Симптомы
Локализация раковых опухолей в молочных железах самая различная. Одинаково часто поражается как правая, так и левая железа; примерно в 2,5% наблюдают двусторонние раки молочных желез. Узел во второй железе может явиться как метастазом, так и второй самостоятельной опухолью.
В самой молочной железе чаще всего (примерло у 1/2 больных) опухоли возникают в верхне-наружном квадранте, иногда у самого края ее на границе с подмышечной впадиной.
К сожалению, явные проявления рак груди появляются, как правило, уже при запущенных формах опухоли. Как правило, это плотные безболезненные образования в молочных железах. При прорастании в грудную стенку, опухоль и вся железа становятся неподвижными. А при прорастании опухоли на кожу — она деформируется, втягивается, изъязвляется, втягивается сосок. Проявлением рака могут быть и выделения из соска, как правило, кровянистые. При распространении процесса в лимфатические узлы, они увеличиваются, что может вызывать дискомфорт в подмышечных областях.
Помимо обычной клинической картины рака молочной железы, выделяют особые ее формы: маститоподобная форма, рожистоподобная форма, панцирный рак и рак Пэджета.
Маститоподобный рак отличается бурным течением с резким увеличением молочной железы, ее отеком и болезненностью. Кожа напряжена, горяча на ощупь, красновата. Симптомы этой формы рака сходны с острым маститом, что у молодых женщин, особенно на фоне перенесенных родов, нередко влечет за собой тяжелые диагностические ошибки.
Рожистоподобная форма рака отличается появлением резкой красноты на коже железы, иногда распространяющейся за ее пределы, с неровными зубчатыми краями, иногда с высоким подъемом температуры. Эта форма может быть принята за обычное рожистое воспаление с соответствующим назначением различных физиотерапевтических процедур и медикаментов, что ведет к отсрочке правильного лечения.
Третья форма — панцирный рак возникает вследствие раковой инфильтрации по лимфатическим сосудам и щелям кожи, что приводит к бугристому утолщению кожного покрова. Образуется как бы плотный панцирь, охватывающий половину, а иногда и всю грудную клетку. Течение этой формы крайне злокачественное.
Особую форму плоскостного поражения соска и ареолы представляет рак Пэджета. В начальных стадиях появляются шелушение и мокнутие соска, что часто принимают за экзему. В дальнейшем раковая опухоль распространяется по протокам железы вглубь, образуя в ткани ее типичный раковый узел с метастатическим поражением лимфатических узлов. Рак Пэджета протекает сравнительно медленно, иногда по нескольку лет, ограничиваясь только поражением соска.
В целом течение рака молочной железы зависит от многих факторов и в первую очередь от гормонального статуса и возраста женщины. У молодых, особенно на фоне беременности и кормления, он протекает очень быстро, рано давая отдаленные метастазы. В то же время у старых женщин рак молочной железы может существовать по 8-10 лет без склонности к метастазированию.
На ранних стадиях основным проявлением рака молочной железы является наличие объемного образования в молочной железе, выявляемого при маммографии, УЗИ или других методах исследования, либо самой женщиной (гораздо реже, и, в основном, у женщин с небольшой грудью). Но необходимо понимать, что обнаружить опухоль, характеризующуюся диффузным ростом (не имеющую плотной части), без специальных инструментальных методов невозможно. Регулярных профилактических обследований 1 раз в год в большинстве случаев достаточно для выявления РМЖ на ранних стадиях.
Лечение
В последнее десятилетие мировой онкологией достигнуты значительные успехи в лечении рака молочной железы. Основой успешного лечения является комплексный подход — оптимальное сочетание
•хирургического;
•химиотерапевтического;
•радиотерапевтического этапов.
Тактика лечения выбирается совместно клиническими онкологами, хирургами, радиотерапевтами. При необходимости к этому привлекается пластический хирург, заранее участвующий в планировании оптимальной операции или в выполнении ее пластического этапа.
На выбор метода лечения влияет тип опухоли, ее размер, наличие метастазов, индивидуальных особенностей каждого пациента. Чем раньше обнаружена опухоль, чем меньшее распространение заболевания — тем легче, короче, дешевле и эффективнее лечение.
