Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Малыгин С. Е., Малыгин Е. Н., Петерсон С. Б., Беневский А. И., Моргунова Н. Ю.
Современная концепция хирургического лечения РМЖ заключается в рациональном выборе между органосохраняющим лечением и радикальной мастэктомией.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Малыгин С. Е., Малыгин Е. Н., Петерсон С. Б., Беневский А. И., Моргунова Н. Ю.
The Modern Aspects of Surgical Treatment of Comedocarcinoma
The authors suppose thet the surgical treatment of comedocarcinoma in the future is concluded in the search method of lymphoadenostomy based on correct preoperative diagnostics of state of axillar lymphatic nodes .
мероприятий по профилактике стресс-чувствительной формы ГБ. Полученные результаты могут быть использованы в практической медицине при выборе терапевтической стратегии. Крысы линии НИСАГ могут служить адекватной моделью ГБ, на которой возможно проведение исследований новых гипотензивных лекарственных препаратов, поскольку они отражают признаки и симптомы, характерные для ГБ человека.
1. Бакулин И.Г., Новоженов В.Г.// Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2006.- №5.- С. 116-118.
2. Редина О.Е. и др.// Клинич. и эксперимент. фармокол. и физиолог.- 2006.- Т.33, №5.- С. 456-464.
3. Руммель А.Г. // Бюллетень СО РАМН.-2005.- №3(117).-С. 148-150.
4. Якобсон Г.С. и др.// Бюллетень СО РАМН.- 2004.-№2(112).- С.164-165.
5. Young JB. // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol.-2000.- Vol. 279.- P. 1745-1752.
6. MichelE. et al. // Medicine.- 2005- №5.- Р. 53-55
7. Johnl Faul et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2000.-Vol. 162, №6.- Р. 2252-2258.
8. Kronenberg G. et al // Dev Neurosci.- 2007.- №29.- P. 124.
УДК 616-006; 618.19
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
С.Е.МАЛЫГИН, Е.Н. МАЛЫГИН, С.Б. ПЕТЕРСОН, А.И. БЕНЕВСКИЙ, Н.Ю. МОРГУНОВА, Э.Д. СМИРНОВА, А.Г. САИЯН,
Современная концепция хирургического лечения РМЖ заключается
в рациональном выборе между органосохраняющим лечением и радикальной мастэктомией.
Определение показаний к выбору типа хирургического вмешательства при раке молочной железы (РМЖ). Доминирующей целью хирургического лечения является достижение местного контроля над опухолью, т. е. удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Сохранение молочной железы (МЖ) в эстетически приемлемом виде при органосохраняющем лечении или реконструкция МЖ одномоментно с мастэктомией имеют также очень важное значение для качества жизни онкобольных. Принципы радикализма при выполнении хирургического вмешательства при РМЖ менялись. Американский хирург Холстед, который предложил операцию по удалению МЖ и лимфатического аппарата подмышечной области, полагал, что удаление грудных мышц и оставление раны открытой способствует повышению местного контроля и влияет на выживаемость. Сохранение большой грудной мышцы (модификация Пейти) [1] и малой (модификация Мадден) [2] не снижает радикальность операции, однако улучшает качество жизни больных. Существующая тенденция к сокращению объема оперативного вмешательства дала возможность женщинам сохранить свой статус в личной жизни и обществе без значительного риска вновь оказаться на операционном столе по поводу местного рецидива в оперированной уже МЖ.
Выбор между радикальной мастэктомией и органосохраняющей операцией идет с учетом факторов, среди которых значение имеет мнение пациентки, которая должна получить информацию о стадии и форме заболевания в максимально доступной форме для понимания и аргументированного выбора варианта лечения и выслушать мнение хирурга о выборе метода лечения. Критерием выбора между органосохраняющим лечением, которое включает в себя операцию и лучевую терапию, и радикальной мастэктомией является размер первичной опухоли.
Тактика выбора метода лечения в зависимости от символа T. Выбор тактики хирургического лечения при Tis зависит от морфологической структуры и размера образования. При наличии протоковой карциномы in situ, влияние на объем оперативного вмешательства оказывают размеры образования. Принято считать, что если размеры 2 опухолевых в более чем одном квадранте МЖ) (высокий риск местного рецидива); предшествовавшая лучевая терапия на область МЖ (например, лечение лимфогранулематоза) (противопоказания к лучевой терапии); системные заболевания соединительной ткани -склеродермия и системная красная волчанка (противопоказания к лучевой терапии); беременность (противопоказания к лучевой терапии); относительные противопоказания; центрально расположенные опухоли, требующие удаления сосково-ареолярного комплекса (неудовлетворительный эстетический результат); мультифокальность (более чем одно образование, расположенное в одном квадранте) (высокий риск местного рецидива); неблагоприятное соотношение размера опухоли и МЖ (высокий риск местного рецидива и неудовлетворительный эстетический результат). Окончательный выбор тактики хирургического лечения зависит от большого числа факторов.
