Биологическое поведение злокачественной опухоли, которое характеризует скорость ее роста, способность к инвазии и распространению, а, в конечном итоге, и прогноз заболевания, зависит от многих причин, связанных как с ее особенностями, так и с эффективностью или неэффективностью системных защитных механизмов, среди которых важное место занимают иммунные. По-видимому, свойства опухоли и реакции иммунной системы организма на нее тесно взаимосвязаны. С учетом значения иммунокомпетентных клеток в процессах апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза (в частности, через продукцию цитокинов), их роль в микроокружении опухоли представляется существенной, однако, не полностью проясненной.
Рак молочной железы (РМЖ) является самой распространенной злокачественной опухолью среди женского населения планеты, и, несмотря на то, что его патогенезу, ранней диагностике и разработке новых методов лечения посвящено множество работ, продолжает оставаться актуальнейшей проблемой онкологии и медицины в целом.
Серьезный прорыв в изучении этого заболевания был сделан с появлением новых методов характеристики опухолевых клеток, в частности, иммуногистохимического (ИГХ)-типирования и ДНК-цитометрии. На основании их результатов были выделены молекулярно-биологические подтипы РМЖ и установлено, что они отличаются различным характером течения, по-разному поддаются химиотерапии и имеют неодинаковый прогноз. Молекулярно-генетическая классификация РМЖ, разработанная на основе иммуногистохимического определения четырех маркеров, была одобрена экспертами Сент-Галленской конференции в 2011 г и уточнена в 2013 г. Эти маркеры (рецепторы эстрогена, прогестерона, Her2+/neu, Кi-67) оцениваются в большинстве работ для решения вопроса о целесообразности назначения гормональной и химиотерапии [6, 7, 8]. Представляется возможной связь подтипов РМЖ с экспрессией опухолевыми клетками рецепторов, характеризующих апоптоз [1]. Согласно данным современной литературы, признаком агрессивного биологического поведения опухоли является анеуплоидия, при которой частота лимфогенного метастазирования различных опухолей существенно повышается; у больных с анеуплоидными опухолями выше частота рецидивов и короче продолжительность клинической ремиссии. ДНК-цитометрические характеристики опухолевых клеток могут прогнозировать их биологические свойства поведение опухоли в будущем [3, 4]. В немногочисленных сообщениях описана лимфоцитарная инфильтрация при РМЖ [2, 5], но не найдено работ, сопоставляющих молекулярно-биологические подтипы РМЖ с пролиферативными свойствами опухоли и особенностями ее лимфоцитарного микроокружения.
Целью работы является характеристика иммунологического микроокружения и пролиферативных свойств опухоли при различных молекулярно-биологических подтипах РМЖ.
Материалы и методы исследования
Материалом для исследования послужили кровь и ткани опухоли и перитуморальной зоны 49 пациенток различными молекулярно-биологическими подтипами РМЖ; у 16 (32,7 %) был определен люминальный А подтип, у 22 (44,9 %) – люминальный В, у 5 – Her2+/neu (10,2 %), у 6 – ТНР (12,2 %). Гомогенизацию тканей осуществляли с использованием BD Medimaсhine. Анализ экспрессии (не менее 20 000 клеток) проводили на проточном цитометре FACSCantoII (Becton Dickinson, USA). Для тестирования и подтверждения оптимальной работы проточного цитометра использовали универсальные биологические частицы DNA QC Particles (BD). Для анализа ДНК в ткани опухоли использовали CycleTESTTMPLUS DNA Reagent Kit. Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерной программы ModFit LT, позволяющей анализировать плоидность и распределение клеток опухоли по фазам клеточного цикла и детализировать число клеток в фазах S и G2 + М. Долю клеток с различным содержанием ДНК на гистограмме вычисляли как процент от общего числа исследованных клеток. Опухоль считали диплоидной, если выявлялся один пик, который соответствовал нормальному содержанию ДНК в ядрах клеток. При наличии пиков, отличающихся от диплоидного, опухоль расценивалась как анеуплоидная. Для характеристики степени анеуплоидии клеток опухоли вычисляли индекс ДНК (ИДНК), который характеризует отношение интенсивности флуоресценции пика анеуплоидных клеток (номер канала) к диплоидному. Пролиферативную активность опухолевых клеток оценивали по индексу пролиферации (ИП) – сумме клеток, находящихся в синтетической, постсинтетической фазах цикла и в митозе (S+G2+M).
Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови, ткани опухоли и перитуморальной зоны (ПЗ) оценивали с использованием моноклональных антител панели Т-В-NK (CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56) и CD45. Доля лимфоцитов, положительных по данным маркерам, вычислялась в процентах от общего числа CD45-положительных лимфоцитов. В случае ткани исследовалось не менее 1000 тыс. событий, крови – не менее 30 тыс. событий.
Статистическую обработку результатов проводили параметрическими и непараметрическими методами (t-критерий Стьюдента, критерий Уилкоксона).
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования субпопуляций лимфоцитов в крови и в тканевых образцах представлены в табл. 1, 2. Как видно из табл. 1, ткань опухоли характеризовалась статистически достоверно более высоким содержанием Т-лимфоцитов, преимущественно за счет CD3+CD8+ клеток; при этом процент В- и NК-клеток в ней был ниже, чем в крови. В ткани ПЗ наблюдались отличия как от крови, так и от опухоли: в ней отмечено более высокое количество CD3+ и CD3+CD8+ клеток и более низкое CD19+ лимфоцитов, чем в крови; процент CD3+CD4+ лимфоцитов был ниже, а уровень CD3+CD16/56+ выше, чем в опухоли.
В табл. 2 приведено сопоставление субпопуляционного состава тканевых лимфоцитов больных при различных молекулярно-биологических подтипах РМЖ.
Субпопуляционный состав лимфоцитов в крови и в тканях больных РМЖ
Молекулярные подтипы рака молочной железы (РМЖ).
Рак груди — это гетерогенное заболевание с несколькими биологическими подтипами. Обычные клинические факторы, такие как степень опухоли, размер, вовлечение лимфатических узлов, недостаточны, как единственные прогностические факторы; поэтому молекулярный подтип РМЖ следует учитывать при принятии решений о лечении.
Четыре основных подтипа рака РМЖ были идентифицированы в соответствии с рецептором эстрогена (ER), рецептором прогестерона (PR), HER2NEU (онкобелок) и индексом пролиферации клеток KI 67. Эти молекулярные подтипы включают люминальный A и B, базальноподобный и HER2NEU-сверхэкспрессирующий подтип.
Люминальный (Luminal) A является наиболее распространенным подтипом рака молочной железы и характеризуется ER и/или PR – положительными рецепторами /HER2NEU отрицательным статусом, менее агрессивной опухолью и хорошим прогнозом. Тип люминальный (Luminal) B составляет примерно 10% всех случаев РМЖ и отличается ER и/или PR положительными рецепторами / HER2 отрицательным статусом или HER2 положительным статусом.
Люминальный В HER2NEU положительный характеризуется гиперэспрессией или амплификацией HER2NEU. РМЖ люминальный B показывает более высокий индекс пролиферации, чем люминальный A. Однако, исходная точка индекса KI 67 для дифференциации этих двух типов рака груди со временем изменилась от 14 до 25 %.
Подтип HER2HEU экспрессирующий (HER2NEU позитивный, ER и PR отрицательный), аналогично характеризуется агрессивными опухолями и плохой выживаемостью. Но опухоли с гиперэкспрессией и амплификацией онкобелка HER2NEU чувствительны к гертикаду (герцептину, трастузумабу) одному из самых эффективных таргентных препаратов, который применяют для лечения РМЖ.
магистрант, кафедра онкологии СамГМИ,
Узбекистан, г. Самарканд
канд. мед. наук., Самаркандский Государственный медицинский институт; Самаркандский Филиал Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Онкологии и Радиологии
Узбекистан, г. Самарканд
зав. отделение 2-химиотерапии, Самаркандский филиал РСНПМЦО и Р,
Узбекистан, г. Самарканд
Введение. В структуре онкологической заболеваемости среди женского населения, как в мире, так и в Республики Узбекистан, рак молочной железы (РМЖ), занимает первое место. Отмечается неуклонный рост численности больных, в более раннем возрасте по сравнению с прошлыми десятилетиями [4].