Процедура выявления сторожевого лимфатического узла активно применяется во всем мире и является стандартом в определении распространенности опухолевого процесса с хорошими отдаленными результатами. К сожалению, для Украины этот метод пока является уникальным.
После удаления молочной железы или ее части, возможна реконструкция, т.е. восстановление ее формы и объема. Это выполняет пластический хирург во время первичной операции (одномоментная реконструкция) или после окончания всего курса лечения (отсроченная реконструкция). Восстановление возможно тремя основными методами:
•пластикой собственными тканями, взятыми из других участков тела (как правило — это живот, реже — спина). При этом возможна коррекция фигуры;
•пластикой искусственным имплантом;
•сочетание обоих методов.
Задачей химиотерапии является уничтожение опухолевых клеток не только в основном очаге, но и во всем организме. Опухолевое заболевание изначально рассматривается как системное, т.е. имеющее тенденцию к распространению — метастазированию — сразу по всем системам и органам. На ранних этапах вероятность распространения не высока, а если и происходит, то на уровне отдельных клеток. Их невозможно обнаружить современными методами обследования, но возможно уничтожить химиотерапевтическими средствами. Чем меньше опухолевых клеток в организме, тем легче и эффективнее добиться положительного результата. Поэтому местное лечение — непосредственно на опухоль — хирургическое или лучевое, почти всегда дополняется системным — химиотерапией. Это значительно улучшает результаты и, самое главное, выживаемость пациенток.
Химиотерапия может назначаться как до, так и после операции. Целью химиотерапии перед операцией является уменьшение размера первичной опухоли. В таком случае создаются условия для радикального удаления опухоли с сохранением молочной железы — лампэктомия.
Адъювантную химиотерапию начинают через 2-3 нед после операции. Наиболее часто используют режим ЦМФ (циклофосфан -100 мг/м2 перорально, 1-14-й дни в сочетании с метотрексатом — 40 мг/м2 в/в, 1 -и и 8-й дни и 5-фторураци-лом — 500 мг/м2 в/в, 1 -и и 8-й дни; интервалы между курсами — 2-3 нед, число курсов — 6). При высоком содержании РЭ и/или РП в период менопаузы дополнительно дают тамоксифен (20 мг ежедневно в течение 2 лет), а при сохраненном менструальном цикле производят овариэктомию, затем используют таморсифен (20 мг) или преднизолон (10 мг) длительно. При менопаузе более 10 лет и высоком уровне РЭ адъювантная терапия может проводиться только тамоксифеном.
При развитии отдаленных метастазов на различных этапах болезни главное лечебное значение имеет лекарственная терапия. Режимы химиотерапии должны включать адриамицин:
1) адриамицин (20 мг/м2 в/в, 1 -и, 8-й и 15-й дни) в сочетании с метотрексатом (20 мг/м2 в/в, 1-й день), 5-фторурацилом (500 мг/м2 в/в, 8-й день) и циклофосфаном (400 мг/м2 в/в 15-й день); 2) адриамицин (40 мг/м2 в/в, 1-й день) в сочетании с циклофосфаном (600 мг/м2 в/в, 1-й день); 3) адриамицин (30 мг/м2 в/в, 1-й и 8-й дни) в сочетании с 5-фторурацилом (500 мг/м2. 1-й и 8-й дни) и циклофосфаном (100 мг/м2 перорально, 1-14-й дни); 4) адриамицин (60 мг/м2, в/в, 1-й день) и винкристин (1,2 мг/м2,1-й и 8-й дни). Курсы лечения проводят каждые 4 нед. Четких доказательств различий в эффективности названных режимов не имеется.
При резистентности к ЦМФ и адриамицину частичная регрессия может быть получена при использовании митомицина С, цисплатина, винбластина. Самостоятельное значение имеет применение тиофосфамида (20 мг в/м 3 раза в неделю в течение 3 нед), однако такое лечение существенно уменьшает резервы гемопоэза. Чаще тиофосфамид вводят в полость плевры (30-50 мг) после удаления экссудата.
