Влагалищный свищ – это патологический ход, соединяющий органы мочевой системы и влагалище. Чаще всего встречаются пузырно-влагалищные свищи, уретро-влагалищные, мочеточниково-влагалищные свищи. При пузырно-влагалищном свище патологический ход образуется между мочевым пузырем и влагалищем, при уретро-влагалищном – между мочеиспускательным каналом (уретрой) и влагалищем, а при мочеточниково-влагалищном свище – между мочеточником и влагалищем.
Основными причинами возникновения влагалищных свищей являются повреждения мочевых органов во время родов, акушерские и гинекологические операции. По данным Lee и коллег причиной 82 % влагалищных свищей в их медицинском центре являются гинекологические операции, 8 % — акушерские операции, 6 % — лучевая терапия органов малого таза, и 4 % — травмы. Другие специалисты считают, что 74 % случаев влагалищных свищей имеют гинекологическое происхождение, 14 % — урологическое происхождение, и 12 % — связаны с лучевым поражением.
Частота и причины возникновения влагалищных свищей являются отражением культуры и географии. Например, в Англии 95% влагалищных свищей не связаны с родами, а в Нигерии 98% влагалищных свищей являются вторичными, возникающими вследствие родов.
Предрасполагающие факторы риска возникновения влагалищного свища включают:
- лучевую терапию органов малого таза в анамнезе,
- родоразрешение посредством кесарева сечения,
- операции в малом тазу или воспалительные заболевания органов малого таза,
- сахарный диабет,
- сочетанные инфекции,
- сосудистые заболевания,
- злоупотребление табаком.
В развивающихся странах, основной причиной возникновения влагалищных свищей остается акушерская травма. В некоторых странах Африки общеприняты ранние браки, что предполагает вступление в брак девушек-подростков до наступления менструаций. В Африке, в районе пустыни Сахары, почти 50% женщин выходят замуж в возрасте 18 лет, некоторые – в возрасте 15 лет или младше. Недавнее исследование из Кацины, Нигерия, показало, что у первородящих девочек, которые вышли замуж в раннем подростковом возрасте, риск развития влагалищных свищей намного выше, по сравнению с женщинами, вышедшими замуж в более старшем возрасте.
Формирование влагалищного свища является наиболее частым осложнением родов, во время которых возникает механическое препятствие прохождению плода по родовым путям (например, узкий таз). Пузырно-влагалищный свищ возникает, если головка плода не может пройти через суженный костный таз и сдавливает отечную, растянутую переднюю стенку влагалища с образованием некроза.
Таким образом, возникновению влагалищного свища вследствие патологических родов способствуют:
- несоответствие размеров таза матери и головки плода (клинически узкий таз),
- женский таз мужского типа,
- недоедание,
- ортопедические заболевания, включая рахит,
- гидроцефалия плода.
Образование влагалищных свищей может быть связано с применением акушерских щипцов, инструментов, используемых для родоразрешения при мертворождении или хирургическом аборте.
В странах с современной акушерской помощью влагалищные свищи чаще возникают вследствие операций на органах малого таза. Большинство влагалищных свищей связано с осложнениями гинекологических операций. Особенно часто влагалищные свищи возникают после операции по удалению матки (гистерэктомия). Остальные причины образования влагалищных свищей разделяются между урологами и общими, и сосудистыми хирургами. В среднем частота повреждения мочевыводящих путей во время операций на органах малого таза составляет 0,33%. Наиболее частой операцией в малом тазу является – удаление матки (гистерэктомия) и самое частое показание к операции – доброкачественная фибромиома. Повреждение мочевого пузыря и влагалищный свищ составляют более трех четвертей ранений во время подобной операции.
Предрасполагающими факторами для повреждения мочевого пузыря во время гинекологической операции являются:
- сопутствующая тазовая патология,
- предыдущие операции,
- анатомические аномалии тазовой области,
- спайки в малом тазу,
- обширные операции в малом тазу, например радикальная гистерэктомия.
