Локальный статус при раке молочной железы

При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны.

Левая молочная железа без патологии.

Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны.

Рак правой молочной железы T2NxM0

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимическое исследование крови

5. Исследование крови на групповую принадлежность, резус фактор

6. Консультация терапевта

7. Консультация анестезиолога

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови 30.01.12

Эритроциты — 4,43*1012/л (4,15-4,9*1012 /л)

Hb — 145 г/л (140-160 гл)

Цвет. показатель — 0,9 (0,8-1)

Лейкоциты — 12,6 * 109 /л (3,8-9,8* 109 /л)

моноциты — 8 (3-11%)

СОЭ — 8 мм/час (0-11 мм/час)

Тромбоциты — 200* 109 /л (200-400* 109 /л)

Биохимический анализ крови 30.1.12

Общ. Белок — 60 г/л (65-85г/л)

Билирубин общий — 9,8 мкмоль/л (5-20,5 мкмоль/л)

Креатинин 70 мкмоль/л (62-124 мкмоль/л)

Мочевина — 4,4 ммоль/л (1,7-8,3 ммоль/л)

Анализ мочи 30.01.12.

Удельный вес — 1028

Лейкоциты — 0-1-3 в поле зрения

Эпителий плоский — во всех полях зрения

Цилиндры гиалиновые — нет

ПТВ 16.0 (13-18 сек)

АЧТВ 28.5 (24-34 сек)

ТВ 15.9 (14-18 сек)

Фибр.3.6 (2.4 — 4.0 г/л)

Заключение: показатели в норме

Консультация терапевта 2.02.12.

Артериальная гипертония II ст ССР СН-0- I ст.

Ритм синусовый, ЧСС 70 в мин., ЭОС не отклонена.

Групповая принадлежность крови. 2.2.12

Окончательный диагноз и его обоснование

молочный железа опухоль пальпация

Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

УЗИ молочных желёз от 11.01.12. — в области пальпируемого образования в правой молочной железе гипоэхогенное образование 43 х 29 мм с неровными чёткими контурами, неоднородной структурой. Подмышечные лимфоузлы без особенности.

Маммография от 11.01.12. — на фоне жировой дистрофии справа определяется опухолевидное образование 40 х 35 мм в диаметре. Контуры неровные, чёткие.

Цитологическое исследование от 11.01.12 — Способ получения материала: пункция, локализация процесса: правая молочная железа, заключение: аденокарцинома

IIА стадия, т.к. размер опухоли примерно равен4 см, нет регионарных и отдаоённых метастазов.

Nx: т.к. результаты гистологического исследования регионарных лимфатических узлов пока не получены (недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов)

M0: на основании того, что при обследовании больной наличие отдаленных метастазов выявлено не было.

Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.: на основании данных анамнеза жизни — из хронических заболеваний отмечает артериальную гипертонию ( максимально АД до 180/90 мм.рт.ст.) принимает эгилок периодически, с положительным эффектом; объективного осмотра — границы относительной и абсолютной сердечной тупости смещены влево, аускультативно тоны сердца приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются, АД = 14080 мм рт. ст. на правой руке, 130/80 на левой руке; заключения терапевта от 02.02.12 — артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Показания к операции:

У больной рак правой молочной железы. T2NхM0. Узловая форма.

Цитологическое исследование от 11.01.12 — аденокарцинома

Диагноз основывается на клинических данных, данных УЗИ правой молочной железы от 11.01.12, Rg молочных желёз от 11.01.12, цитологического исследования пунктата от 11.01.12.

На основании этого больной показана радикальная резекция правой молочной железы. Окончательная радикальность операции будет уточнена во время операции.

Больная осмотрена гинекологом, терапевтом, анестезиологом, выполнены лабораторные исследования ОАК, б/х анализ крови, коагулограмма, ОАМ, определение групповой принадлежности крови, ЭКГ, Rg органов грудной клетки, УЗИ печени. Выявлено сопутствующее заболевание: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Абсолютных противопоказаний для оперативного вмешательства не выявлено. Согласие на операцию больной получено. Планируется общее обезболивание.