Тамоксифон занимает ведущее место в эндокринной терапии рака молочной железы. Назначают его при положительных или неизвестных рецепторах перорально по 20 мг/сут длительно. При недостаточном эффекте тамоксифена целесообразно применение аминоглютетемида (ориметена) — 500 мг/сут с кортизона ацетатом — 50 мг/сут ежедневно длительно. Сохраняют лечебное значение андрогены (тестостерона или медротестрона пропионат-100 мг в/м ежедневно или через день; омнадрен, пролотестон — 3 раза в месяц). При высоком уровне РЭ лекарственная терапия может быть начата эндокринными препаратами, а в дальнейшем дополнена цитостатическими лекарствами.
Радиотерапия или лучевая терапия при раке молочной железы применяется в основном в трех случаях:
•для уменьшения вероятности рецидива после иссечения опухоли в молочной железе и после удаления пораженных лимфатических узлов;
•для симптоматического (паллиативного) лечения неудалимых опухолей, в случае развития осложнений — изъязвления, кровотечения;
•для паллиативного лечения отдаленных метастазов, если они вызывают тяжелые осложнения — сдавление головного или спинного мозга, выраженный болевой синдром и др.
Прогноз при раке молочной железы предсказание зависит от стадии процесса, быстроты его течения и возраста больных. В запущенных стадиях продолжительность жизни составляет 2-3 года. Ранний диагноз рака молочной железы обеспечивает успешное лечение большинства больных. Пятилетняя выживаемость при лечении локализованной формы I-II стадии составляет 90%, при местнораспространанном раке — 60%. Результаты лечения намного хуже при наличии отдаленных метастаэов.
Что провоцирует?
Факторы риска заболеваемости раком молочной железы (рак груди)
•возраст более 40 лет;
•высокий уровень эстрогенов в крови;
•наличие родственников 1-ой линии (мама, сестра, тетя, бабушка), заболевших раком молочной железы;
•прием гормональных препаратов с целью контрацепции или регуляции менструального цикла, заместительной гормональной терапии в менопаузе;
•первая беременность в возрасте старше 30 лет;
•ранее перенесенный рак яичника или молочной железы;
•контакт с источниками радиации;
•изменения в молочной железе, трактуемые врачом как возникновение атипичной эпителиальной гиперплазии. Несмотря на то, что фиброзно-кистозная мастопатия не является предраковым состоянием, атипические изменения в эпителии протоков груди увеличивают риск рака молочной железы;
•отсутствие родов и беременностей;
•эндокринологические и обменные нарушения (заболевания щитовидной железы, ожирение);
•раннее начало менструаций (до 12 лет) и/или позднее начало менопаузы;
•повышенное употребление жирной пищи.
В развитии рака молочной железы существенную роль играют предшествующие патологические процессы в ее тканях, в основном повторные дисгормональные гиперплазии с образованием очагов фиброзно-кистозной мастопатии (фиброаденоматоза). Причинами этих изменений в ткани молочной железы служат ряд эндокринных нарушений, нередко обусловленных сопутствующими заболеваниями яичников, повторными абортами, неправильным кормлением ребенка и т. п. Риск увеличивается с увеличением размера железы. Некоторое значение в развитии рака молочной железы могут иметь анатомо-эмбриологические отклонения — наличие дополнительных долек железистой ткани, а также предшествующие доброкачественные опухоли — фиброаденомы молочной железы. Все эти образования, независимо от их склонности к злокачественному превращению, подлежат удалению, ибо иногда их трудно с достаточной уверенностью отличить от начинающегося рака.
Патогенез
По гистологическому строению раки молочных желез чаще относят к аденокарциномам или солидному раку с множеством переходных форм. Различают протоковый и дольковый раки, представленные инфильтрирующими и неинфильтративными формами.
Следует отметить, что, кроме раковых опухолей, в молочных железах крайне редко (всего в 1 % случаев) могут возникать и неэпителиальные злокачественные опухоли — саркомы, в диагностике и лечении которых нет принципиальных отличий от рака.
Раки молочной железы классифицируют по наличию или отсутствию ЭРц (Состояние эстрогеновых рецепторов). Состояние ЭРц может целиком изменить течение болезни. ЭРц-позитивные опухоли чаще отмечают в постменопаузе (после наступления климакса). Около 60-70% первичных раков молочной железы характеризует наличие ЭРц. ЭРц-негативные опухоли чаще наблюдают у больных в пременопаузе (до наступления климакса). Состояние эстрогеновых рецепторов влияет на выбор тактики лечения.