Доказано, что риск повреждения мочевого пузыря во время радикальной гистерэктомии в три раза выше, по сравнению с простой гистерэктомией.
Причины возникновения влагалищного свища во время операции по удалению матки неясны. Некоторые влагалищные свищи возникают в результате нераспознанного повреждения мочевого пузыря во время отделения мочевого пузыря от шейки матки. Даже после ушивания разрезамочевого пузыря существует риск формирования влагалищного свища.
Влагалищные свищи, вызванные лучевой терапией, обычно связаны с лечением рака шейки матки или других злокачественных новообразований органов малого таза. Влагалищный свищ может появиться во время курса лучевой терапии (в связи с непосредственным некрозом опухоли) или после окончания лучевой терапии.
Описаны случаи формирования влагалищных свищей, вызванных инородными телами влагалища, прямой травмой во время мастурбации, травмой таза при дорожно-транспортных происшествиях, камнями мочевого пузыря, вследствие забытых влагалищных пессариев, эндометриоза и инфекций, таких как сифилис, тубекулез, шистосомоз и венерическая лимфогранулема, а также в результате идиопатических врожденных причин. Сексуальные травмы при изнасиловании и даже при половом акте по взаимному согласию также могут стать причиной образования влагалищного свища.
Идиопатические врожденные влагалищные свищи обычно выявляются в сочетании с другими аномалиями развития мочеполовой системы.
Уретро-влагалищные свищи могут сформироваться:
- вследствие хирургических манипуляций во время естественных родов
- после операций по поводу дивертикула уретры
- после операции по поводу пролапса стенки влагалища
- после хирургического лечения недержания мочи
- после лучевой терапии.
Некроз из-за сдавливания при длительном нахождении в мочевом пузыре постоянного мочевого катетера может стать причиной образования влагалищного свища. Уретро-влагалищные свищи также могут быть врожденной патологией.
Наиболее частым симптомом пузырно-влагалищного свища является постоянное подтеканиемочи из влагалища. Степень утечки мочи зависит от размера и расположения влагалищного свища. Пациентки с небольшим размером влагалищного свища, при нормальном объеме мочи примочеиспускании, замечают только небольшую утечку мочи, которая зависит от положения тела или возникает при переполнении мочевого пузыря. У пациенток выявляются рецидивирующиециститы или пиелонефриты, лихорадка неясной этиологии, кровь в моче (гематурия), боли в боку, во влагалище или в надлонной области и изменения струи мочи во время мочеиспускания.
У других пациенток, у которых влагалищный свищ имеет большие размеры, отсутствует нормальное мочеиспускание через мочеиспускательный канал и возникает тотальное недержание мочи. Постоянное подтекание мочи может привести пациентку к депрессии, снижению самооценки, бессоннице и разрушить сексуальные отношения.
Подтекание мочи является причиной воспаления слизистой оболочки влагалища и промежности, появления неприятного запаха аммиака. Инкрустация слизистой оболочки влагалища фосфатами выявляется при запущенных влагалищных свищах. Кристаллы фосфатов приводят к усилению воспаления уже поврежденных тканей.
Диагноз влагалищный свищ – у многих пациенток очевиден. Обязательно полное урологическое обследование, особенно для исключения мочеточниково-влагалищного свища. По данным одного из исследований у 12 % пациенток с пузырно-влагалищными свищами диагностируются сопутствующие мочеточниково-влагалищные свищи. Обследование пациентки с пузырно-влагалищным свищем включает гинекологический осмотр. Анализ мочи и посев мочи необходимы для решения вопроса о лечении сопутствующей инфекции мочевыводящих путей и влагалища.Внутривенная урография помогает определить локализацию влагалищного свища, а также функциональное состояние почек.
