Лейомиосаркома матки метастазы в легких

Лейомиосаркома- злокачественная опухоль из гладких мышц. Чаще локализется забрюшинно, в органах желудочно-кишечного тракта, матке, мышцах конечностей; значительно реже встречаются кожные и подкожныелейомиосаркомы, а также поверхностные лейомиосаркомы половых органов (вульвы, мошонки), традиционно объединяемые с кожными лейомиосаркомами. Частота кожных и подкожных леиомиосарком в структуре всех мягкотканных сарком составляет около 7%. Кожные лейомиосаркомы развиваются из мышц, поднимающих волос, или мышц потовых желез, тогда как подкожные лейомиосаркомы — из гладких мышц подкожных вен и артериол.

Этиологические факторы окружающей среды и канцерогены, обусловливающие развитие кожных и подкожных леиомиосарком, не определены. Лишь отдельные авторы сообщали о возникновении этих опухолей на месте травмы или предшествующего облучения. Также пока не доказана возможность развития леиомиосарком вследствие злокачественной трансформации лейомиом.

Опухоли встречаются главным образом в среднем возрасте, хотя имеются сообщения о случаях их развития у лиц молодого возраста (самый младший возраст — 5 мес) и стариков. Средний возраст больных составляет 40-70 лет. Существенного полового преобладания не отмечено.

Клинически первичные кожные лейомиосаркомы чаще являются солитарными опухолями, располагающимися на конечностях, особенно бедрах и разгибательных поверхностях, покрытых волосами, реже — на туловище, голове и шее. Представляют собой бляшку неправильной формы красного, синего или песочного цвета, иногда изъязвленную. При травматизации кровоточат. Рост медленный. Болезненность или чувствительность описана примерно в 30% случаев.

Первичные подкожные лейомиосаркомы проявляются узлом или очагом диффузного уплотнения, обычно не прорастающего дерму и поэтому не вызывающего заметных дермалвных изменений. Опухоль может инвази-ровать подлежащую мышечную фасцию или распространяться вдоль подкожных вен. Множественные опухоли иногда вторичны по отношению к лейомиосаркоме матки, забрюшинного пространства или мышц конечностей.
Макроскопическая и микроскопическая картина лейомиосарком.

Поверхностная лейомиосаркома имеет вид бледного узла, образованного завитками мышечных волокон. Дермальные очаги зачастую плохо отграничены от окружающих тканей, в то время как подкожные очаги по мере роста приобретают псевдокапсулу.

Большинство лейомиосарком имеет характерные цитологические и гистологические признаки. Гладкомышечные клетки обычно выглядят продолговатыми, с сигаровидными, расположенными в центре ядрами и эозинофильной цитоплазмой. В хорошо дифференцированной опухоли клетки часто собраны в пучки, которые пересекаются под правильным углом; иногда клетки располагаются в виде палисада. В менее дифференцированных опухолях эти структуры отсутствуют. В низкодифференцированных опухолях встречаются анапластические причудливые многоядерные гигантские клетки; в разном количестве присутствуют фигуры митозов, включая атипичные формы. В кожных лейомиосаркомах реже встречаются участки геморрагического некроза и миксоидные изменения, чем в аналогичных забрюшинных опухолях. Возможно, это связано с их меньшим размером. Описаны эпителиоидные и зернистоклеточные варианты лейомиосарком. Подразделение лейомиосарком на стадии проводится с учетом дифференцировки, клеточности, васкуляризации, степени некроза, количества митозов на одно поле увеличения.

Некоторые опухоли имеют сравнительно мало микроскопических признаков злокачественности лейомиосаркомы.

Гистологические критерии злокачественности лейомиосаркомы включают следующее:
• увеличение количества фигур митозов;
• повышение клеточности;
• плеоморфизм;
• наличие причудливых клеток.

Однако во многих случаях лейомиосаркома гистологически мало отличается от других дермалвных злокачественных опухолей, состоящих из веретенообразных клеток, и может напоминать веретеноклеточную меланому или фибросаркому. Отличительной особенностью лейомисаркомы является наличие в клетках миофибрилл.

