Опухоль после операции по гипоспадии

Головчатая гипоспадия — операция и уход. Из личного опыта.

Головчатая гипоспадия у детей. Операция. Уход после операции.

Долго думала, писать об этом или нет. Все-таки это довольна личная тема. Но я понимаю, что данное заболевание давольно часто встречающееся явление , а информации о нем не так много и подробно, как хотелось бы, особенно о послеоперационном уходе за ребёнком.

Естественно, каждая мама безумно переживает по поводу предстоящей операции малыша.

Я расскажу свою историю и надеюсь помогу этим.

Через несколько месяцев после рождения малыша, мы обратились к своему местному хирургу. Он позвонил в областную больницу и уточнил все по поводу операции — как и когда.

В интернете я читала, что данную операцию рекомендуется делать до 18 месяцев. Но в Витебске нам сказали, что у них такие операции делают только с двух лет.

И вот, когда нам исполнилось 2 года и 1 месяц мы снова пошли к нашему врачу. Сдали все анализы (кровь, моча, кал), сделали кардиограмму сердца и уже на следующей недели приехали ложиться в больницу. Я тоже сдавала кровь и проходила флюорографию.

В среду нас посмотрел врач, взяли кровь из вены и на утро четверга назначали операцию. За 6 часов до операции ничего нельзя было пить и есть, так как операция проходит под наркозом. Непосредственно перед операцией пришла медсестра, сделала какой-то укол (предполагаю, что успокоительное) и через 15 минут забрала моего малыша на операцию.

Где-то через полтора часа мне привезли его обратно. Когда он увидел меня, начал плакать и говорить, что ему больно. Медсестра сделала укол с обезболивающим и он заснул. Проспал около 2 часов, потом проснулся, покапризничал, покушал, опять заснул, потом опять просыпался, потом опять засыпал.

Где-то ближе к 7 часам вечера он уже вёл себя как и всегда.

Врач сказал, что если он будет вести себя нормально, то от обезболивающего можно отказаться — так мы и сделали. На руках носить его не надо, привязывать тоже. Сказал, ничего ему не запрещать — ни ходить, ни бегать — все как и раньше.

Уход за ребёнком после операции по гипоспадии.

После операции у малыша должен стоять катетер на писюне 7 дней. Все это время на малыше надето два подгузника. В нижнем делаете разрез крестиком и через него вы высовываете катетер. Потом наверх надеваете ещё один подгузник. Желательно, чтобы катетор смотрел вниз.

Доктор мне сказал менять подгузники так — верхний по мере наполнения, нижний по мере загрязнения. Про себя я сразу подумала — хоть бы какал не сильно часто. Потому что менять нижний очень боялась, ведь с катетером нужно быть очень острожным. Да, ещё и малыш у меня очень активный, очень переживала, чтобы он не выдернул катетер.

По итогу, меняла я нижний подгузник примерно раз в день, даже если не ходил по большому. Потому что мой пупсик постоянно месился и катетер от этого немного сползал и пописы попадали и на внутренний подгузник, именно на разрез и часть геля проваливалась внутрь.

Когда меняла подгузник, давала малышу в руки свой телефон, чтобы как-то отвлечь его от этого страшного процесса. К счастью, катетер он не трогал, мне кажется, что он даже его боялся.

В течении семи дней иногда малышу было больно и он плакал, но редко и мало. Врач сказал, что это нормально, все-таки с катетером ему неудобно, он может где-то не так лечь в подгузнике, из-за этого малыш может плакать. Ещё может плакать из-за того, что тужится во время того, как хочет сходить по большому.

Еще стоял катетер на руке, через который вводили антибиотики — несколько раз нам его меняли, устанавливали новый (потому что малыш активничал и, конечно, катетер расшатывался). Потом и вовсе сняли и дали антибиотики уже внутрь, в виде таблетки.

