В последние годы интенсивно разрабатываются альтернативные подходы в лечении рака молочной железы (РМЖ), целью которых является выполнение органосохраняющих, функционально щадящих и реконструктивно-пластических операций в чисто хирургическом варианте или в сочетании с лучевой и/или химиогормонотерапией.
Обязательным компонентом комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы является хирургический этап. Одним из постоянных и неизбежных осложнений хирургического лечения РМЖ является лимфорея. Скопление лимфы в ране в значительных количествах может вызвать целый ряд местных осложнений: расхождение краёв раны, некроз кожных лоскутов, инфицирование раны. Лимфорея может продолжаться от нескольких часов до нескольких месяцев, ухудшая качество жизни, удлиняя период реабилитации, способствуя развитию поздних послеоперационных осложнений.
В связи с этим нами поставлена цель: изучить влияние возраста, массы тела, неоадьювантной терапии (дистанционной гамма-терапии, химиотерапии) и объёма хирургических вмешательств на прогнозирование течения постмастэктомической лимфореи у больных РМЖ.
В исследование включено 296 больных РМЖ в возрасте от 30 до 77 лет (медиана – 53,2 года), находившихся на лечении в маммологическом отделении областного онкологического диспансера г. Астрахани. Все больные были распределены на 3 группы: первую группу составили 130 больных получавших на первом этапе хирургическое лечение; вторую группу составили 107 больных, которым в предоперационном периоде проведено от 2-х до 4-х курсов неоадьювантной химиотерапии; третью группу составили 59 больных, которым в предоперационном периоде проведена лучевая терапия (35 – в режиме классического фракционирования и 24 – в режиме крупного фракционирования дозы).
Неоадьювантная химиотерапия проводилась по схемам CMF или CAF в стандартных режимах от 2-х до 4-х курсов в зависимости от стадии заболевания. С учётом распространённости процесса выбирался объём радикальных оперативных вмешательств: радикальная резекция молочной железы, модифицированные мастэктомии по Маддену, Пейти-Диссону и мастэктомия по Холстеду.
Степень ожирения рассчитывали по весоростовому коэффициенту (К=рост в сантиметрах–100). По этому признаку все больные были распределены на 3 группы: 1 группа – с нормальной массой, 2 группа – превышающей до 10кг, 3 группа – свыше 10 кг. Больные всех 3-х групп скорректированы по возрасту, массе тела и объёму оперативных вмешательств.
Проводили подсчёт количества лимфы, выделенной в послеоперационном периоде по дренажам (в вакуум-банке) и эвакуированной при пункции, учитывалась продолжительность лимфореи в днях.
Как показали результаты исследования, объём и длительность лимфореи зависели от характера выполненного оперативного вмешательства (табл. 1). Средний объём лимфы после радикальной резекции составил 1590 мл, при средней длительности лимфореи – 17 дней. Наибольший средний объём лимфы отмечен после радикальной мастэктомии по Пейти-Диссону – 2111 мл при длительности лимфореи 19 дней. После радикальной мастэктомии по Маддену – 1614 мл и 18 дней, после операции Холстеда – 1417 мл и 20 дней.
Таблица 1
Средние показатели объёма и длительности лимфореи в зависимости от характера выполненной операции
На правах рукописи
КОРНЕЕВ Кирилл Викторович
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ СПОСОБЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЛИМФОРЕИ
У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ МАСТЭКТОМИЙ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
член-корреспондент РАМН, профессор
Солодкий Владимир Алексеевич
д. м.н, профессор , Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, начальник медицинского Управления
Ученый секретарь диссертационного совета
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Рак молочной железы (РМЖ) — одна из важных проблем клинической онкологии. Ежегодно в мире регистрируют более 1млн новых случаев РМЖ. При этом заболеваемость постоянно растет как в России, так и за рубежом на 1-2% в год. В России в 2005 году было выявленоновых случаев заболевания, что составляет примерно пятую часть (19,8%) всех опухолей у женщин, а число смертей от данной патологии составило 22,3%). Больные РМЖ, состоящие на учете в онкологических учреждениях России в 2010г, представляют самую большую группу (18,1%) [, 2011г].
Основным методом лечения больных РМЖ является удаление части или всей ткани молочной железы с опухолью и выполнением подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомии.