Иммуногистохимические исследования существенно облегчают диагностику лейомиосарком, особенно низкодифференцированных вариантов опухоли Во всех кожных лейомиосаркомах отмечена экспрессия гладкомышечного маркера — десмина, в подавляющем большинстве этих опухолей — экспрессия мышечно-специфичес-кого актина.

Течение лейомиосарком.

Частота рецидивирования кожных и подкожных лейомиосарком оценивается в 40-60%. Местные и отдаленные метастазы отмечаются после лечения первичных поверхностных лейомиосарком почти в 50% случаев. Однако кожные лейомиосаркомы метастазируют крайне редко, а подкожные — с частотой от 30 до 60%, причем в 80% случаев они развиваются в течение первых 2 лет. Метастазы часто поражают легкие и кости и являются основной причиной летальных исходов при этой опухоли.

Дифференциальный диагноз лейомиосаркомы.

При наличии причудливых гигантских клеток кожная лейомиосаркома напоминает злокачественную фиброзную гистиоцитому. Однако, в отличие от последней, при лейомиосаркоме в некоторых участках присутствуют продолговатые гладкомышечные клетки с сигаровидными центрально расположенными ядрами и эозинофильной цитоплазмой. Установлению правильного диагноза также способствует выявление продольной исчерченности, обусловленной миофибриллами, при окрашивании трихромом или кислым гематоксилином по Гейденгайну. Эго справедливо и для подкожных лейомиосарком, при которых наличие большого количества сосудов, выстланных эндотелием, придает опухоли сходство с гемангиоперицитомой. Лейомиосаркома отличается от доброкачественной лейомиомы заметной пролиферацией веретенообразных элементов и наличием участков полиморфизма ядер.

Лечение поверхностных лейомиосарком преимущественно хирургическое.

Рекомендуется широкое иссечение с захватом 2 см внешне неизмененной кожи. При подкожных опухолях иссечение должно проводиться с захватом псевдокапсулы. Неадекватное удаление приводит к местному рецидиву. С целью его предотвращения применялась микрохирургическая операция по Mohs. Как известно, большинство сарком метастазирует гематогенно, в то же время некоторые авторы сообщали о случаях лимфогенного метастазирования поверхностных лейомиосарком. Однако значение профилактического удаления регионарных лимфатических узлов не определено, их удаление проводят лишь при наличии признаков лимфогенного метастазирования опухоли.

Данные рандомизированных клинических исследований III фазы, проведенных GOG и включавших больных с поздними стадиями и рецидивами сарком матки (СМ) всех типов, помогли выявить разную чувствительность лейомиосаркомы (ЛМС) и карциномиосаркомы (КСМ) по отношению к различным ци-тостатикам.

В клиническом испытании, сравнивающем эффективность доксорубицина совместно с ДТИК или без него, было установлено, что выживаемость больных лейомиосаркомой (ЛМС) по сравнению с пациентками с другими типами опухолей лучше при условии терапии по схемам, включающим доксорубицин.

В более позднем исследовании эффективности доксорубицина в режиме монотерапии или совместно с циклофосфамидом прогностическое значение гистологического типа саркомы не было подтверждено.

Учитывая, что в течение 2 лет умирает 80 % всех больных лейомиосаркомой (ЛМС), GOG избрала стратегию проведения клинических испытаний II фазы в надежде выявить активные препараты, которые позже можно будет протестировать в рандомизированных исследованиях. Однако редкая встречаемость лейомиосаркомы (ЛМС) не позволяет провести рандомизированное исследование этих опухолей.

На сегодня доксорубицин и ифосфамид признаны самыми эффективными препаратами для лечения больных с рецидивами: частота ответа составляет 25—33 и 18 % соответственно. Sutton совместно с GOG опубликовали результаты исследования II фазы по применению комбинации ифосфамида, месны и доксорубицина: общая эффективность составила 30 % с продолжительностью ответа 4 мес.

Однако данная схема характеризуется значительной токсичностью. Частота ответа на паклитаксел при лечении лейомиосаркомы (ЛМС) у пациенток, ранее получавших химиотерапию (XT), составила 8 %, а среди ее не получавших — 9 %. Эффективность нового режима полихимиотерапии (ПХТ), состоящего из гемцитабина и доцетаксела, в небольшом клиническом исследовании II фазы, включавшем 29 пациенток с лейомиосаркомой (ЛМС) матки, составила 53 %. В настоящее время эта схема получает оценку GOG в испытании II фазы.