При диагностике уретро-влагалищных свищей обычно трудностей не возникает. Однако у женщин с уретро-влагалищными свищами может выявляться образование сопутствующего пузырно-влагалищного свища. Lee и коллеги обнаружили, что у 10 из 53 пациенток (19 %) с уретро-влагалищным свищем диагностировался отдельный пузырно-влагалищный свищ.
Чтобы выявить наличие уретро-влагалищных свищей выполняют различные контрастные исследования. Описано двойное контрастное исследование с использованием 1% раствора карминового-красного, введенного в мочевой пузырь, и раствора индигокармина введенного внутривенно. Существует диагностический тест с тремя тампонами, который помогает определить локализацию свищевого хода. Во влагалище размещают три тампона на различных уровнях свода влагалища. Однако результаты этого теста могут быть ложноположительными, так как выделение индиго кармина зависит от функционального состояния почек, иногда красный краситель может забрасываться в мочеточник и попадать во влагалище через мочеточниково-влагалищный свищ.
В качестве альтернативы этому исследованию может использоваться назначение феназопиридина, который окрашивает мочу в оранжевый цвет. Во влагалище вводят тампон, далее в мочевой пузырь вводят катетер и его заполняют раствором метиленового синего или физиологическим раствором. Через 10 минут мочевой пузырь опорожняют, а затем удаляют тампон из влагалища. Если верхушка тампона окрашена в оранжевый цвет, то это является признаком наличия мочеточниково-влагалищного свища, а голубой цвет тампона – наличием пузырно-влагалищного свища. Если влагалищный свищ не выявляется после введения красителя в мочевой пузырь, возможно введение раствора метиленового синего во влагалище, после которого, при наличии влагалищного свища, моча окрашивается в синий цвет.
Применение компьютерной томографии (КТ) с введением контрастного вещества во влагалище для диагностики влагалищных свищей ограничено. Компьютерная томография способна распознать причины и степень фонового заболевания до хирургической коррекции влагалищного свища.
Недавно для диагностики влагалищных свищей стали применять цветовое доплеровскоеультразвуковое исследование с введением контрастного вещества. Преимущество ультразвукового исследования состоит в том, что врачу несложно обучиться методике проведения исследования, оно безопасно и неивазивно, отсутствует лучевая нагрузка, кроме того УЗИ дает возможность оценить расстояние от свища до отверстий мочеточников. Результаты чрезвлагалищного ультразвукового исследования согласуются с результатамивнутривенной урографии, цистографии, цистоскопии и данными, полученными во время хирургического лечения влагалищного свища.
При обследовании пациентки по поводу образования влагалищного свища необходимо проведение уродинамических исследований, чтобы выявить патологию нижних мочевых путей. В результате уродинамических исследований у большинства пациенток с влагалищными свищами определяют истинное стрессовое недержание мочи. Также у пациенток с влагалищными свищами выявляются нестабильность детруззора мочевого пузыря и нарушение согласованной работы мышц мочевого пузыря. Частота функциональных нарушений выше у пациенток с уретро-влагалищными свищами или свищами шейки мочевого пузыря. После хирургического лечения влагалищных свищей, у большинства пациенток симптомы нижних мочевых путей и недержание мочи исчезают. Пациентки с уретро-влагалищным свищем или свищем шейки мочевого пузыря, находятся в группе риска по сохранению остаточной нестабильности детруззора мочевого пузыря после операции.
Свищи влагалища – патологические соустья (фистулы), соединяющие влагалище с кишечником или мочевыводящими органами (мочевым пузырем, мочеточником, уретрой). Через свищевые ходы содержимое кишечника и мочевых путей (кал, газы, моча) попадают в просвет влагалища. Диагностируют свищ влагалища по результатам гинекологического осмотра, эндоскопических и рентгенологических исследований органов малого таза. Лечение свищей хирургическое, направленное на ликвидацию патологического сообщения влагалища с другими органами.