Исследование патоморфологических, иммуногистохимических изменений при раке молочной железы продолжаются. Оценка лекарственного патоморфоза опухоли активно используется в настоящее время, так как является существенным показателем эффективности терапии. Полная морфологическая регрессия опухоли после неоадъюванного лекарственного лечения является одним из важным фактором прогноза у больных раком молочной железы. Достоверно доказано, что при достижении полного лечебного патоморфоза в опухоли и лимфатических узлах значительно увеличиваются показатели общей и без рецидивной выживаемости и снижается риск смерти. [3].
При использовании различных схем неоадъювантной терапии достигается разный по выраженности эффект в отношении патоморфоза, который зависит от гистологической степени злокачественности опухолевых клеток (G-градации), ее гистологического варианта, от стадии опухолевого процесса. Тем не менее, анализ патоморфологических изменений, наряду с оценкой общей выживаемости, продолжают оставаться критериями оценивания эффекта терапии. До 60 % первичных обращений наблюдается на стадии развития заболевания, когда проведение оперативного лечения, уже невозможно. Как правило, эту группу составляют больные с местно-распространенными формами РМЖ, именно для них является наиболее актуальным применение предоперационной полихимиотерапии (нео-ПХТ) [1].
Международная конференция по раку молочной железы (РМЖ) в St.Gallen (2011) приняла новый подход к планированию терапии этого заболевания, основанный на распознавании биологических подтипов РМЖ. Согласно рекомендациям, принятым в Сан–Галлене (2011) и практическим рекомендациям по лекарственному лечению злокачественных опухолей в случаях с люминальным А РМЖ назначается только эндокринная терапия; при люминальном В с отсутствием экспрессии HER2/neu – эндокринотерапия и возможно цитотоксическая терапия; при люминальном В с положительным экспрессией HER2/neu – цитотоксическая терапия и анти HER2/neu терапия; при не люминальном HER2/neu позитивном – цитотоксическая и анти HER2/neu терапия; при трижды негативном (базальном) – цитотоксическая химиотерапия. В настоящее время совокупную иммуногистохимическую оценку рецепторов к женским половым гормонам, HER2/neu статуса и пролиферативной активности новообразования используют для определения молекулярно–генетического типа рака молочной железы [2].
Цель работы: Изучить значение патоморфологических показателей, после неоадъювантной химиотерапии и молекулярно-генетических подтипов для лечения и прогнозирования выживаемости рака молочной железы.
Материалы и методы: В основу исследования положены сведения из историй болезни и амбулаторных карт диспансерного наблюдения 34 больных раком молочной железы получающих лечение в Самаркандском Филиале Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Онкологии и Радиологии с 2015 года по настоящее время. Женщины в возрасте от 25 до 66 лет. Средний возраст больных было – 45,5 лет. Всем пациенткам иммуногистохимическое исследование произведена за рубежом в частности в России и Индии. После клинического обследования, мамографии, морфологического исследования, стадирования и с соответствующими назначениями для дальнейшего лечения направлены в Самаркандский Филиал Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Онкологии и Радиологии. Нами проведена неоадъювантная ПХТ 4 курса по стандандартным схемам (АС, FAC), затем операция — радикальная мастэктомия, после операции изучена степень лекарственного патоморфоза. По результатам степени патоморфоза и ИГХ исследований назначена адъювантная ПХТ. Настоящее время изучается отдаленные результаты лечения, работа продолжется. Группа сравнения 60 больных получавщие до настоящее время неоадъювантную и адъювантную ПХТ по стандартным схемам.
Результаты: Изучение стадии согласно классификации ТNM установлен, у 4 больных I стадия — Т1N0-1M0; у 16 больных II стадия – T2N0-1M0; у 6 пациенток III стадия – Т1-3N3M0 и у 8 больных IV стадия – T4N1М1. Смотри таблицу №1.
Таблица 1
Стадии согласно классификации ТNM Таблица №1