Кроме того, проводится исследование таргетных биологических препаратов, однако на сегодня ни один из них не продемонстрировал активности в отношении данного типа опухолей. Больные с поздними рецидивами лейомиосаркомы (ЛМС) в форме изолированных метастазов в легких считаются кандидатами для торакотомии с целью удалить очаги поражения. После этого лечения 5-летняя выживаемость достигает 30—50 %.

— Вернуться в оглавление раздела «Онкология»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Паяниди Юлия Геннадиевна, Захарова Т. И., Жорданиа К. И., Лазарева Н. И., Коржевская Е. В.

Среди доброкачественных неэпителиальных опухолей тела матки преобладают лейомиомы. По данным литературы, они встречаются у 25% женщин старше 35 лет и составляют 33% всех гинекологических заболеваний. Лейомиома часто является бессимптомной опухолью и у большинства больных обнаруживается при обычных рутинных гинекологических осмотрах. Однако некоторые формы лейомиом обладают определенным метастатическим потенциалом и, несмотря на доброкачественные морфологические признаки, могут метастазировать в легкие. Описаны также случаи смерти больных в результате распространения опухоли по нижней полой вене в правое предсердие.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Паяниди Юлия Геннадиевна, Захарова Т. И., Жорданиа К. И., Лазарева Н. И., Коржевская Е. В.

Uterine leiomyomas and metastases: description of a case

Leiomyomas predominate among benign nonepithelial tumors of the corpus uteri. According to the data available in the literature, they occur in 25% of women above 35 years of age and constitute 33% of all gynecological diseases. Leimyoma is commonly an asymptomatic tumor and detectable in most cases at routine gynecological examinations. However, some forms of leiomyomas have a definite metastatic potential and, despite its benign morphological signs, may metastasize to the lung. Fatal cases resulting from tumor spread along the postcava to the right atrium are described.

Лейомиомы матки и метастазы: описание клинического наблюдения

Т.И. Захарова, Ю.Г. Паяниди, К.И. Жорданиа, Н.И. Лазарева, Е.В. Коржевская

ГУРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Контакты: Юлия Геннадиевна Паяниди paian-u@rambler.ru

Среди доброкачественных неэпителиальных опухолей тела матки преобладают лейомиомы. По данным литературы, они встречаются у 25% женщин старше 35 лет и составляют 33% всех гинекологических заболеваний. Лейомиома часто является бессимптомной опухолью и у большинства больных обнаруживается при обычных рутинных гинекологических осмотрах. Однако некоторые формы лейомиом обладают определенным метастатическим потенциалом и, несмотря на доброкачественные морфологические признаки, могут метастазировать в легкие. Описаны также случаи смерти больных в результате распространения опухоли по нижней полой вене в правое предсердие.

Ключевые слова: метастазирующая лейомиома, внутривенный лейомиоматоз, метастазы в легких

Uterine leiomyomas and metastases: description of a case

T.I. Zakharova, Yu.G. Payanidi, K.I. Zhordania, N.I. Lazareva, E.V. Korzhevskaya

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Leiomyomas predominate among benign nonepithelial tumors of the corpus uteri. According to the data available in the literature, they occur in 25% of women above 35 years of age and constitute 33% of all gynecological diseases. Leimyoma is commonly an asymptomatic tumor and detectable in most cases at routine gynecological examinations. However, some forms of leiomyomas have a definite metastatic potential and, despite its benign morphological signs, may metastasize to the lung. Fatal cases resulting from tumor spread along the postcava to the right atrium are described.

