Своевременное обследование молочных желез необходимо для того, чтобы установить причину недомоганий, на которые жалуется женщина при посещении маммолога. Заметив у себя необычные выделения из соска, обнаружив при самостоятельном ощупывании какие-то узелки в груди, женщина, как правило, думает, что у нее рак. Опытный врач уже после визуального осмотра и пальпации молочных желез может сказать, есть ли у нее серьезные основания для волнения. Рекомендуя способ лечения, он ориентируется на результаты обследования, выбирает самую действенную и наименее травмирующую методику.
Содержание:
- Для чего проводят пальпацию
- Как проводится пальпация женской груди
- Методики проведения процедуры
- О чем могут говорить результаты пальпации
- Признаки здоровых молочных желез
- Какие заболевания диагностируются этим методом
Для чего проводят пальпацию
Пальпация и осмотр молочных желез – это наиболее простые методы, с которых начинается маммографическое обследование. Осмотр позволяет заметить необычные признаки на коже груди: втягивание ее на отдельных участках, покраснение, шелушение, изъязвление. Можно увидеть также бугры под кожей, которые говорят о наличии изменений в тканях, расположенных близко к поверхности. Иногда происходит сдавливание сосудов, поэтому заметны расширенные вены.
Путем прощупывания выявляют наличие уплотнений – одного или нескольких, оценивают глубину их расположения в молочной железе. По форме и характеру уплотнений врач может предположить, какого типа заболевание возникло у женщины. Так, при фиброаденоме появляются мягкие подвижные узлы, а при раке молочной железы – плотные, спаянные с кожей.
При таком обследовании изучается также состояние лимфатических узлов, по увеличению которых предполагают, какой стадии развития достигла опухоль. Изменения в лимфоузлах учитываются при выборе методики лечения.
Рекомендация: Врачи-маммологи рекомендуют проходить осмотр и пальпацию груди не только при наличии жалоб, но и в профилактических целях. Женщинам старше 30 лет советуют делать это 1 раз в год, проходя одновременно УЗИ или маммографию (по усмотрению врача).
Как проводится пальпация женской груди
Проводится поверхностное и глубокое ощупывание обеих молочных желез.
Глубокое ощупывание охватывает ткани в толще груди от ключиц до нижнего края ребер, а также от грудины до подмышечных впадин. Обязательно обследуются подмышечные и подключичные зоны, где расположены лимфатические узлы.
Для сравнения проводят одновременную диагностику обеих желез. Ощупывание проводят осторожными круговыми движениями 2-5 пальцами, сложенными вместе (подушечками, но не кончиками). В конце процедуры определяют наличие выделений из соска, для чего его сдавливают вместе с ареолой.
Пациентку обследуют в положении стоя и лежа. В положении стоя женщина обследуется с поднятыми руками. Прощупывание в положении лежа проводится в трех позициях:
- рука со стороны обследуемой железы заводится за голову;
- рука отводится в сторону;
- рука располагается вдоль тела.
При таком обследовании пациентка должна располагаться на плоской жесткой кушетке. Под лопатки кладут небольшой валик, чтобы грудная клетка не сжималась. Производится пальпация самой молочной железы, а также ребер и грудины.
Методики проведения процедуры
Обследование проводится с использованием нескольких методик, главная цель которых не пропустить ни одного участка молочной железы.
Ощупывание по квадрантам. Молочную железу условно делят на 4 квадранта. Прощупывают вначале верхний внутренний квадрант, а далее – по часовой стрелке. В каждом квадранте прощупывание проводят от соска к наружной части железы.
По спирали (концентрическими кругами). Ощупывание проводят, начиная с подмышечной области, а затем по спирали приближаются к соску.
По радиальным линиям, расходящимся от соска. Обследуют грудь, начиная от ареолы.
О чем могут говорить результаты пальпации
По результатам визуального осмотра и пальпации врач делает заключение о том, соответствует ли состояние молочных желез норме или имеются признаки патологии. Если обнаружены подозрительные новообразования или выделения из сосков, требуется, как правило, проведение биопсии.
Здоровые железы имеют равномерную окраску, расположены симметрично, соски выглядят одинаково. Кожа гладкая, отсутствуют какие-либо бугры или уплотнения.
Примечание: Грудные железы могут незначительно отличаться по объему, но никаких отклонений по форме у них быть не должно, соски расположены симметрично.
При профилактическом обследовании женщин репродуктивного возраста врач обычно выясняет, какие ощущения в груди они испытывают накануне и во время менструации. В здоровой молочной железе в этот период возникает небольшая отечность, вызывающая болезненную чувствительность к прикосновениям. Грудь незначительно увеличивается в размерах. Если подобные проявления не являются периодическими, это говорит о наличии заболевания.