После прошествия семи дней катетер на писюне нужно было снимать. Врач сказал мне, что эта процедура не очень приятная и есть два варианта — либо малыша будут держать, пока врач снимет катетер, или дать легкое седативное, чтобы спокойно все сделать. Я, конечно, выбрала второй вариант. Мой малыш и так боится очень врачей, а ещё на такие мучения его отдавать точно не хотела. Тем более сделают все аккуратненько.

И так, мы снова не кушали 6 часов, а утром малыша забрали на перевязку. Сделали ему укол, сняли катетер. Все это заняло не более 20 минут. Я его забрала вялого, но он не спал, а потихоньку начал отходить и уже обедом нас выпивали.

Пусть наши детки не болеют и никогда им не предстоит никаких операций.

Лечение в послеоперационном периоде

После операции продолжают применять методы воздействия на состояние больного, прежде всего на течение раневого процесса. Особое значение имеет предупреждение вредного влияния мочи на рану. После выпрямления полового члена или меатотомии вполне достаточно оставить в мочеиспускательном канале катетер на 2—3 дня. Затем больному разрешают мочиться самостоятельно. Во время мочеиспускания он должен стараться не замочить повязку. Если это не удается, то повязку меняют. После каждого мочеиспускания наружное отверстие необходимо обработать антисептической жидкостью и осушить марлевым шариком.

После пластики мочеиспускательного канала катетер необходимо оставлять на 5—6 дней. Если появляются признаки уретрита или выраженного воспаления кожной трубки, то катетер удаляют раньше. Следует помнить о том, что пребывание катетера даже небольшого диаметра вызывает воспалительную реакцию прилежащих стенок канала и вокруг него иногда скапливается небольшое количество слизи или кожного детрита, поэтому катетер удаляют следующим образом.

Отсоединяют промывную систему и больного берут в перевязочную. Пересекают нить, фиксирующую катетер; на конец катетера надевают наконечник шприца Жане, наполненного антисептической жидкостью или раствором антибиотиков. Легким надавливанием на поршень жидкость нагнетают по катетеру и промывают ею мочевой пузырь. Продолжая вводить жидкость, катетер медленно удаляют. При этом антисептическая жидкость вытекает между стенкой катетера и мочеиспускательным каналом и промывает его.

После удаления катетера промывную систему подсоединяют только к дренажным трубкам. Через 9—10 дней после операции постоянное промывание прекращают. Из мочевого пузыря удаляют сдвоенную дренажную трубку и на 2—3 дня вводят обычную трубку. Через 13—14 дней после операции бужом (№ 18—20 у взрослых и соответствующим у детей) проверяют проходимость мочеиспускательного канала. У детей с этой целью целесообразнее использовать тонкий резиновый катетер с клювом Мерсье или Тимана. Буж следует обильно смочить глицерином или вазелиновым маслом и вводить очень осторожно без насилия. При малейшем сопротивлении провеление бужа прекращают и делают уретрограмму. Еше через 2—3 дня удаляют надлобковый дренаж и больному разрешают мочиться. Надлобковый свищ заживает самостоятельно через 1—5 дней после удаления дренажной трубки, и мочеиспускание восстанавливается.

Однако больные испытывают затруднение при мочеиспускании из-за необычного положения полового члена. Струя мочи разбрызгивается, форма ее изменена. Правда, больные приспосабливаются к создавшимся анатомическим особенностям и справляются с необычным актом мочеиспускания вполне удовлетворительно.

После третьего этапа операции (высвобождение полового члена из мошонки) специального отведения мочи не требуется. Необходимо лишь проводить гигиенические процедуры после каждого мочеиспускания. Объем лекарственной терапии зависит от общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний и других обстоятельств, как и у всех хирургических больных. Инъекции обезболивающих средств назначают лишь в 1-й день после операции, да и то не всем больным.