Key words: metastasizing leiomyoma, intravenous leiomyomatosis, lung metastases

Клиницистам очень часто приходится сталкиваться с гладкомышечными мезенхимальными опухолями матки. Большинство из них без труда классифицируются как доброкачественные (лейомиомы) или злокачественные на основании их макроскопических и микроскопических проявлений. Однако на практике иногда встречаются такие варианты лейомиом, которые не позволяют однозначно трактовать процесс, поскольку их морфологические признаки не противоречат доброкачественным новообразованиям, а клинически они проявляют себя как злокачественные опухоли. К таким опухолям, в частности, относят метастазирующую лейомиому (МЛ) и внутривенный лейомиоматоз (ВЛ). Существует точка зрения, согласно которой в основе этих двух, казалось бы, не связанных между собой патологических процессов, лежит единый патогенетический механизм — сосудистая инвазия [1]. Предполагают, что именно микроскопическая инвазия сосудов матки опухолью объясняет появление метастазов в отдаленных паренхиматозных органах (например, в легких) при МЛ и является начальной стадией ВЛ, который представляет собой се-

За последние 5 лет в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН было выявлено 4 подобных случая: 1 — МЛ с поражением легких и 3 — ВЛ. Поскольку эти заболевания являются большой редкостью, нам показалось целесообразным более подробно остановиться на одном из них.

Больная А., 49 лет. Менструация началась в возрасте 14 лет, длительность менструального периода — 4 дня через 3 нед, выделения умеренные, боли нет. Пациентка замужем с 21 года. Всего было 6 беременностей, из них 2 завершились родами, а в 4 случаях сделан аборт.

В 2004 г. больная была прооперирована в Нижегородском онкологическом диспансере по поводу лейоми-омы матки в объеме экстирпации матки с правыми придатками.

В декабре 2008 г. при обследовании по месту жительства у пациентки выявлено опухолевое образование в правой подвздошной области с опухолевым тромбом в НПВ и метастазами в легких. От лечения она отказалась. С января 2010 г. больная стала отмечать появление одышки при физической нагрузке и эпизодические потери сознания. Пациентка поступила в торако-абдоминальное отделение РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с предварительным диагнозом: рецидив лейомиосаркомы матки с врастанием в правую общую подвздошную вену, тромбозом НПВ до правого предсердия и желудочка сердца, наличие множественных метастазов в легких.

Пациентке было проведено обследование. 26.02.2010г. выполнена компьютерно-томографическая ангиография органов грудной клетки и брюшной полости. Заключение: в правой подвздошной области определяются 2 опухолевых узла с неровными четкими контурами размерами 5,1 х 3,2 х 2,5 и 3,7х 3,5 х 3,1 см. Кпереди от грушевидной мышцы справа визуализируется мелкий опухолевый узел диаметром до 1,2 см, от которого в правую внутреннюю

подвздошную вену распространяется опухолевый тромб. Опухолевый тромб через правую общую подвздошную вену распространяется в просвет НПВ (рис. 1). На уровне от-хождения почечных вен размер тромба в просвете НПВ составляет 3,3 см, при этом диаметр самой НПВ — 4 см. Опухолевый тромб распространяется в правое предсердие и пролабирует в правый желудочек (рис. 2). В нижних долях обоих легких определяются множественные метастазы до 2,1 см в диаметре (рис. 3).

26.02.2010 г. пациентке выполнена эхокардиография. Заключение: в полости правого предсердия лоцируется образование больших размеров (опухолевый тромб диаметром 6,7х2,3 см), пролабирующее в диастолу полости правого желудочка. Убедительных данных о связи со створками трикуспидального клапана нет. Гипертрофии миокарда не выявлено, глобальная сократительная способность миокарда сохранена. Фракция выброса — 71%.

В марте 2010 г. больной проведено хирургическое лечение. Выполнена лапаротомия, удалены левые придатки матки и опухоль правой подвздошной области, проведены стернотомия, тромбэктомия из НПВ, правого предсердия и желудочка сердца.

Макроскопическое описание: опухолевое многоузловое новообразование общими размерами 10 х 7х5 см представлено студенистого вида желтоватой блестящей волокнистой тканью. Опухолевый тромб диаметром 20 см также представлен тканью аналогичного строения.

Микроскопическое описание: опухолевый узел (рис. 4) и опухолевый тромб в НПВ (рис. 5) имеют идентичное строение и представлены гладкомышечной опухолью — ин-травенозным лейомиоматозом. При пересмотре готовых препаратов (операционный материал от 2004 г.) в теле матки также наблюдалась картина интравенозного лейомиоматоза (рис. 6).