При пальпации молочных желез могут быть обнаружены уплотнения, выделения из сосков и другие патологии, совокупность которых указывает на наличие следующих заболеваний:
- Фиброаденома. Для этой доброкачественной опухоли характерно образование округлых подвижных уплотнений, имеющих четкие контуры. Возможно увеличение подмышечных лимфоузлов.
- Киста молочной железы. Болезненное гладкое уплотнение имеет овальную форму, не связано с кожей. Увеличение размеров приводит к возникновению таких симптомов, как изменение формы груди, белые с зеленоватым оттенком выделения из соска, покраснение кожи (появление синюшного оттенка), увеличение лимфатических подмышечных узлов.
- Внутрипротоковая папиллома – опухоль, образующаяся в млечном протоке. Проявляется кровянистыми обильными выделениями из соска.
- Рак молочной железы. Образуется плотная бесформенная малоподвижная опухоль. Возможно появление видоизмененных участков кожи. Наблюдается асимметрия сосков, искажение формы молочных желез, кровянистые выделения, отеки в области лимфатических узлов.
- Рак Педжета (рак соска). Наблюдается его утолщение, кожа в области ареолы покрывается корочками и чешуйками.
Дополнение: Следует заметить, что во время прощупывания болезненные ощущения чаще всего свидетельствуют о наличии в молочной железе доброкачественной патологии (мастита, мастопатии). Ощупывание при наличии злокачественной опухоли доставляет боль, только если опухоль достигает значительных размеров.
У беременных и кормящих женщин пальпация затруднена. Во время беременности в молочных железах увеличивается число протоков, разрастается сеть кровеносных сосудов. Состояние груди меняется: она становится более плотной, увеличивается в размерах, меняется цвет ареолы и соска, просматриваются вены.
Женщина должна обратиться к гинекологу или маммологу, если в груди обнаруживается уплотнение, возникает отек и покраснение на отдельном участке, происходит увеличение лимфатических узлов под мышками и в районе ключиц.
Осмотр и пальпация молочных желез — обязательное диагностическое мероприятие. При осмотре оценивают симметричность молочных желез, окраску и рельеф кожных покровов, форму и окраску сосков, а также наличие их гиперкератоза.
Цель пальпации молочных желез и подмышечных лимфатических узлов — выявить узловые образования, определить их размер и отношение к окружающим тканям и/или наличие выделений из сосков. У детей и подростков оценивают соответствие развития молочных желез (стадия по шкале Таннера) паспортному возрасту. Развитие молочных желез, соответствующее I стадии (Ма 1), у девочки старше 13 лет свидетельствует о задержке полового развития.
Осмотр и пальпация молочных желез. Как проводить и зачем?
Методика осмотра молочных желез
Пациентка раздевается до пояса, руки опущены свободно вдоль туловища. Оценивают симметричность молочных желез: они должны быть расположены на одном уровне (в норме одна молочная железа может быть немного больше другой). Настораживает недавно возникшая асимметрия, что может быть обусловлено узловыми гиперпластическими процессами, часто не поддающимися пальпации. Далее проводят осмотр молочных желез по отдельности (изменены ли форма, величина, контуры) и их сравнение.
При осмотре следует обратить внимание на состояние кожи: локальное покраснение, втяжение, выбухание, участки типа площадки, умбиликации или лимонной корки, изъязвление.
Симптом площадки — нарушение контура молочной железы при пальпации опухолевой зоны, где вместо округлой поверхности образуется плоская площадка. Причина возникновения — подтягивание подкожной клетчатки к опухоли.
Симптом умбиликации — втяжение кожи над определяемой опухолью.
Симптом лимонной корки — локальное изменение кожи, при котором поры становятся отчетливо заметны вследствие отека. При осмотре сосков следует обратить внимание на изменение их формы и цвета, наличие втяжения и смещения, изъязвления или трещин. При поднятии и заведении руки за голову оценивают смещаемость железы, осматривают подмышечную область и оценивают наличие там участков выбухания, втяжения или покраснения.
Увеличение подмышечных лимфоузлов — следствие их поражения при опухоли или воспалении и инфекционных заболеваниях (например, болезнь кошачьих царапин).
Симптомы запущенной опухоли
- язвенный дефект на коже молочной железы, свидетельствующий о прорастании опухоли в кожу;
- покраснение молочной железы, свидетельствующее о поражении ее большей части;
- отек молочной железы, возникающий вследствие поражения подмышечных лимфоузлов и нарушения оттока лимфы.
Пальпация молочных желез
Первый этап следует проводить в положении стоя, руки пациентки должны быть подняты и заведены за голову. Молочные железы пальпируют поочередно подушечками пальцев. Четыре пальца правой руки (кроме большого пальца, который в пальпации не участвует) должны быть сомкнуты и выпрямлены. Пальпацию начинают с верхнего наружного квадранта молочной железы и следуют по часовой стрелке, приближаясь к соску по спирали. Осмотр и пальпация молочных желез. Как проводить и зачем?