Однако большей части больных РМЖ выполняется хирургическое лечение в объеме мастэктомии по Маддену. По статистическим данным в Российской Федерации в 2010 году выполнено 25346 модифицированных мастэктомий (ММЭ) по Маддену. У значительной части больных выявляется II-III стадия заболевания, которая является показанием к ММЭ по Маддену. Полное удаление молочной железы бывает необходимо при неблагоприятном фоне ткани молочной железы вне зоны опухоли, наличии множественных диффузно-расположенных микрокальцинатов, размере опухоли более 2,5см в диаметре, особенно при малых размерах молочной железы, при центральном расположении опухоли в молочной железе и при наследственной форме РМЖ, а также при местно-распространенной форме заболевания (выраженном лимфогенном метастазировании).
Учитывая, что радикальная мастэктомия и радикальная резекция молочной железы сопровождается удалением жировой клетчатки и регионарных лимфатических узлов (подмышечных, подключичных и подлопаточных), данный вид операций в послеоперационном периоде осложняется длительной лимфореей. Чем тщательнее и радикальнее хирург выполняет подмышечно-подключино-подлопаточную лимфаденэктомию, тем длительнее и обильнее лимфорея у пациенток [Amit Agrawal, 2006].
Различные авторы докладывают о частоте развития длительной лимфорее после ММЭ по Маддену у 25%-81% оперированных больных [Holter K., 2002]. Значительное накопление жидкости отслаивает кожные лоскуты от грудной клетки, вызывая дискомфорт у пациентов и увеличивая пребывание пациентов в стационаре, в связи с необходимостью длительного дренирования подмышечной области и выполнением многократных аспираций.
Несколько работ указывают, что такие осложнения радикальной мастэктомии, как некрозы краев раны, лимфедема верхней конечности, длительное заживление раны, контрактура верхней конечности и инфекционные осложнения развиваются в присутствии длительной и обильной лимфореи [Bohm D., 2012]. Кроме того, длительная лимфорея мешает своевременному проведению специального лечения (химиотерапии или лучевой терапии) больным в послеоперационном периоде, увеличивает экономическую нагрузку на лечебно-профилактическое учреждение в связи с длительным пребыванием больных.
Проблема длительной и обильной лимфореи после ММЭ по Маддену остается нерешенной. Множество методов профилактики лимфореи подчеркивает тот факт, что оптимальные способы в настоящее время отсутствуют. В литературе практически отсутствуют данные по использованию сочетания нескольких методов профилактики лимфореи, например, сочетание ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики или распыления фибринового клея и миопластики. Все вышеописанное послужило поводом для выполнения собственного научного исследования.
Цель исследования: Разработать и внедрить в клиническую практику оптимальное сочетание интраоперационных методов профилактики длительной лимфореи у больных раком молочной железы после мастэктомии по Маддену.
1) Изучить влияние антропометрических параметров, клинико — морфологических характеристик опухоли (стадия TNM, проведение НеоАПХТ, гистологический тип опухоли, положительный рецепторный статус, количество метастатических лимфатических узлов), а также уровня общего белка, альбумина плазмы и факторов свертывающей системы крови на продолжительность и объем лимфореи у больных раком молочной железы после мастэктомии по Маддену.
2) Оценить влияние комбинации ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области после выполнении мастэктомии по Маддену на продолжительность и объем лимфореи в послеоперационном периоде.
3) Установить влияние комбинации распыления фибринового клея и миопластики подмышечной области после выполнения мастэктомии по Маддену на продолжительность и объем лимфореи в послеоперационном периоде.
4) Определить влияние комбинации интраоперационных методов профилактики лимфореи на частоту послеоперационных осложнений, развитие контрактуры верхней конечности и лимфедемы.
5) Выявить достоинства и недостатки комбинации интраоперационных методов профилактики лимфореи.
Научная новизна исследования:
Доказана эффективность комбинации интраоперационных способов профилактики длительной лимфореи (ультразвуковая лимфаденэктомия и миопластика, распыление фибринового клея и миопластика) у больных раком молочной железы после мастэктомии по Маддену.
Доказано отсутствие влияния уровня белков плазмы крови, факторов свертывающей системы крови, клинико-морфологических характеристик опухоли, сопутствующей патологии на продолжительность и объем лимфореи.
Выявлена зависимость между высоким индексом массы тела и продолжительностью и объемом лимфореи.
Комбинация ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики имеет клинические преимущества в профилактике лимфореи по сравнению с комбинацией фибринового клея и миопластики.