Для подтверждения диагноза было проведено имму-ногистохимическое исследование с использованием панели антител к виментину, десмину, СД-10, 8100-протеину, СД-34, Н-калдесмону, гладкомышечному актину, Кі-67, рецепторам эстрогена и прогестерона.

Рис. 1. ВЛ в НПВ Рис. 2. ВЛ в правом предсердии Рис. 3. Метастаз внутрисосудистой

лейомиомы в правом легком

Рис. 4. Внутрисосудистая лейомиома. Рецидив- Рис. 5. Интравенозный лейомиоматоз. Окра- Рис. 6. Внутрисосудистая лейомиома матки, ная опухоль, окруженная жировой тканью, х 5 ска гематоксилином и эозином, х 50 окраска гематоксилином и эозином, х 50

Рис. 7. Виментин в клетках гладкомышечной Рис. 8. Гладкомышечный актин в клетках Рис. 9. Эстроген в клетках опухоли опухоли и стенках сосудов. опухоли, х20

Иммуногистохимическое исследование, х200

Отмечена экспрессия опухолевыми клетками вимен-тина (рис. 7), десмина, Н-калдесмона, гладкомышечного актина (рис. 8), рецепторов эстрогена (рис. 9). Индекс пролиферативной активности Кі-67 составил 0. Экспрессия остальных маркеров отсутствовала.

Заключение: выявленный морфо- и иммунофенотип опухоли и опухолевого тромба в НПВ соответствует интравенозному лейомиоматозу, источником которого явились вены миометрия и тела матки.

Таким образом, окончательный клинический диагноз был изменен: интравенозный лейомиоматоз матки, состояние после нерадикальной операции в 2004 г., продолженный рост, интравенозный лейомиоматоз правой подвздошной области с врастанием в правую общую подвздошную вену, тромбозом НПВ до правого предсердия и желудочка сердца, наличие множественных метастазов в легких.

После операции состояние больной значительно улучшилось. Она была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства. На следующем этапе лечения пациентке была назначена гормонотерапия мегейсом и золадексом.

Необходимо отметить, что в нашем наблюдении у пациентки имел место ВЛ, являющийся очень редким заболеванием, а его распознавание было довольно трудным. Согласно рекомендациям ВОЗ, основным методом лечения таких больных следует считать хирургический — экстирпацию матки с придатками [2]. При условии удаления всей пораженной ткани прогноз, как правило, благоприятный. При наличии остаточной опухоли или метастатическом поражении легких показано проведение гормонотерапии. В этих случаях рекомендуется использование ингибиторов ароматаз и антиэстрогенов.

1. Canzonein V., DAmore E.S.G.,

Bartoloni G. et al. Leiomyomatosis with invasion. A unified pathogenesis regarding leiomyoma vascular microinvasion, benign metastasing leiomyoma and intravenous leiomyomatosis. Virch Arch 1994;425:541-5.

2. Wbrld Health Organization classification of tumours. International Agency for Research on Cancer (IARC). In: Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. FA Tavassoli, P. Devilee eds. Lyon: IARC Press, 2003; p. 218-42.

3. Steiner P. Metastazing fibroleiomyoma of the uterus. Am J Pathol 1939; 15:89-109.

4. Marshall J., Morris D. Intravenous leiomyomatosis of the uterus: case report. Ann Surg 1959;149:126.

Лейомиосаркома — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток гладкомышечной ткани. Это очень редкая нозология, на ее долю приходится около 10-20% всех видов сарком мягких тканей.

К мягким тканям относят все ткани внескелетного и неэпителиального происхождения — мышечная, нервная, синовиальная, жировая и др.

В большинстве случаев саркомы мягких тканей локализуются в области конечностей, на их долю приходится около 60% случаев заболевания, в 30% случаев опухоль располагается на туловище, и в 10% — в области головы и шеи.

Лейомиосаркомы имеют склонность к многократным и упорным рецидивам (по некоторым данным, у 60% больных развиваются местные рецидивы), а также характеризуются агрессивным течением. Такие особенности объясняются несколькими причинами:

• Мультицентрический и инвазивный рост новообразования.
• Образование псевдокапсулы опухоли, которая не имеет четких границ, что серьезно затрудняет выполнение радикального хирургического лечения.
• Раннее метастазирование, которое осуществляется гематогенным и лимфогенным путем.
• Помимо гематогенного и лимфогенного метастазирования, опухоль может распространяться по межмышечным и периневральным пространствам.