После выпрямления полового члена больных выписывают из стационара через 10—12 дней, после меатотомии — через 5—7 дней, после пластики мочеиспускательного канала — через 15—16 дней, после высвобождения полового члена — через 7—8 дней, разумеется, если послеоперационный период протекал без осложнений. При возникновении осложнений продолжительность пребывания больного в стационаре значительно увеличивается. Надо добиться устранения осложнения с меньшим ущербом для исхода лечения.

Наиболее частые осложнения

Осложнения возникают на разных этапах хирургического лечения различных форм гипоспадии. Меатотомия редко дает осложнения. Они возникают главным образом в тех случаях, когда нарушают элементарные правила при выполнении этой несложной операции. После выпрямления полового члена могут наблюдаться кровотечения, гематомы, выраженный отек кожи, расхождение краев раны, нагноение ран как на половом члене и мошонке, так и на брюшной стенке в месте подшивания головки полового члена.

Причиной кровотечения и гематом является недостаточно тщательная остановка кровотечения. Кожа полового члена хорошо васкуляризирована, и при мобилизации ее возникает интенсивное кровотечение, особенно выраженное при повреждении межкавернозной перегородки, белочной оболочки и удалении рубцов в области венечной борозды. С целью остановки кровотечения необходимо немедленно провести интенсивные консервативные мероприятия, из которых особенно эффективно придавливание кровоточащего участка раны.

При безуспешности консервативных мер необходимо взять больного в операционную и лигировать кровоточащий сосуд. С целью предотвращения кровотечения и возможного образования гематомы Н. В. Зосим предложил применять давящую повязку. С 1971 г. мы непременно проводим тугое бинтование полового члена после каждой операции выпрямления полового члена. С этого времени гематомы и отек кожи полового члена у оперированных нами больных практически не встречались. Если к концу операции нет уверенности в полноценности гемостаза, то следует дренировать рану в течение 1— 3 дня.

Причинами расхождения краев раны, а также в определенной степени нагноения и частичного омертвения лоскутов являются натяжение краев раны, резко выраженный отек и гематомы. При появлении признаков гематомы следует немедленно снять часть швов и удалить гематому, применив в последующем давящую повязку. Конечно, большую опасность представляет нагноение раны.

Купировать обширное нагноение и предотвратить его отрицательные последствия можно только при проведении в ранние сроки самых активных действий: снять часть швов, развести края раны, обеспечить хорошее дренирование, наложить влажно-высыхающие повязки с раствором антисептика (мы предпочитаем 0,5% раствор хлорамина или раствор фурацилина 1 : 5000), провести общую противомикробную терапию, а затем и физиотерапию. Расхождение краев раны после снятия швов является следствием нарушения регенеративных процессов и требует более активного вмешательства в раневой процесс. В случае отсутствия нагноения накладывают вторичные швы.

В дополнение к лечению метилурацилом назначают лекарнс, витамины и другие средства, проводят магнитотерапию. При формировании грубого рубца в ранние сроки следует начать лечение ронидазой (повязки с ронидазой), проведение электрофореза лидазы, внутримышечное введение стекловидного тела поочередно с лидазой в дозировках соответственно возрасту. В последние 5—6 лет мы с успехом применяем хронолазеротерапию по методу С. Л. Загускина.

После восстановления мочеиспускательного канала могут возникнуть те же осложнения, что и после выпрямления полового члена.

Тактика их лечения точно такая же.

После пластики мочеиспускательного канала нередко образуется мочевой свищ, возникновению которого, как правило, предшествуют другие осложнения. Так, отек или гематома могут привести к нарушению питания кожных лоскутов, нагноению, расхождению краев раны и в итоге к образованию единичного или множественных свишей.