Клинико-морфологическая характеристика локальных рецидивов

По данным мировой литературы, локальные рецидивы (ЛР) вариабельны по клинико-морфологическим проявлениям: по локализации, количеству опухолевых узлов, наличию кальцинатов, смещаемости опухоли, наличию инфильтрации прилежащих тканей, развитию осложнений (изъязвление или распад опухоли, прорастание соседних структур, присоединение инфекции).

T. Hanagiri и соавт. описали 8 больных с ЛР, сопровождающимися распадом опухоли и образованием обширных язвенных дефектов грудной стенки размером от 4,5 до 18 см.

Больные были успешно оперированы, 7 пациенток из 8 прожили без признаков прогрессирования болезни 3 года.

Внутрикожные отсевы опухоли, которые возникают вследствие распространения опухолевых клеток из рецидивной опухоли по лимфатическим сосудам кожи (раковый лимфангоит), встречаются в 9,3% случаев у больных с локальными рецидивами и являются неблагоприятным фактором прогноза.

Исследователи подчеркивают, что отсутствие клинических признаков при рентгенологически выявленном ЛР значительно улучшает показатели выживаемости по сравнению с пациентками, у которых рецидив имеет клиническую манифестацию.

По локализации выделяют следующие виды локальных рецидивов:

• ЛР в оставшейся части молочной железы после органосохраняющих операций (ipsilateral breast tumor recurrence);
• ЛР в области послеоперационного рубца (surgical scar) после операции любого объема (мастэктомии или органосохраняющей);
• ЛР в мягких тканях грудной стенки вне рубца (в пределах указанной выше анатомической области) после радикальной мастэктомии (РМЭ) (chest wall breast recurrence).

С патоморфологических позиций возникновение локальных рецидивов в области послеоперационного рубца и мягких тканей грудной стенки после РМЭ носит метастатический характер, так как рецидивная опухоль возникает вне ткани молочной железы.

Причинами возникновения таких рецидивов могут быть: имплантационное рассеивание опухолевых клеток при удалении первичной опухоли, а также распространение опухолевых клеток по анастомозам между глубоким лимфатическим сплетением и кожными лимфатическими сосудами.

Морфологическая диагностика метастатической природы опухоли возможна лишь в тех случаях, когда отсутствует основной опухолевый узел и имеются лишь раковые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах на фоне неизмененной ткани молочной железы или в участках фиброзно-кистозной мастопатии без атипической пролиферации эпителия, без фокусов рака in situ.

Одни авторы именуют все опухоли, возникшие в оставшейся части молочной железы после органосохраняющего лечения, ЛР, даже если локализация первичной и рецидивной опухолей не совпадает.

Другие авторы делят локальные рецидивы на истинные (true local recurrence) и вновь возникшие опухоли (new primary tumors). По мнению авторов, истинный ЛР возникает на расстоянии не более 3 см от ложа удаленной опухоли, а все остальные локализации неоплазии свидетельствуют о вновь возникших опухолях.

Авторы считают, что срок до возникновения новых опухолей больше, чем до возникновения рецидивов, а показатели 10-летней общей выживаемости больных с вновь возникшими опухолями составляют 87,5%, а в группе рецидивов — 61,9%.

Мы проанализировали клинико-морфологические характеристики локальных рецидивов у пациенток первично-операбельным раком молочной железы (РМЖ).

Средний размер рецидивной опухоли составил 2,75 см (от 0,3 до 12 см), причем в 60,3% случаев размер рецидивной опухоли не превышал 2 см; у 26,7% пациенток — от 2 до 5 см; в 13% случаев размеры опухоли превышали 5 см.

Следует отметить, что большинство ЛР возникло в области послеоперационного рубца (67,5%) одинаково часто после радикальной мастэктомии или радикальной резекции молочной железы; опухоль располагалась в оставшейся части молочной железы после органосохраняющего лечения у 25% пациенток и всего в 7,8% случаев — в области мягких тканей грудной стенки после РМЭ (рис. 16).

Рис. 16. Рецидив в области грудной стенки (слева) и в послеоперационном рубце (справа).