Общие сведения
Свищи влагалища – тяжелое осложнение, нередко встречающееся в акушерстве и гинекологии. Стенка влагалища находится в непосредственном контакте со стенками прямой кишки и мочевыводящих органов, поэтому при возникновении патологического сообщения между ними формируется свищевой дефект.
Среди свищей влагалища выделяют пузырновагинальные, уретеровагинальные, уретровагинальные, ректовагинальные, толстокишечно-влагалищные, тонкокишечно-влагалищные. По расположению свищи влагалища подразделяют на низкие (в нижней трети влагалища), средние (в средней трети) и высокие (в верхней трети влагалища). Большинство свищей влагалища имеет приобретенный характер, при этом особенности развития и клинические признаки заболевания зависят от причин формирования дефекта.
Причины
Самые распространенные — травматические свищи влагалища возникают в результате повреждения стенки кишечника, мочевых путей и влагалища при проведении инвазивных манипуляций и операций в урологии, акушерстве и гинекологии. Урогенитальные фистулы обычно являются осложнением реконструктивных операций при дивертикулах уретры, стрессовом недержании мочи, выпадении передней стенки и кистах влагалища, радикальной гистерэктомии, надвлагалищной ампутации матки и др.
Ректовагинальные свищи чаще образуются в результате акушерской травмы или трофических расстройств в патологических родах. Травма или разрыв родовых путей при несоответствии их размерам плода, тазовом предлежании плода, оперативном родоразрешении может сопровождаться повреждением стенок влагалища, прямой кишки и ее связочно-мышечного аппарата. В основе развития свищей влагалища может лежать длительная ишемия и некроз мягких тканей за счет сдавления их между головкой плода и костями таза при затяжных родах и длительном безводном промежутке.
Свищи воспалительной природы обычно формируются в результате вскрытия в просвет влагалища абсцессов или перфорации острого парапроктита или дивертикулита. Реже причинами свищей влагалища могут быть ожоги (химические, электрические), бытовая травма ректовагинальной перегородки, эктопия мочеточника, болезнь Крона, облучение тазовых органов при проведении лучевой терапии, опухолевые заболевания органов малого таза.
Симптомы свищей влагалища
Течение свищей влагалища, как правило, имеет хронический, рецидивирующий характер. При мочеполовых свищах пациенток беспокоит непроизвольное частичное или полное недержание мочи за счет ее подтекания из влагалища, частые инфекции мочевых путей. Наблюдается мацерация эпидермиса в области промежности и бедер, отек и гиперемия слизистой влагалища.
Подтекание мочи при сохраненном мочеиспускании обычно говорит о точечных или высокорасположенных свищах. При нахождении уретро-влагалищных свищей в среднем или проксимальном отделе уретры моча не может удерживаться ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении пациентки. При прогрессировании патологии наблюдаются боли в области влагалища и мочевого пузыря. При кишечно-влагалищных свищах характерны жалобы на недержание газов (при точечных свищах) и кала (при свищах больших размеров), отхождение газов и кала через влагалище, жжение и зуд гениталий вследствие раздражения слизистой оболочки вокруг свища.
Постоянное инфицирование влагалища из прямой кишки проявляется частыми обострениями кольпита, вульвита, провоцирующих боли в промежности в покое и во время половых контактов. Ректовагинальные свищи часто сопровождаются грубой рубцовой деформацией задней стенки влагалища и промежности, несостоятельностью мышц тазового дна и дефектом сфинктера прямой кишки.
При свищах влагалища гнойно-воспалительного генеза могут наблюдаться ухудшение общего состояния, лихорадка, боли внизу живота и лобковой области, иррадиирущие в прямую кишку или поясницу, гнойные бели, жидкий стул с обилием слизи и гноя в кале, дизурия, пиурия, иногда меноурия. Симптоматика свищей влагалища вызывает физический дискомфорт и часто сопровождается психоэмоциональными расстройствами.