Преимуществом комбинации интраоперационных способов профилактики лимфореи является простота выполнения и эффективное снижение продолжительности и объема лимфореи.
Использование комбинации интраоперационных способов профилактики лимфореи является безопасным в отношении развития ранних послеоперационных осложнений, а также развития контрактуры верхней конечности и лимфедемы.
Практическая значимость исследования:
У больных раком молочной железы при выполнении мастэктомии по Маддену применение ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области позволяет более эффективно уменьшить продолжительность и объем лимфореи лимфореи по сравнению с применением только миопластики подмышечной области. Применение сочетания распыления фибринового клея и миопластики подмышечной области позволяет менее эффективно снизить продолжительность и объем длительной лимфореи по сравнению с сочетанием ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области. Применение ультразвуковой лимфаденэктомии и распыления фибринового клея в комбинации с миопластикой не приводит к увеличению частоты ранних послеоперационных осложнений, а также к развитию контрактуры верхней конечности и лимфедемы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1) Изучение факторов, приводящих к длительной и обильной лимфорее, показало повышение продолжительности и объема лимфореи с увеличением индекса массы тела.
2) Уровень белков плазмы, факторов свертывающей системы крови, клинико-морфологические характеристики опухоли, а также сопутствующая патология не влияют на продолжительность и объем лимфореи.
3) Сочетание как ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики, так и распыление фибринового клея и миопластики подмышечной области эффективно снижает объем лимфореи по сравнению с применением только миопластики подмышечной области.
Основные положения работы доложены и обсуждены:
на маммологической школе РНЦРР Минздрава РФ, г. Москва, 22-26 октября 2012г; на объединенной научно-практической конференции сотрудников хирургического отдела, отдела лучевой терапии и комбинированных методов лечения РНЦРР Минздрава РФ, г. Москва, 21 января 2013г.
Апробация диссертации состоялась 11.03.2013 г. на заседании ученого совета ФГБУ РНЦРР МЗ РФ.
Внедрение полученных результатов:
Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе, применяются в клинической практике в хирургических отделениях ФГБУ РНЦРР, используются при обучении студентов лечебного факультета кафедры онкологии и рентгенорадиологии медицинского факультета РУДН.
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отображающих результаты проведенного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 166 источников, 40 –отечественных и 126 – зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 16 таблицами и 15 диаграммами.
В контрольную группу вошли 30 пациентов раком молочной железы, которым выполнена ММЭ по Маддену и только миопластика подмышечной области малой грудной мышцей.
При сравнении трех групп больных было выявлено, что группы были практически однородны по отношению к ИМТ, стадии TNM, НеоАПХТ, общему белку плазмы, гистологическому типу опухоли, числу метастатических лимфатических узлов, рецепторному статусу опухоли, артериальной гипертензии, уровню протромбина и длительности АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).
Группы были неоднородны по отношению к возрасту, альбумину плазмы крови и сахарному диабету. Оценка влияния антропометрических параметров, клинико-морфологических характеристик опухоли, а также уровня общего белка, альбумина плазмы и факторов свертывающей системы крови на продолжительность и объем лимфореи осуществлялась у всех 90 пациентов.
Достоверность различий в нашем исследовании определялась с помощью доверительного коэффициента t (критерий Стьюдента). Различия считались статистически достоверными при t>2.0, т. е. с уровнем значимости Р 30 (Р 30), т. к. они более предрасположены к развитию длительной и обильной лимфореи, чем больные с нормальной массой тела.
2) Комбинация интраоперационных способов профилактики лимфореи является более эффективной мерой, чем использование одного метода.
4) Соблюдение технологии распыления фибринового клея позволяет увеличить площадь обработки послеоперационной раны до 80 кв. см. при использовании 1 мл раствора.
5) При выборе варианта профилактики лимфореи предпочтение следует отдавать комбинации ультразвуковой лимфаденэктомии и миопластики подмышечной области малой грудной мышцей.
6) Выполнять миопластику при помощи гармонического скальпеля более удобно в связи с отсутствием стимуляции двигательных нервов и более надежным гемостазом.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
2) , Солодкий фибринового клея в комбинации с миопластикой подмышечной области как метод профилактики лимфореи у больных раком молочной железы после радикальных мастэктомий. // Врач – аспирант. -2013. — №1(56). — С. 14-19.