Кислякова Марина Владимировна
УЗИ экспертного уровня в маммологии, гинекологии, урологии, костно-мышечной системы, периферических нервов, желудка, кишечника и др.
Целый ряд физиологических и патологических процессов, протекающих в яичниках, сопровождается увеличением их размеров: созревание фолликула, появление различных кист, наличие эндометриоза , воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных опухолей. В большинстве случаев больные нуждаются в оперативном лечении. Уточнение диагноза до операции необходимо для определения объема оперативного вмешательства, характера предоперационной подготовки и необходимой квалификации хирурга.
Кисты представляют самую частую объемную патологию яичников и представляют собой ретенционные образования, возникающие вследствие избыточного скопления тканевой жидкости в предшествующих полостях. Развитие кист наблюдается в основном в репродуктивном возрасте. В большинстве случаев это функциональные образования, размер которых не превышает 4-5 см. В постменопаузальном периоде кисты встречаются у 15-17% больных.
Опухоли, происходящие из поверхностного эпителия, составляют около 70% всех опухолей яичников. Среди них доброкачественные варианты (серозные и псевдомуцинозные) встречаются у 80% больных. Доброкачественные опухоли яичников (исключая гормонпродуцирующие) независимо от строения в своих клинических проявлениях имеют много общего. Ранние стадии заболевания протекают бессимптомно и даже при появлении первых симптомов больные часто не обращаются к врачу, либо врач не рекомендует оперативное лечение, предпочитая динамическое наблюдение. Злокачественные опухоли яичников выявляются в 20% всех новообразований женской половой системы.
Наиболее частой жалобой больных с опухолями яичников являются тупые, ноющие боли внизу живота , иногда в паховых областях. Острые боли бывают лишь при перекруте ножки опухоли и при кровоизлияниях в случаях разрыва капсулы. Как правило, боли не связаны с менструацией. Они возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов, спазмах гладкой мускулатуры половых органов и в результате нарушения кровообращения в тех или иных органах. Второй по частоте жалобой является нарушение менструального цикла по типу дисменореи , олигоменореи или гиперполименореи.
Ранняя диагностика рака яичников — одна из главных проблем онкогинекологии. Несмотря на разнообразие применяемых диагностических методов, около 80% больных поступают в специализированные стационары с запущенными стадиями заболевания. Это определяется особенностями клинического течения рака яичников: отсутствие симптомов заболевания на ранних стадиях, позднее обращение за медицинской помощью, а также отсутствие онкологической настороженности у врачей общей практики, терапевтов, врачей женских консультаций.
В течение нескольких десятилетий ультразвуковая диагностика с успехом применяется для дифференциации опухолей матки и придатков. Сопоставление данных эхографии и морфологического исследования свидетельствует о высокой точности выявления опухолевидных образований яичников и определения их внутренней структуры.Однако в ряде случаев доброкачественных новообразований придатков, особенно у пациенток пре- и постменопаузального периода трансвагинальная эхография не позволяет дифференцировать характер опухолевого роста. Возможность дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников с помощью цветового допплеровского картирования (ЦДК) представляет собой перспективное направление в ультразвуковой диагностике.
Основным достижением ЦДК в диагностике опухолевых процессов является визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухолевых тканей. Кровоток в этих сосудах характеризуется крайне низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Особенности кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артериовенозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления. В результате многочисленных исследований Дж. Фолкмана было выявлено, что описанный тип кровообращения является особенностью первично злокачественных опухолей матки и яичников, что подтверждает гипотезу о том, что все быстрорастущие злокачественные новообразования продуцируют собственные сосуды для обеспечения дальнейшего роста.
Кровоток в доброкачественных опухолях имеет иной характер. Сосуды, участвующие в васкуляризации доброкачественных образований матки и яичников, являются непосредственным продолжением терминальных ветвей маточных и яичниковых артерий. Допплерометрическими характеристиками кровотока в этих сосудах является постоянное наличие невысокого диастолического компонента, низкая его скорость и высокие значения индекса резистентности. По мнению большинства авторов периферическая, с единичными сосудами, васкуляризация опухоли должна ассоциироваться с доброкачественностью, а наличие множественных сосудов в центральной части, на перегородках и в папиллярных разрастаниях является признаком злокачественноcти.
- у 41,7% пациенток зарегистрирован различно выраженный периферический кровоток образований яичников со средним уровнем резистентности в сосудах;
- у 58,3% больных выявлена неоваскуляризация опухоли яичника: интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток с низким уровнем периферического сопротивления новообразованных сосудов.
Периферический внутриопухолевый кровоток со средним уровнем резистентности сосудов отмечается при различных видах кист и при серозных кистомах.
При пограничных кистомах и злокачественной трансформации яичников регистририруется неоваскуляризация: интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток с низкими значениями индекса резистентности в новообразованных сосудах.
У больных с кистами яичников и кистомами наиболее частой жалобой являются боли внизу живота, а также в пояснице, иногда в паховых областях. Боли не были связаны с менструацией и носят тупой, ноющий характер. Нерегулярный менструальный цикл отмечается у 31,3% пациенток. Хронические воспалительные процессы матки и придатков наблюдаются у 43,8% больных.
При трансвагинальной эхографии кисты истинные опухоли визуализируются, как однокамерные тонкостенные образования округлой формы, расположенные в боковых отделах малого таза, с акустическим эффектом дистального усиления. Внутренний и наружный контур образований ровный, содержимое — однородное, эхонегативное. Размеры кист — 4-9 см.
У пациентки с параовариальной кистой на стороне опухолевидного образования визуализируется яичник.