при кожесохраняющей мастэктомии с реконструкцией через ограниченные доступы. Толщина клетчатки, оставляемой при мобилизации кожных лоскутов, должна обеспечивать их кровоснабжение с учетом натяжения при закрытии раны.
Органосохраняющие оперативные вмешательства. Выделяют два основных типа органосохраняющих оперативных вмешательств: лампэктомия — удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Дискуссия относительно безопасного расстояния от опухоли до края резекции не потеряла актуальности, но минимально это расстояние должно быть >10 мм. Необходимо при выполнении этого оперативного вмешательства проводить ин-трооперационное патоморфологическое исследование краев резекции и измерение расстояния от краев резекции до опухолевого узла. Такие экономные резекции не предполагают удаления кожи над опухолью, за исключением случаев близкого расположения опухоли к коже или наличия рубца от предварительной биопсии. Для достижения эстетического результата рубец чаще не имеет радиального направления, а лимфаденэктомия выполняется через отдельный доступ в подмышечной области; квадрантэктомия -удаление квадранта МЖ с расстоянием от края резекции до опухоли 3 см с вышележащей кожей и нижележащей мышечной фасцией. Обычно направление рубца — радиальное, при локализации опухоли в верхне-наружном квадранте, лимфаденэктомия выполняется из того же доступа.
Влияние лучевой терапии на снижение частоты возникновения местных рецидивов после органосохраняющих операций
Исследование Кол-во больных Макс. размер опухоли Местные рецидивы (%)
Milan 567 2,5 12 2
NSAPB 1262 4 35 10
Ontario 837 4 35 11
Sweden 381 2 18 2
Scottish 585 4 25 6
British 418 5 35 13
Определяющими при выборе типа операции являются размер опухоли, ее локализация и размер МЖ. Ограничения органосохраняющего лечения в связи с ожидаемым эстетическим результатом могут быть сокращены методом пластической хирургии. Это комбинация лампэктомии или квадрантэктомии с методами мастопексии или редукционной пластики, которые включают одномоментную коррекцию контралатеральной МЖ. Популярна комбинация радикальной резекции с коррекцией дефекта перемещенным торакодорзальным лоскутом. Этот подход получил название онкопластической хирургии МЖ. Данные клиник, практикующих этот подход, не отмечают роста частоты рецидивов в сравнении со стандартными органосохраняющими операциями. Выживаемость такого лечения, включающего экономную резекцию (лампэктомию или квадрантэктомию) с лучевой терапией составила 62-79%, а радикальной мастэктомии — 60-82%. В обе группы входили больные Ш стадией РМЖ с опухолями 10 узлов могут быть удалены при полной лимфодиссекции и лимфаденэк-томии Ш уровня, рекомендованной при радикальном лечении рака Ш стадии с негативными подмышечными лимфоузлами [7].
В связи с сокращением объема радикальных вмешательств при первичном РМЖ, интересно диагностически снижение интенсивности подмышечной лимфаденэктомии. Шведские ученые сравнивали эффективность удаления 5 лимфоузлов и лимфодиссекции Ш уровней у 415 больных РМЖ (То^НыМо) [8]. Всем выполнена биопсия 5 лимфоузлов и далее выполнялась диссекция Ш уровней. Чувствительность биопсии 5 лимфоузлов оказалась 97,3%, причем чувствительность была высокой в группе пальпируемых опухолей и среди лиц, у которых опухоль обнаружена в результате маммографии. Удаление 5 лимфоузлов у лиц с первично операбельным раком — альтернатива лимфодис-секции и биопсии сторожевого лимфоузла.
Роль микрометастазирования в подмышечные лимфоузлы. Проблема микрометастазов (МС) возникла в середине 80-х годов, когда иммуногистохимические методы (ИГХ) стали широко применяться в работе патоморфологов. Они позволили обнаруживать метастазы в подмышечных лимфоузлах, а стандартное исследование с гематоксилин-эозином не выявляло метастатического поражения. Спектр метастатического поражения лимфоузлов варьировал от полного замещения лимфоткани в лимфоузле до наличия микроскопических фокусов опухолевых клеток в субкапсулярных синусах. Общепринято называть МС фокусы опухолевых клеток в лимфоузле, размеры которых 5 см вероятность метастазирования в лимфоузлы подмышечной области составляет 55-60%. Данные о риске метастазирования в подмышечные лимфоузлы противоречивы при размере опухолевого узла 90%, а специфичность — 69%-89% [23]. Мета-анализ исследований, включавших 203 больных с подтвержденным РМЖ, непальпи-руемыми подмышечными узлами и отсутствием отдаленных метастазов выявил чувствительность метода, составившую 4093%, что объясняется ограниченными возможностями ПЭТ в определении МС и невыраженной инфильтрации в лимфоузлах. Специфичность составила 87-100%. Экспертная комиссия признала частоту ложно-негативных ответов высокой (19%) в связи с высокой вероятностью ухудшения показателей выживаемости в группах пациентов, которым стадирование может быть проведено с использованием ПЭТ. При РМЖ эта методика не способна улучшить ситуацию прогнозирования поражения лимфоузлов.