Метастазирование
Током лимфы, который очень развит в ткани молочной железы, опухолевые клетки переносятся в лимфатические узлы и дают начальные мстастазы. В первую очередь поражаются подмышечные, подключичные и подлопаточные группы узлов, а при расположении опухоли в медиальных квадрантах железы — цепочка парастернальных лимфатических узлов. Следующим этапом метастазирование идет в надключичные, шейные и медиастинальные лимфатические узлы, а также перекрестно в противоположную подмышечную впадину. Наблюдается перекрестное метастазирование во вторую молочную железу. В некоторых случаях метастазы в подмышечных лимфатических узлах появляются раньше, чем обнаруживают опухоль в молочной железе, и тогда в первую очередь надо исключить раковое ее поражение.
Гематогенным путем метастазы возникают в легких, плевре, печени, костях и головном мозге. Для костных метастазов характерно поражение позвоночника, плоских костей таза, ребер, черепа, а также бедренной и плечевой костей, что проявляется вначале непостоянными ноющими болями в костях, в дальнейшем принимающими стойкий мучительный характер.
Диагностика
Современные диагностические методы, применяемые во всем мире, являются залогом успешного лечения. В результате комплексной диагностики, врачу становится ясно, насколько процесс распространен. Тогда он может выбрать оптимальную тактику лечения для каждой пациентки. Диагностические методы можно разделить на 3 группы:
Методы визуализация рака молочной железы (рака груди):
•рентгенологический (маммография);
•ультразвуковой;
•метод магниторезонансной томографии (МРТ).
Маммография является наиболее информативным диагностическим методом.
Диагностическая биопсия
Для постановки точного диагноза необходимо провести биопсию. Биопсия — малоинвазивный метод — позволяет взять участок подозрительной ткани для гистологического исследования до начала лечения. Патогистологическое исследование определяет тип опухоли, а иммуногистохимические тесты позволяют определить гормонозависимость опухоли (т.е. наличие эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, а также наличие рецепторов к Her2neu), т.к. гормональный статус влияет на прогноз и выбор лечения. В нашей больнице проводятся все необходимые виды биопсий, в том числе и редкая для Украины высокотехнологичная стереотаксическая биопсия. Специальная установка позволяет очень точно и практически безболезненно взять на исследование, а иногда и удалить полностью, образования размером от 1 мм. Процедуры выполняются с обезболиванием в амбулаторных условиях, никакой специальной подготовки перед проведением таких манипуляций не требуется.
Дополнительные исследования при раке молочной железы
•ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
•рентгенография легких;
•компьютерная томография органов брюшной полости и грудной клетки;
•сцинтиграфия (радиоизотопное исследование) скелета;;
•общеклинические анализы и обследования;
•исследование лимфатических узлов до начала лечения.
Эти исследования проводятся для оценки распространенности опухолевого процесса в организме, наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах или других органах. Они также характеризуют общее состояние организма, сопутствующую патологию, что также может повлиять на выбор лечения.
Профилактика
Профилактика рака молочной железы заключается прежде всего в своевременном избавлении больных от предраковых уплотнений в молочных железах, а также в соблюдении нормального физиологического ритма жизни женщины (беременность, кормление) с сокращением до минимума числа абортов. В диагностике рака молочной железы важное значение имеют систематические самостоятельные обследования (см. станичку «Самообсделование молочных желез») и ежегодные профилактические врачебные осмотры женщин в возрасте старше 40 лет. Маммография рекомендуется 1 раз в 2 года в возрасте после 40 лет, 1 раз в год — после 50 лет. Женщинам, относящимся к группам риска, рекомендована ежегодная маммография начиная с возможно раннего возраста.
Затем производится ощупывание. При обнаружении уплотнений или неоднородности структуры железы, выделений из соска — следует обратиться к онкологу.
Наиболее эффективным методом профилактики рака молочной железы является скрининг.
Скрининг рака молочной железы
Скрининг — это плановое обследование здорового населения с целью выявления наиболее ранних форм опухоли. Процедуры скрининга рака молочной железы очень просты и безболезненны. Так, женщинам рекомендовано, в зависимости от возраста, проводить:
•в 20 — 39 лет — самообследование молочной железы ежемесячно, ежегодно УЗИ (ультразвуковое исследование), особенно если женщина входит в группу риска;
•однократно в возрасте 35-39 лет выполнить маммографию;
•с 40 лет — самообследование ежемесячно, ежегодно — маммографию.
