриоидные и муцинозные цистаденокарциномы. По сводным данным 10 клиник, суммированным Richardson, McLaughlin (1983), среди 135 больных эпителиальным и злокачественными опухолями яичников рецепторы эстрадиола были обнаружены в 60%, прогестерона — в 39%, оба — в 29% случаев. Эти данные обосновывают клинические испытания прогестинов и антиэстрогенов при раке яичников, особенно при эндометриодной цистаденокарциноме.
Обнаруживаемые с высоким постоянством рецепторы стероидных гормонов в тканях-мишенях подтверждают роль гиперэстрогении в сложном патогенезе гормонозависимых опухолей органов репродуктивной системы. Рассмотрим интересный пример коканцерогенного действия эстрогенов.
Клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) по диагностике и лечению первичного рака молочной железы, а также диспансерному наблюдению пациенток:
Обязательным является определение статуса эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, оптимальным является метод иммуногистохимии.
Одновременно проводится иммуногистохимическое определение экспрессии HER2-рецепторов для выбора дальнейшего лечения.
Данное исследование поддержано Представительством фармацевтической компании «Hoffman-La Roche» в Армении.
В случае, если это исследование дает результат (++), необходимо провести определение амплификации HER2 гена методами флюоресцентной (FISH) или хромогенной гибридизации in situ (CISH).
Что такое рецепторы к эстрогенам и прогестерону?
Рецепторы к эстрогенам и прогестерону являются белковыми молекула¬ми, которые располагаются на поверхности опухоли. Эстрогены и прогестерон, которые вырабатываются в организме человека, соединяются с этими рецепторами. В результате происходит стимуляция роста опухоли.
Как определить наличие рецепторов к эстрогенам и прогестерону?
Материалом для исследования является опухоль (полученная после операции) или ее часть (после биопсии).
Метод: иммуногистохимическое окрашивание (ИГХ).
Зачем определять ЭР и ПР?
Определение рецепторов к эстрогенам и прогестерону является одной из важнейших диагностических мер, позволяющих определять чувствительность опухоли к гормоноте¬рапии. Рецепторный статус является важнейшим фактором в определении риска развития рецидива рака молочной железы.
Где можно определить ЭР и ПР?
В Центре Медицинской генетики и первичной охраны здоровья проводится определение рецепторного статуса. В настоящее время в Ереване существует только одна лаборатория, в которой проводится исследование на содержание эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Если вам необходимо определение рецепторов вы можете обратиться к нам.
При проведении иммуногистохимического окрашивания нами используются реактивы фирмы ДАКО (Дания), являющейся признанным лидером в данной области во всем мире.
Как часто встречаются гормональные рецепторы на поверхности клеток РМЖ?
- Около 75% всех раковых опухолей молочной железы являются гормонально-позитивными в плане эстрогеновых рецепторов (Эр-положительные).
- Около 65% из этих гормонально-позитивных опухолей имеют на поверхности и прогестероновые рецепторы (Пр-положительные).
- Около 25% всех раковых опухолей молочной железы являются гормонально-негативными как в плане эстрогена, так и прогестерона.
- Около 10% всех раковых опухолей молочной железы являются гормонально-позитивными в плане эстрогеновых рецепторов и негативными в плане прогестероновых рецепторов.
- Около 5% всех раковых опухолей молочной железы являются гормонально-негативными в плане эстрогеновых рецепторов и позитивными в плане прогестероновых рецепторов.
Если запланировано исследование амплификации гена (FISH или CISH), то определение статуса HER2-рецепторов методом иммуногистохимии не обязательно.
Рецепторный статус опухоли является значимым фактором для выбора оптимального лечения.
Пациентки с гормоночувствительными опухолями, могут получать только гормональную терапию или комбинацию гормональной и химиотерапии. Для лечения женщин с нечувствительными к гормонотерапии опухолями целесообразно применять химиотерапию, гормональная терапия не показана.
Кроме гормональной и химиотерапии, пациентки с гиперэкспрессией или амплификацией HER2 в качестве адъювантной терапии должны получать также препарат Герцептин (трастузумаб).
Контактное лицо: зав. группой биохимии и цитологии Аракелян Армине Вруйровна
Тел.: (37410) 54 43 65;
Факс: (37410) 54 43 66.
Центр медицинской генетики и первичной охраны здоровья
Наши координаты:
ул. Абовян 34/3,
Ереван 0001, АРМЕНИЯ
Тел: (+ 374 10) 54 43 67
Факс: (+ 374 10) 54 43 66