Причины возникновения лейомиосаркомы

Причины развития лейомиосаркомы неизвестны. В большинстве случаев она развивается как первичная опухоль, без видимых причин. Также есть данные об индуцирующем влиянии ионизирующего излучения. Например, были описаны случаи образования опухоли после лучевой терапии по поводу лечения рака другой локализации. К другим факторам риска относят:

• Принадлежность к негроидной расе.
• Наличие RB-мутации у пациентов, страдающих ретинобластомой.
• Возраст старше 50 лет.
• Воздействие химических канцерогенов.
• Иммунодефицитные состояния.

Стадии и классификация лейомиосаркомы

С 2013 года ВОЗ рекомендует использовать систему классификации FNCLCC, которая позволяет определить степень злокачественности лейомиосаркомы по следующим признакам:

• Степень дифференцировки клеток.
• Количество клеток, находящихся в процессе деления (количество митозов).
• Процент некротизированной ткани.

Согласно этой классификации, лейомиосаркомы мягких тканей разделяют на опухоли низкой и высокой степени злокачественности.

С морфологической точки зрения, выделяют следующие виды лейомиосарком:

• Веретеноклеточная.
• Плейоморфная.
• Эпителиоидная.
• Миксоидная.
• Воспалительная.

Для более полной диагностики гистотипа лейомиосаркомы и определения тактики дальнейшего лечения, проводят иммуногистохимическое и молекулярно-генетические исследование фрагмента опухолевой ткани.

Стадирование

Стадия лейомиосаркомы будет определяться в зависимости от степени злокачественности опухоли, ее размеров и наличия метастазов.

• 1 стадия — лейомиосаркомы низкой степени злокачественности, без метастазов.
• 2 стадия — высокозлокачественная лейомиосаркома размером менее 5 см, либо более 5 см, но при их поверхностном расположении.
• 3 стадия — высокозлокачественные лейомиосаркомы размером более 5 см, либо все опухоли с наличием метастазов в регионарных лимфоузлах.
• 4 стадия — лейомиосаркомы любого размера и степени злокачественности при наличии отдаленных метастазов.

• Лейомиосаркома матки. Проявляется узловыми образованиями в тканях тела матки, при их близком расположении к эндометрию возможны ациклические кровотечения. Чаще возникает у женщин в пре- и менопаузе.
• Лейомиосаркома вульвы. Характеризуется возникновением быстрорастущего узла в толще ткани наружных половых органов. В основном страдают женщины репродуктивного возраста.
• Лейомиосаркома мошонки. Первыми симптомами является наличие уплотнений в тканях мошонки. Они безболезненные и подвижные. По мере роста опухоли присоединяются болезненные ощущения, кожа над опухолью изъязвляется и начинает кровоточить.
• Лейомиосаркома кожи — развивается из мышц потовых желез и мышц, приподнимающих волос. Имеет вид синюшной, красноватой или желтоватой бляшки, поверхность которой может изъязвляться и кровоточить.
• Лейомиосаркомы органов ЖКТ. Заболевание проявляется диспепсическими явлениями (тошнота, вздутие живота, потеря аппетита), снижение веса, боли в животе. Могут быть признаки кишечной непроходимости и желудочно-кишечные кровотечения.
• Лейомиосаркомы мочевого пузыря. К первым симптомам относят нарушение мочеиспускания и появление в моче примесей крови. По мере прогрессирования процесса присоединяются болевые ощущения, а кровотечения становятся настолько интенсивными, что кровяные сгустки могут обтурировать уретру, приводя к задержке мочи.
• Лейомиосаркомы забрюшинного пространства. Проявляются болевым синдромом, который развивается на фоне сдавления различных тканей, в том числе спинномозговых корешков. Также могут быть признаки ишемии органов и конечностей из-за прорастания саркомы в сосуды.