В том случае, если возникает уретрит или появляются признаки нагноения с вовлечением в процесс кожной трубки, то необходимо немедленно удалить катетер и одновременно с лечением того или иного осложнения начать промывание мочеиспускательного канала растворами антибиотиков в 0,8% растворе метилурацила: 200 000—500 000 ЕД антибиотика растворяют в 10 мл раствора метилурацила и набирают в шприц, на канюлю которого надевают синтетическую трубку. После обработки головки полового члена 2% раствором хлорамина или другим антисептиком, трубку-наконечник шприца вводят через сформированное наружное отверстие н вливают содержимое шприца в мочеиспускательный канал, слегка придавливая края наружного отверстия к наконечнику.

Из мочеиспускательного канала механически вымывается экссудат, содержащий большое количество микроорганизмов. Раствор частично вытекает через сформировавшийся свищ и оказывает химическое и физическое антисептическое действие на раневой канал. При проведении первых промываний большая часть раствора вытекает через свищ, а затем, по мере стихания воспаления и закрытия свища, он орошает лишь мочеиспускательный канал и после извлечения трубки и освобождения краев наружного отверстия вытекает наружу.

Промывание необходимо делать 3— 4 раза в сутки, а затем при уменьшении воспалительных явлений — 2 раза в сутки. Промывание растворами антибиотиков, метилурацила и антисептиков оказывает исключительно благоприятное влияние на течение образовавшегося свища и у подавляющего большинства больных предупреждает возникновение поздних осложнений (рубцовые сужения и деформации, стойкие свищи и пр.).

После заключительного этапа операции (высвобождение полового члена из мошонки) осложнения возникают очень редко. Иногда образуются гематомы. Об этом следует помнить при осуществлении гемостаза после высвобождения полового члена. Большая раневая поверхность, множество мелких кровоточащих сосудов и желание скорее завершить эту несложную операцию иногда отвлекают хирурга от скрупулезного выполнения гемостаза, что является причиной образования гематом, иногда огромных.

Содержимое гематомы необходимо эвакуировать как можно скорее. Отрицательных последствий, как правило, не бывает, лишь у некоторых больных медленно рассасывается излившаяся в мошонку кровь. При точном выполнении рекомендованных технических приемов предложенной нами операции натяжение краев раны при формировании мочеиспускательного канала и омертвение их исключаются. Что касается других осложнений, то они встречаются, но значительно реже, чем после других операций, так как комплексный метод, при разработке которого учтены результаты изучения патогенеза осложнений, предусматривает их предупреждение.

Одним из немаловажных факторов, отрицательно влияющих на течение послеоперационного периода как после выпрямления полового члена, так и после обоих этапов пластики мочеиспускательного канала, является эрекция полового члена, иногда весьма выраженная и продолжительная. С целью предупреждения эрекций взрослым больным на всех этапах лечения гипоспадии следует назначать 3% раствор бромида натра по 1 столовой ложке 3 раза в день за 3 дня до операции и в течение всего послеоперационного периода. Хороший эффект дает бромкамфора (по 0,5 г 3 раза в день), угнетающе действующая на спинальные центры эрекции и резко снижающая возбудимость нервной системы. Детям в случае надобности эти препараты назначают в дозах соответственно возрасту.

С.П. Яцык, А.Г. Буркин, С.М. Шарков, Б.К. Шамов

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Гипоспадия является одним из наиболее распространенных врожденных пороков формирования уретры у мальчиков. В статье рассматриваются основные этапы внутриутробного формирования наружных половых органов у мальчиков и возможные аномалии, приводящие к развитию гипоспадии. Приводятся современные классификации данной болезни и подходы к ее лечению. Описан собственный опыт оперативного лечения, послеоперационного ведения и профилактики рубцовых осложнений после оперативного лечения гипоспадии. Ключевые слова: гипоспадия, хирургическое лечение, рубцы, меатостеноз.

Впервые гипоспадия как заболевание было описано Галеном. В современной литературе гипоспадия определяется как врожденное недоразвитие мочеиспускательного канала, при котором его наружное отверстие открывается в области венечной борозды, на нижней поверхности полового члена, в мошонке или промежности.