Диагностика свищей влагалища
Диагностика любых свищей влагалища начинается с тщательного сбора данных анамнеза и гинекологического осмотра пациентки. В случае низко расположенных свищей влагалища при осмотре в зеркалах можно увидеть втянутый рубец (соустье), из которого выделяется моча или кишечное содержимое. Определение высоты и направления свищевого хода производится с помощью зондирования пуговчатым зондом. Для уточнения локализации уровагинальных свищей проводят уретроцистоскопию, хромоцистоскопию с индигокармином.
В диагностике свищей влагалища воспалительного генеза показано УЗИ малого таза и УЗИ почек, лабораторные исследования крови и мочи. При трудно диагностируемых высоких и точечных уровагинальных свищах дополнительно проводят экскреторную и ретроградную урографию, ренографию, цистографию, при необходимости — вагинографию. В случае ректогенитальных свищей выполняют ректовагинальное исследование, позволяющее определить размеры, консистенцию фистулы, объем рубцового поражения окружающих тканей, степень недостаточности анального сфинктера, наличие инфильтрата, возможности развития абсцесса.
Обязательным эндоскопическим исследованием, уточняющим расположение свищей влагалища и кишечника, является ректороманоскопия, при необходимости дифференциации диагноза – колоноскопия. При сложных фистулах производятся контрастные рентгенографические исследования: ирригоскопия, фистулография, помогающие увидеть ответвления и затеки свищевого хода.
Диагностика свищей влагалища может включать цитологическое или гистологическое исследования пораженных тканей, взятых при биопсии, КТ. Оценку ректоанального рефлекса проводят с помощью инструментальных методов — сфинктерометрии, электромиографии, аноректальной манометрии.
Лечение свищей влагалища
Тактика лечения свищей влагалища зависит от основных характеристик свища, состояния окружающих его тканей, мышц тазового дна и сфинктера прямой кишки. Небольшие цистовагинальные фистулы могут зарубцеваться сами после консервативного лечения; точечные свищи уретры и мочевого пузыря можно закрыть электрокоагуляцией.
При большинстве мочеполовых фистул через 3 — 6 месяцев после повреждения, при стихании воспалительных процессов показано хирургическое иссечение рубцового поражения в области свища с последующим раздельным ушиванием дефектов стенки влагалища, мочевого пузыря или уретры с применением лоскутной пластики. В случае уретеровагинального свища выполняют уретероцистонеостомию. Острые ректовагинальные травмы экстренно ликвидируют в течение первых 18 часов: после предварительной обработки краев раны иссекают нежизнеспособные ткани около свища и ушивают послойно леваторы, стенки прямой кишки и влагалища.
Хирургическое вмешательство при сформированных свищах влагалища и прямой кишки определяется конкретной ситуацией и проводится влагалищным, промежностным или ректальным доступами, при значительном рубцовом поражении – лапаротомным. После иссечения рубцовой ткани и свищевого отверстия выполняют переднюю леваторопластику, при необходимости ее сочетают с вагинопластикой, при дефекте жома производят сфинктеропластику с последующим ушиванием дефектов кишки и влагалища. При рубцовом или гнойном процессе в области свища сначала на 2-3 месяца накладывают колостому для отведения каловых масс от зоны будущей операции.
Прогноз и профилактика свищей влагалища
Серьезными постоперационными осложнениями свищей влагалища являются несостоятельность швов кишечника и рецидив фистулы, требующий проведения повторной радикальной операции. Прогноз на трудоспособность и качество жизни после устранения свищей влагалища относительно благоприятен. Женщинам после закрытия свищей влагалища рекомендуется родоразрешение следующей беременности методом кесарева сечения не ранее чем через 2-3 года после операции.
Профилактика свищей влагалища заключается в предупреждении акушерских травм, квалифицированном ведении акушерских и гинекологических операций, своевременном лечение воспалений гениталий.