При выборе больницы для прохождения скрининга важно помнить, что на ранних стадиях рак очень слабо или совсем себя не проявляет, поэтому очень важно чтобы:
1.скрининг проводил высококлассный специалист, знающий как обнаружить даже самые незначительные признаки заболевания;
2.оборудование, которое применяется для скрининга, было высокоточным и соответствовало современным стандартам мировой онкологии;
3.больница предоставляла комплексную и эффективную онкологическую помощь.
К каким докторам следует обращаться?
Онколог
Маммолог
Рак молочной железы (рак груди) — эпителиальная опухоль, исходящая из протоков или долек железы.
Ежедневно у 50 женщин в Украине диагностируется рак молочной железы. Каждый месяц от этого заболевания в Украине умирает около 750 женщин. Рак груди достаточно редко возникает у женщин в возрасте до 20 лет, а с увеличением возраста количество заболевших возрастает. Пик заболеваемости приходится на период менопаузы и постменопаузальный период. К сожалению, в нашей стране сохраняется высокий уровень смертности от этого заболевания, что связано с отсутствием скриннинговых программ обследования населения и поздним обращением женщины к врачу.
В настоящее время исследована экспрессия различных генов в опухолях молочной железы и выделены различные молекулярные типы опухоли. Клинически, они имеют существенно различный риск развития метастазов и требуют различной терапии. Коллекция данных по экспрессии 17816 генов в опухолях молочной железы доступна онлайн и используется не только для медико-биологических исследований, но и как ставший классическим тестовый пример для визуализации и картографии данных.
По данным института рака США, при своевременном обнаружении, рак молочной железы удается вылечить у 98,1% женщин!
Рожистоподобный рак грудной железы – опухолевое образование, которое зачастую возникает на базе эпителиальных клеток млечных протоков и/либо паренхимы.
При старении организма повышается вероятность развития злокачественного образования.
Для рожистоподобного рака являются характерными выраженные гиперемированные участки кожных покровов, которые имеют сходство с рожистым поражением.
Болезнь наиболее часто характеризуется острым типом протекания и сопровождается высокими значениями температуры тела.
Опухолевое образование стремительно метастазирует в лимфатические узлы, близлежащие и отдаленные структуры организма.
Что из себя представляет рожистоподобный рак
Рожистоподобный рак также именуется воспалительной формой онкологии груди либо эризипелондной формой.
Является редким заболеванием и выявляется не чаще, чем в 3% случаях от всех зафиксированных раковых опухолей молочных желез.
Зачастую эта форма рака выявляется после выполнения маммографического исследования либо УЗ-исследования.
Рожистоподобный рак является самым агрессивным вариантом онкологических поражений грудной железы, которая характеризуется стремительным прогрессированием, быстрым течением и непредсказуемостью.
Подобный опухолевый процесс характеризуется высокой склонностью к рецидиврованию и метастазированию вне зависимости от выбранной тактики терапии.
Согласно МКБ-10, заболеванию присвоен код С50 – злокачественное образование грудной железы.
Рожистоподобный вариант ракового образования грудной железы выражается такими клиническими проявлениями:
- Стремительно образующееся покраснение кожи на грудной железе.
- Вероятное распространение гиперемированной области за пределы пострадавшей груди.
- Гиперемированные области имеют сходство с рожистым воспалением, что и дало название этой форме онкологии. Покраснение имеет вид пятна с зубчатовидными краями.
- Нередко при возникновении рожистоподобного рака наблюдается повышение значений общей температуры тела.
Основная опасность рожистоподобного варианта рака молочной железы заключается в том, что процесс ошибочно воспринимают в качестве рожистого воспаления и выбирают неверную тактику терапии с использованием противовоспалительных фармакологических средств и физиотерапии.
В таком варианте состояние пациента быстро усугубляется.
Провоцирующие факторы
Согласно статистическим медицинским сведениям, наиболее часто рожистоподобный рак грудной железы развивается в случае наличия у пациента предопухолевых заболеваний груди.
Наиболее часто в качестве предрасполагающих состояний выступают фиброаденомы и мастопатии.