Формирование наружных половых органов у эмбриона мужского пола начинается на 5-й нед. развития с формирования полового бугорка в каудальном отделе. К 7-й нед. развития формируются половые складки, а последующее замыкание уретрального желоба в направлении от центра к периферии приводит к формированию уретры. Дистальный отдел мочеиспускательного канала окончательно формируется к 10-11-й нед внутриутробного развития путем воронкообразного втя-жения на головке полового члена навстречу уретральной трубке. Данный процесс завершается к 20-й нед. гестации.

Подобный путь формирования наружных половых органов объясняет механизм формирования гипоспадии: чем раньше плод подвергается воздействию неблагоприятных факторов, тем проксимальней располагается отверстие порочно сформированного мочеиспускательного канала.

Вопрос этиологии гипоспадии до настоящего времени является не до конца изученным, однако исследования указывают на полиэтиологичность заболевания. Среди факторов, вызывающих развитие гипоспадии, следует отметить неблагоприятную экологическую ситуацию, воздействие повышенного радиационного фона в период, предшествующий зачатию. Некоторые авторы важную роль в развитии порока отводят нарушению гормонального фона (эстрогениза-ция материнского организма в период беременности) [3].

О возможности генетической детерминации развития гипоспадии говорит тот факт, что порок входит в симпатокомплекс ряда генетических синдромов и болезней (синдром Опица-Фриаса, синдром телеканта-гипоспадии, синдром Смита-Лемли и др.). Кроме того, описаны случаи наследственной гипоспадии. Считается, что риск возникновения гипоспадии возрастает в 30 раз, если в семье уже имеется больной ребенок, и в 5 раз, если гипоспадия выявлена у отца. Частота возникновения гипоспадии на сегодняшний день составляет 1 случай на 200-300 мальчиков.

Вопросы классификации гипоспадии на сегодняшний день являются ключевыми, т. к. их решение позволяет обеспечить преемственность в лечении и стандартизировать статистические данные, касающиеся данной патологии.

Таблица. Классификация гипоспадии (П.П. Продеус, О.В. Староверов, 2003)

В основу всех существующих на сегодняшний день классификаций положена степень дистопии меатуса и наличие искривления полового члена. В России наиболее часто употребляются классификации Н. Е. Савченко (1974) и В. Н. Русакова (1991). Однако, на наш взгляд, наиболее удобной для постановки клинического диагноза и наиболее эмбриологически обоснованной является классификация П. П. Продеуса и О. В. Староверова (2003).

Диагностика гипоспадии не представляет трудностей. Вместе с тем она требует тщательного осмотра пациента. Данный порок, являясь одним из проявлений интерсексуальности, может быть связан с проблемами детерминации пола. В настоящее время проблема определения пола у больных с гипоспадией остро не стоит для урологов, что обусловлено возросшим профессионализмом работников родильных домов, развитием медикогенетической службы и методик определения пола, следовательно, ранним выявлением больных с нарушением половой дифференцировки. Однако сомнения в правильном определении пола у мальчиков могут возникнуть при наличии у больного тяжелой формы порока, сочетающейся с двусторонним крипторхизмом, микропенисом, расщеплением мошонки, широким входом в уретру. В подобных случаях приходится дифференцировать гипоспадию от ложного женского гермафродитизма.

Целью оперативного лечения гипоспадии является восстановление нормального мочеиспускания, выпрямление полового члена и косметическая коррекция порока. Под нормальным подразумевается мочеиспускание в положении стоя, одной не разбрызгивающейся струей, направленной вдоль оси полового члена. Для достижения этой задачи необходимо выбрать операцию, позволяющую создать уретру возрастного диаметра без сужений и расширений, лишенную волосяного покрова, с меатусом, расположенным на верхушке головки.