Сначала проводят поверхностную пальпацию (при небольшом давлении легче выявить небольшие подкожные образования), затем более глубокую. Далее таким же образом проводят пальпацию в положении лежа на спине, при этом молочные железы как бы распластываются по грудной клетке. Затем пальпируют подмышечную область; внимания заслуживает любое локальное уплотнение и/или болезненность.
На последнем этапе нужно проверить наличие выделений из соска и, если есть, описать их количество, цвет и консистенцию. Появление отделяемого молочного цвета у женщины, никогда не имевшей беременности или же спустя три года после родов или прерывания беременности, требует уточнения причины галактореи. Прозрачное или зеленоватое отделяемое типично для мастопатии. Выделения янтарного или коричневого цвета, особенно с примесью крови, могут свидетельствовать о развитии злокачественной опухоли.
При отделяемом из молочных желез проводят его цитологическое исследование и маммографию.
При обнаружении эритроцитов или папиллярных структур показана контрастная маммография — дуктография. При изменениях молочных желез назначают маммографию и/или их УЗИ.
Скрининговое исследование молочных желез проводят в целях исключения злокачественных новообразований всем женщинам старше 35 лет. После 40 лет маммографию делают ежегодно, при фиброзно-жировой инволюции — 1 раз в два года. Инструментальное обследование проводят на 6–10-й день менструального цикла, когда плотность молочных желез минимальна, в постменопаузе — в любое время. Визуализация опухоли с помощью маммографии возможна при размерах образования не менее 5 мм.
Любые узловые образования, в том числе рентгенонегативные, являются показанием к диагностической пункции с последующим цитологическим исследованием.
Причины изменений молочных желез
Эндокринные заболевания довольно часто сопровождаются нарушениями репродуктивной функции и длительными периодами аменореи, что приводит к уменьшению количества железистой ткани и развитию жировой инволюции молочных желез (гиперпролактинемический гипогонадизм, гиперандрогения любого генеза, СПНЯ). Гиперпигментация ареол может наблюдаться при синдроме Иценко–Кушинга, трофобластической болезни и некоторых липидоклеточных опухолях. Осмотр и пальпация молочных желез. Как проводить и зачем?
При полной форме синдрома тестикулярной феминизации (женский фенотип, кариотип XY) характерно нормальное развитие молочных желез (сохранена чувствительность к эстрогенам) при сниженной пигментации ареол, возможно сочетание с полным отсутствием подмышечного и лобкового оволосения (резистентность к андрогенам).
Для чистой агенезии гонад (женский фенотип, кариотип ХХ или XY) типично полное отсутствие железистой ткани молочных желез и нормальное половое оволосение. Практически все формы дисгенезии гонад сопровождаются первичной аменореей и отсутствием развития молочных желез. При наиболее распространенной форме дисгенезии гонад — синдроме Шерешевского–Тернера — типичными стигмами дисэмбриогенеза являются широкое расстояние между сосками и низкорослость. Галакторея может наблюдаться при гиперпролактинемии, синдроме Ван-Вика–Хеннеса–Росса у больных первичным гипотиреозом или быть следствием регулярного нервно-рефлекторного воздействия.
Характерной особенностью СД 1-го типа является диабетическая мастопатия, возникающая на фоне длительной декомпенсации углеводного обмена. Для нее характерны лимфоцитарная инфильтрация, фиброз и атрофия железистой ткани, свойственные аутоиммунному процессу. Распространенность диабетической мастопатии у женщин с СД 1-го типа достигает 25%, с СД 2-го типа — 4%. Диабетическая мастопатия не является фактором риска развития рака молочной железы (РМЖ).
Гинекомастия
Гинекомастия — это увеличение молочных желез у мальчиков — может иметь физиологический характер (30–40% подростков в период пубертата), сопровождаться ожирением или быть при-знаком заболевания (синдром Клайнфелтера — 70–90%, синдром Рейфенштейна — частичная нечувствительность к андрогенам, эстрогенпродуцирующие и ХГЧ-продуцирующие опухоли, се-мейная наследственная препубертатная гинекомастия — результат увеличения периферической ароматазной активности).
Лечение гинекомастии
При лечении гинекомастии необходимо расспрашивая пациента, необходимо исключить ятрогенные (экзогенные) причины гинекомастии вследствие приема ЛС (спиронолактона, антидепрессантов, ципротерона ацетата, антиандрогенов, эстрогенов, сердечных гликозидов) или наркотических веществ. Дифференциальную диагностику между истинной гинекомастией (наличие железистой ткани) и ложной, обусловленной избыточным отложением жировой ткани (липомастией) при выраженном ожирении, проводят с помощью маммографии.