Существует тенденция к уменьшению объема вмешательства за счет выявления более ранних стадий заболевания, за счет оценки понятия радикальности, которое должно определяться морфологическими критериями. Развивающееся наиболее бурными темпами системное лечение РМЖ неспособно без хирургического лечения решить проблему ицеления РМЖ. Будущее хирургического лечения РМЖ заключается в выборе метода лим-фаденэктомии, который основан на достоверной предоперацион-
ной диагностике состояния аксиллярных лимфоузлов. Совершенствование и внедрение методов реконструктивно-пластической хирургии в структуру хирургических вмешательств при РМЖ позволит избежать калечащего эффекта радикального лечения.
1Patey DH, Dyson WH. // Br J Cancer 1948; 2(3): 7-13 2Madden JL. // Surg Gynecol Obstet. 1965 ;121(60)1221-30 ЪАЪв1о$M et al. Clinical Oncology. 3th ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2004:2369-2470.
4.Salmon RJ et al.// Eur J Surg Oncol; 24(3):158-61 1998 UI: 9630850
5.SacksNPM, BaumM// Lancet 342:1402-1408, 1993
6.Veronesi U. et al: // Cancer 59:682-687, 1987 7Morrow M: // Semin Surg Oncol 12:321-327, 1996 8Ahlgren L. et al. // Cancer 28, 2: 97-102 9.Steinhoff MM. // J 1999 Sep;5(5):325-329
10.Gray RJ, Cox CE // Breast J 2001 Sep-Oct;7(5):303-7
11.Viale G. et al. Cancer 2001 Sep 15;92(6):1378-84
12.Umekita Y. // J Cancer Res 2002 Jun;93(6):695-8
13.Fein DA et al. // J Surg Oncol 1997; 65(1):34-9
14.Rosen PP. et al. // J Clin Oncol 199311: 2090-2100 15.Silverstein MJ et al: // Surgery, Gynecology and Obstetrics
16.Klauber-DeMore N et al. // Ann Surg Oncol 7(9):636-642,
17.Cabanas RM: // Cancer 39:456-466, 1977 18Morton DL. et al: // Arch Surg 127:392-399, 1992
19.Krag D N et al. // Surg Oncol 1993; 2(6): 335-339
20.Giuliano A E et al // Ann Surg 1994; 220(3): 391-398 21Allweis TM et al.// Breast J 2003; 12(3):163-71
22.Miller A et al. // Ann Surg Oncol 2002 9:248-255
23.Mankoff DA, Eubank WB. // J Mammary Glannd Biol Neoplasia. 11(2):125-36
THE MODERN ASPECTS OF SURGICAL TREATMENT OF COMEDO-CARCINOMA
S.E. MALYGIN, E.N. MALYGIN, S.B. PETERSON, A.I. BENEVSKII, N.YU.MORGUNOVA, E.D. SMIRNOVA, A.G. SAUYAN,
The authors suppose thet the surgical treatment of comedocarci-noma in the future is concluded in the search method of lym-phoadenostomy based on correct preoperative diagnostics of state of axillar lymphatic nodes.
Key words: comedocarcinoma, axillar lymphatic nodes
МЕТОДЫ ПОВЫШЕНИЯ НАДЕЖНОСТИ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.
О.Л.ЗОРОХОВИЧ, Г.М.КАВАЛЕРСКИЙ, Б.М.КЛИМЕНКО, М.А.ОРЛЮК, С. А. ТИМОХИН*
Большое внимание материаловедов, конструкторов, технологов и травматологов привлекают к себе коррозионностойкие аустенитные хромазотистые безникелевые стали (типа
Х21А12024 с содержанием 21% Сг, 1,2% 1,3 % Н), которые
обладают в 2-3 раза большей прочностью по сравнению с широко применяемыми в медицине аустенитными хромоникелевыми сталями (12Х18Н10Т). Разработка и создание новых видов имплантатов, исследование их свойств представляют большую сложность и требуют совместного решения целого ряда задач, зачастую не связанных друг с другом. Это определяется, прежде всего, свойствами самого живого организма, где силовые элементы — костные структуры отличаются существенной анизотропностью свойств — пределы прочности и модули упругости у них различаются по трем взаимно-перпендикулярным направлениям, в отличие от изотропного металла, где они одинаковы для любых направлений. К имплантатам предъявляются иногда прямо противоположные требования: остеосинтез сломанных костей с одной стороны должен быть стабильным, а с другой — допускать
* ММА им. И.М. Сеченова, 119992 г. Москва, ул. Трубецкая д. 8 стр.е 2