Мастопатия – патология, которая возникает на фоне расстройств гормонального статуса. Наиболее часто заболевание развивается среди пациенток 30-40 лет.
Симптоматика состояния выражается непроходящей болезненностью груди, существует вероятность выделений из сосков.
В железах образуются узлы опухолевого вида, которые по консистенции более плотные в сравнении с окружающими тканями.
Наиболее явными они становятся незадолго до менструации, а после завершения уменьшаются в объемах либо исчезают. С течением времени изменения приобретают более выраженный характер.
Раковые поражения молочных желез диагностируются среди женщин с мастопатией в анамнезе в 4 раза чаще, чем у прочих пациенток.
Фиброаденомы являются опухолевыми образованиями доброкачественного характера. Они выражаются округлыми узелками в молочных железах, которые сильно отграничены от тканей груди. Фиброаденомы образуются под влиянием эстрогенов.
Также, способствовать развитию ракового образования может неудовлетворительное состояние половой системы женщины.
При наличии маточных воспалений и кистозных образований яичников увеличиваются концентрации эстрогенов.
Начинаются сбои овуляторного цикла, что негативно сказывается на состоянии грудных желез. В железистых тканях образуются небольшие кисты, которые в дальнейшем способны объединяться.
Промеж ними происходит разрастание соединительных тканей и возникает симптоматика, свойственная мастопатии.
Кроме указанного, факторами, потенциально способствующими возникновению онкологии, выступают такие:
- аборт в анамнезе;
- бесплодие;
- расстройства общего гормонального статуса женщины.
Беременность и лактация на протяжении года способствует понижению рисков возникновения онкологии молочных желез. Также, позитивным моментом является регулярные половые контакты с постоянным партнером.
Диагностирование
Диагностирование подразумевает следующие врачебные манипуляции:
- Визуальный осмотр пациентки и опрос.
- Направление на прохождение лабораторных анализов крови.
- УЗ-исследование молочных желез, чувствительность метода составляет 98,4%, специфичность – достигает 59%.
- Маммографическое исследование – основной вариант выявления опухолевых процессов грудных желез.
- Тонкоигольная биопсия – для забора биоматериала и определения природы новообразования.
На основании полученных сведений специалист подбирает тактику терапии.
Нередко женщина способна самостоятельно выявить нарушения в молочных железах, так как опухоль постепенно увеличивается в размерах.
Также, из сосков может периодически выступать отделяемое с кровянистыми включениями. При возникновении подобной симптоматики требуется безотлагательно обратиться к врачу.
Принципы терапии
Наилучшая результативность лечения рожистоподобного рака достигается при комплексном подходе к терапии, который заключается в совмещении таких тактик лечения:
- оперативное вмешательство;
- лучевая терапия;
- химиотерапия;
- радиохирургическое вмешательство для иссечения обособленных метастаз.
Также, в рамках комплексной терапии применяются симптоматические препараты.
Основным вариантом терапии рожистоподобного рака грудной железы выступает тотальное иссечение пораженных тканей и непосредственно опухолевого образования.
Также пациенту требуется пройти курс лучевой и химиотерапии – для понижения вероятности рецидива онкологического заболевания. Объем предстоящего оперативного вмешательства определяется в индивидуальном порядке.
Так как рожистоподобный рак нередко обнаруживается с запозданием, то он успевает распространить метастазы. В таком варианте поражаются ближайшие лимфатические узлы.
На основании предварительной диагностики хирургом определяется степень поражения и впоследствии иссекаются определенные лимфатические узлы.
В дальнейшем при рожистоподобном раке высока вероятность необходимости лучевой терапии.
Большая часть случаев выявления рожистоподобного рака молочной железы приходится на поздние стадии онкологического процесса.
Фактически всегда обнаруживаются метастазы. Наиболее объемные метастазы выявляются в ходе предварительного диагностирования – наиболее часто они иссекаются при использовании радиохирургического варианта терапии.
В случае множественных метастазов чаще всего принимают решение о необходимости прохождения пациентом химиотерапии.
Опасность фибросклероза и отличия от других опухолей молочной железы
При рожистоподобном раке молочной груди прогноз является неблагоприятным, так как заболевание стремительно и бесконтрольно распространяется, метастазируя даже в отдаленные структуры организма.