В настоящее время известно более 300 различных методик для коррекции гипоспадии. Среди детских урологов нет единого, всеми признанного подхода к оперативному лечению порока. В нашей клинике наиболее часто используют операции Onlay, Onlay-Tube-Onlay, Snodgrass при проксимальных формах порока и операции MAGPI и Mathiu при околовенечных формах гипоспадии.

Несмотря на достаточно большой опыт и значительное число методик хирургической коррекции порока, на сегодняшний день не удается до конца избежать развития осложнений.

За последние 12 мес в отделении уроандрологии НЦЗД РАМН наблюдалось 19 детей, ранее прооперированных по поводу гипоспадии (18 детей возрасте от 3 до 7 лет и один ребенок в возрасте 15 лет). У 18 детей послеоперационный период был осложнен развитием меатостеноза, сочетавшегося у 3 детей с дивертикулом уретры, а у 15 — со свищами уретры, у ребенка 15 лет основной жалобой был неудовлетворительный косметический эффект выполненного оперативного вмешательства.

Всем 19 пациентам были проведены повторные операции: меатотомия, сочетавшаяся в 3 случаях с иссечением дивертикула уретры по методике Horton-Devine и в 15 случаях — с пластическим закрытием свища уретры по методике Borchers, 1 пациенту (15 лет) было произведено иссечение рубца на вентральной поверхности полового члена с пластическим закрытием дефекта встречными лоскутами. Во время всех операций и в послеоперационном периоде деривация мочи осуществлялась по пластиковому уретральному катетеру возрастного диаметра, введенному в мочевой пузырь на 4-5 см глубже шейки. Катетер фиксировался лигатурой, проведенной через тыльную сторону головки полового члена по срединной линии. После выполнения оперативного вмешательства на половой член накладывалась стерильная компрессионная повязка, что снижало риск развития гематом и выраженного отека полового члена. При гладком течении послеоперационного периода компрессионная повязка удалялась не ранее 7-х сут.

Мы считаем целесообразным назначение антибактериальных препаратов в минимальных дозировках всем пациентам с целью профилактики воспалительных осложнений. Дети, особенно младшего возраста, наиболее тяжело переносят первые 2-3 сут после операции, что связано, главным образом, с болями в области послеоперационной раны, поэтому важным моментом является адекватное обезболивание. Для купирования болевого синдрома мы использовали нестероидные противовоспалительные средства. У детей старшего возраста к обезболивающим добавлялись седативные препараты для предотвращения возникновения нежелательных эрекций.

Также очень важно следить за регулярным опорожнением кишечника у ребенка; при резком увеличении внутрибрюшного давления при потугах больной может непроизвольно мочиться, в т. ч. и без катетера, что увеличивает риск развития инфицирования послеоперационной раны.

С целью профилактики стенозирования и рубцевания вновь сформированного меатуса мы применяли ферментный противорубцовый препарат Ферменкол — природный комплекс из 9 коллагенолити-ческих протеаз с молекулярной массой от 20 до 36 кДа, сырьем для которых служат пищеварительные органы морских гидробионтов.

Препарат обладает противорубцовым эффектом. В результате применения подобных препаратов происходит уменьшение рубца за счет разрушения в нем избыточного внеклеточного матрикса, прежде всего коллагена, а также нормализуются гидратация рубцовой ткани. Препарат в форме геля наносился ежедневно на область меатуса с 5-х суток (даже при наличии повязки попадание на рану безвредно) в течение трех недель. Эти же препараты мы применяли у 15-летнего подростка для улучшения косметических результатов.

Применение препарата Ферменкол позволило получить максимально выраженный положительный эффект у 17 из пролеченных пациентов (включая пациента 15 лет), удовлетворительный результат получен у 2 пациентов.

В заключение хотелось бы обратить внимание на то, что положительного эффекта при лечении гипоспадии можно достичь лишь при комплексном подходе к терапии. Особое внимание должно быть уделено не только оперативной технике, но и терапии в послеоперационном периоде, профилактике рубцеобразования и психосоциальной адаптации пациента.