Симптомы

Основными симптомами лейомисаркомы мягких тканей является припухлость, отечность и образование пальпируемого уплотнения в зоне поражения. Оно может иметь четкие границы и псевдокапсулу, которая, впрочем, не защищает от возникновения метастазов. Если капсулы нет, говорят об инфильтративном процессе, в этом случае определить четкие границы новообразования очень сложно.

Вначале опухоль безболезненна, но она быстро увеличивается в размерах, что приводит к нарастанию симптоматики:

• Нарушение функции пораженного сегмента конечности.
• Образование язв.
• Кровоточивость.
• Нарастание болевого синдрома.
• Отечность.

Общее состояние при саркомах мягких тканей долгое время может оставаться удовлетворительным, даже при больших размерах новообразования.

Метастазирование

Лейомиосаркома высокой степени злокачественности склонна к раннему гематогенному метастазированию, из-за чего опухолевые клетки с током крови рассеиваются по всему организму. Чаще всего поражаются легкие, кости и печень. Лимфогенный путь используется несколько реже.

Лейомиосаркомы низкой степени злокачественности не обладают такими агрессивными метастатическими способностями, но они склонны к упорным рецидивам, даже после радикально проведенного лечения.

Также лейомиосаркомы могут распространяться по межмышечным и периневральным пространствам, отсеиваясь далеко за пределы первичного очага.

Диагностика

Поверхностно расположенные опухоли можно обнаружить с помощью осмотра или пальпациию. Для выявления глубоко расположенных новообразований используют методы медицинской визуализации.

Для подтверждения диагноза необходимо морфологическое исследование с проведением иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований. С этой целью проводят инцизионную или толстоигольную биопсию.

После подтверждения морфологического диагноза проводят дополнительное обследование для установки стадии заболевания (поиска метастазов). С этой целью назначается УЗИ, КТ и/или МРТ. Необходимость дополнительных методов диагностики определяется индивидуально для каждого пациента.

Лечение

Основным методом лечения лейомиосаркомы является радикальная хирургическая операция. При низкозлокачественных опухолях без метастазов этого бывает достаточно, но при более неблагоприятных прогнозах проводят комбинированное воздействие с помощью облучения и химиотерапии.

Золотым стандартом лечения лейомиосаркомы является радикальное иссечение опухоли в пределах визуально неизмененных тканей. Раньше это были обширные калечащие операции, которые предполагали ампутации конечностей и внутренних органов. Сегодня с развитием хирургических технологий, предпочтение отдается органосохраняющему лечению. Используются следующие техники вмешательства:

• Широкая резекция. Опухоль иссекается в пределах 5 см незатронутых тканей. Такая техника применяется при лечении кожной лейомиосаркомы и поверхностно расположенных опухолях.
• Широкое иссечение. Опухоль удаляется в пределах тканей одной анатомической зоны с отступом от ее края не менее чем на 4-6 см.
• Футлярно-фасциальное иссечение. Опухоль удаляется в едином мышечно-фасциальном футляре. При этом производят полное удаление вовлеченной мышцы с рассечением места ее прикрепления. Если в процесс вовлекаются нервы и кровеносные сосуды, их также подвергают резекции.
• Ампутации и экзартикуляции — производится полное удаление конечности или ее резекция по линии сустава. Такие вмешательства показаны при высокозлокачественных новообразованиях, которые затронули крупные кровеносные сосуды, мышцы и костные структуры.

После того как лейомиосаркома будет удалена, необходимо ее исследовать на предмет определения наличия злокачественных клеток в краях отсечения. При положительном результате объем вмешательства расширяют или проводят повторные радикальные операции. С целью маркировки полей облучения при проведении последующей лучевой терапии, в ложе удаленной опухоли оставляют специальные клипсы.

Лучевая терапия занимает большое место в лечении лейомиосарком высокой степени злокачественности. Ее проводят в неоадъювантном (дооперационном) и адъювантном (послеоперационном) режимах.

Неоадъювантная ЛТ преследует следующие цели:

• Уменьшение объема опухоли и, как следствие, уменьшение объема хирургической операции.
• Перевод новообразования из неоперабельного в операбельное состояние.
• Снижение риска интраоперационной трансплантации опухоли.