Необходимо отметить, что при возникновении опухоли в послеоперационном рубце доминировала локализация в его средней трети (62% случаев); при локализации рецидивной опухоли в оставшейся части молочной железы преобладала медиальная часть железы (56%); все рецидивы в мягких тканях грудной стенки располагались выше и на расстоянии не более 3 см от послеоперационного рубца, между среднеключичной и передней подмышечной линиями (рис. 17).

Рис. 17. Анатомическая локализация рецидивных опухолей.

ЛР в большинстве случаев не имели признаков инвазии в окружающие ткани (69% случаев); прорастание опухоли в грудную мышцу выявлено в 15,4% случаев, в дерму — в 11,5%, в 4,1% случаев опухоль прорастала дерму и грудную мышцу.

Мы обнаружили, что частота встречаемости таких факторов, как внутрипротоковый компонент опухоли, наличие раковых эмболов, лимфоидной инфильтрации стромы, мультицентричность в локальных рецидивах несколько меньше, чем в первичных опухолях, что может объясняться применением адъювантного лечения (табл. 14).

Таблица 14. Сравнение морфологических характеристик первичной и рецидивной опухолей

Нами выполнен анализ сравнения рецепторного статуса первичной и рецидивной опухолей у 47 больных: в 76,6% случаев нами отмечено полное совпадение рецепторного статуса обеих опухолей, вне зависимости от объема перенесенной операции и применения адъювантного лечения.

Различия в рецепторном статусе опухолей обнаружены в 23,4% случаев: в 16,4% первичная опухоль имела рецепторы эстрогена (РЭ)(-)-статус, а ЛР — РЭ(+)-статус, в 7% случаев первичная опухоль имела РЭ(+)-статус, а ее ЛР — РЭ(-)-статус. Важно отметить, что большинству пациенток с различиями в рецепторном статусе опухолей выполнены органосохраняющие операции (70%) и адъювантное лечение (80%).

При изучении локализаций первичной и рецидивной опухолей мы получили следующие данные: ЛР возник в месте локализации первичной опухоли в большинстве случаев — 70,9%, причем локализации опухолей чаще совпадали у пациенток с ранними локальными рецидивами (85%), перенесших только хирургическое лечение первичной опухоли (82,8%).

Нами отмечена интересная зависимость: при полном совпадении рецепторного статуса опухолей локализации опухолей чаще совпадают (87%); при различиях в рецепторном статусе опухолей частота совпадений снижается — 62% (р

План лечения составляют с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, возраста больной, сопутствующих заболеваний, общего состояния пациентки. Применяют следующие методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной терапией) и ком.

По данным многочисленных публикаций, этиология и патогенез РМЖ сложны и определяются сочетанием многих факторов. Гормональная регуляция функции молочных желез значительно сложнее, чем эндометрия. Помимо эстрогенов и прогесторона, развитие молочных желез в пубертатном периоде, их функция во время бер.

Гистологическую градацию рака молочной железы впервые ввел R.B. Greenough из Бостона, который в 1925 г. опубликовал анализ 73 случаев рака молочной железы. Несмотря на то что прошло много времени и опубликовано большое количество работ о применении гистологической градации рака молочной железы, ниче.

При анализе данных, получаемых с помощью ультразвукового исследования, целесообразно выделить ряд диагностических задач, решение которых позволит получить полный комплекс эхографических признаков рака молочной железы и метастатических лимфатических узлов, по которым в дальнейшем будет производиться .

Рак молочной железы развивается из эпителия млечных протоков и альвеол. Патоморофологическая характеристика рака молочной железы включает такие параметры, как размер первичного очага, его локализацию в молочной железе, тип роста, морфологическое строение, степень дифференцировки, наличие регионарных.

Патологические процессы в молочной железе отличаются многообразными клиническими проявлениями, что норой создает серьезные дифференциально-диагностические трудности. Для гипеколога важнее всего заметить (не пропустить!) патологию молочных желез, что приведет в движение систему методов уточня.

Доброкачественные изменения молочных желез относятся к наиболее распространенным заболеваниям и включают различные по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам процессы. Отличительной особенностью молочной железы является сложность четкой дифференцировки физиологических и патологически.