В рамках неоадъювантной ЛТ поле облучения должно захватывать опухоль и рядом расположенные ткани в пределах 3-4 см. Если опухоль сильно большая, зону облучение расширяют до 10 см от ее края. При облучении в области конечностей рекомендуется выстраивать поле облучения таким образом, чтобы оно распространялось не более чем на 2/3 ее окружности. Это снижает риски постлучевых осложнений, например, контрактур, отеков, некрозов.

Однако такой режим лечения имеет и недостатки:

• Задерживается проведение операции из-за потенциальных проблем с ранозаживлением.
• Могут быть проблемы с морфологическим типированием.
• Сложности с определением стадии заболевания и, соответственно, проведение лечения в недостаточном объеме.

В клинической практике чаще используется послеоперационная (адъювантная) лучевая терапия. Она проводится в следующих случаях:

• Лечение высокозлокачественной лейомиосаркомы.
• Повреждение капсулы опухоли в время операции.
• Нерадикальность операции — в краях резекции обнаруживаются злокачественные клетки и нет возможности проведения повторного хирургического вмешательства для достижения радикальности.

Начало адъювантной ЛТ должно быть не позже, чем через 4 недели после операции. Поля облучения должны включать следующие зоны:

• Ложе опухоли.
• Послеоперационный рубец.
• 2 см рядом расположенных тканей.

Суммарная очаговая доза должна составлять 60 Гр, при нерадикальном вмешательстве ее увеличивают до 70 Гр.

Химиотерапия назначается в следующих случаях:

• Есть данные о наличии метастазов.
• Нерезектабельные опухоли.
• Отказ пациента от хирургического лечения (в этих случаях показана химиолучевая терапия).
• Лечение высокозлокачественных опухолей.

Химиотерапия может проводиться на дооперационном и в послеоперационном периоде. В первом случае показано проведение 2-3 курсов ХТ с перерывом в 3-4 недели. Послеоперационная химиотерапия, как правило, проводится в объеме 3-4 курсов. В рамках терапии первой линии используются схемы, содержащие доксорубицин. В качестве терапии второй линии применяют комбинацию гемцитабина с доцетакселом.

Восстановление

Период восстановления будет определяться обширностью хирургического вмешательства. После калечащих операций, в частности после ампутаций и экзартикуляций требуется протезирование и серьезная реабилитация.

Прогноз

Прогноз лейомиосаркомы мягких тканей будет зависеть от исходной стадии заболевания. Общая пятилетняя выживаемость при низкозлокачественных опухолях в отсутствии метастазов достигает 64-71%. Средняя продолжительность жизни при наличии метастазов колеблется в районе 8-20 месяцев.

Рецидив

Лейомиосаркомы склонны к упорным местным рецидивам, частота которых достигает 60%. В этих случаях показаны повторные операции и проведение лучевой терапии в радикальных режимах. Если операция невозможна, или пациент отказывается от нее, назначается химиолучевая терапия.

Пересаживают ли органы, пораженные саркомой?

Трансплантация органов онкологическим пациентам до сих пор остается дискутабельным вопросом. В настоящее время такие операции проводятся крайне редко.

При лечении лейомиосаркомы часто приходится делать обширные операции, которые требуют последующей реконструкции и восстановления функции утраченного органа, в том числе и после ампутации конечностей. Такие технологии постоянно совершенствуются, что позволяет провести полноценную реабилитацию и вернуть человека к активной жизни.

Лейомиосаркома при иммунодефицитах

Иммунодефицитные состояния являются одним из факторов риска развития лейомиосаркомы. Риски выше у детей.

Лейомиосаркома может развиваться на фоне активной ВИЧ-инфекции, иммунодепрессивной терапии после трансплантации органов, а также после химиотерапевтического лечения рака другой локализации.

Лейомиосаркома у беременных и пожилых

Беременность не оказывает влияния на течение лейомиосаркомы, но ограничивает возможность полноценного лечения (лучевая терапия, химиотерапия). Поэтому при постановке диагноза, в индивидуальном порядке рассматривается вопрос прерывания беременности.

Что касается возраста, то есть данные, свидетельствующие о том, что лейомиосаркома у пациентов старше 60 лет протекает более злокачественно. У них ниже общая и безрецидивная выживаемость, а также выше вероятность местных рецидивов.