При цветовой допплерографии регистрируются единичные цветовые сигналы от сосудов, расположенных в капсуле образования, со средним уровнем индекса резистентности (IR min = 0,57+0,09 и 0,54+0,09).
У больных с эндометриоидными кистами характерным признаком является прогрессирующий болевой синдром, особенно выраженный в предменструальный период и во время менструации. У большинства пациенток боли сопровождаются симптомами раздражения брюшины за счет микроперфорации кист и излития их содержимого в брюшную полость. Кисты располагаются сбоку и сзади от матки, из-за выраженного спаечного процесса представляли с маткой единый конгломерат. Размеры эндометриоидных кист меняются в зависимости от фазы менструального цикла и составляют 6-8 см.
При трансвагинальной эхографии отмечается одностороннее образование с толстой стенкой, имеющей двойной контур. Содержимое кисты представлено несмещаемой мелкодисперсной взвесью.
Цветовая допплерография регистририрует «бедный» периферический кровоток в сосудах новобразования со средним уровнем резистентности (IR min = 0,59+0,03).
Больные с пограничными кистомами яичников жалуются на тупые, ноющие боли внизу живота. В 83,3% случаях отмечено увеличение живота в объеме. Размеры опухолей варьируют в широких пределах: 7-20 см в диаметре. Для всех опухолей отмечается характерное снижение звукопроводимости. Судить о длительности заболевания не представляется возможным, так как те или иные симптомы заболевания больные отмечают довольно продолжительное время, но не обращаются за медицинской помощью, либо врач не рекомендует оперативного лечения.
Папиллярные цистаденомы при эхографии визуализируются, как образования с четким и ровным наружным контуром, однако по внутреннему контуру имеют место множественные папиллярные образования в виде эхопозитивных пристеночных структур.
Муцинозные опухоли характеризуются многокамерностью и наличием перегородок неодинаковой толщины. Содержимое камер представлено губчатой массой повышенной эхогенности.
Цветовая допплерография позволяет выявить неоваскуляризацию опухоли: множественные цветовые сигналы от сосудов в пристеночных разрастаниях, на перегородках и в капсуле опухоли с низким уровнем резистентности (IR min — 0,40+0,07).
У больных злокачественными опухолями яичников клиническое течение заболевания на ранних стадиях заболевания характеризуется отсутствием выраженной симптоматики. В более поздних стадиях распространения процесса женщины жалуются на боли внизу живота, чувство недомогания, слабость, быструю утомляемость. В малом тазу пальпируются плотные бугристые болезненные образования с шиповидными выростами в ректовагинальную клетчатку, малоподвижные, спаянные в единый конгломерат. Рано появляющийся асцит приводит к увеличению объема живота, напряжению мышц передней брюшной стенки, одышке . Подавляющее большинство больных поступает в специализированный онкологический стационар с III и IV стадиями заболевания.
При эхографии серозных злокачественных опухолей обнаруживаются патологические образования больших размеров (13-20 см в диаметре), занимающие практически всю брюшную полость. Матка вовлекается в опухолевый конгломерат и в ряде случаев не визуализируется отдельно. Границы опухоли в большинстве случаев имеют бугристый контур и прослеживаются не на всем протяжении.
Муцинозные цистаденокарциномы характеризуются наличием множественных камер различного диаметра (1-4 см), некоторые из них заполнены мелкоячеистыми структурами средней эхогенности.
При цветовом допплеровском картировании регистририруется неоваскуляризация патологического образования: интенсивный центральный и периферический кровоток в перегородках и пристеночных разрастаниях, с низким уровнем резистентности новообразованных сосудов. IR min — 0,36+0,06. Точность и чувствительность IR min = 0,36+0,06 составила 76,9%, специфичность — 78,6%.
Возрастание ангиогенной активности и диффузно-высокая капиллярная плотность соответствует очагам пролиферации и малигнизации. Поэтому необходимо ориентироваться на минимальный индекс резистентности внутриопухолевых сосудов, как показатель, более точно отражающий процессы, происходящие в новообразовании.
УЗИ позволяет выявить наличие и определить структуру опухолевидных образований яичников практически в 100% случаев. Однако использование серой шкалы как независимого метода на сегодняшний день является нерациональным, так как не позволяет оценить характер опухолевого роста и выделить пациенток группы риска.
Цветовое допплеровское картирование позволяет предоперационно, неинвазивно оценить и дифференцировать опухоли по степени изменений их сосудистой стенки, по локализации и количеству сосудов, являясь своеобразной мерой оценки злокачественности новообразований яичников. Сопоставление данных эхографии и допплерографии приводит к реальному повышению точности диагностики опухолевидных образований яичников.
Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бабаева Диляра Оруджевна
На основании полученных результатов нам представляется очевидным, что допплерография в комплексе с другими методами может с успехом применяться для дифференциальной диагностики опухолевых процессов в матке и яичниках. Надежность допплерографической диагностики во многом зависит от возможностей ультразвукового оборудования и его оптимальной настройки, а также от методики проведения измерений допплеровских показателей. Комплексное использование ультразвукового (трансвагинального) и допплерометрического методо в исследования позволяют повысить точность диагностики патологического процесса гениталий до 99,9 %.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бабаева Диляра Оруджевна
SOME SPECIFIC FEATURES OF TUMOR BLOOD FLOW IN COMBINATION OF BENIGN UTERINE AND OVARIAN NEOPLASMS
On the grounds of the obtained results we think it reasonable that Doppler sonography in complex with other methods can be used to advantage for differential diagnostics of benign uterine and ovarian neoplasms . Reliability of Doppler sonography diagnostics mostly depends on the possibilities of the ultrasonic equipment and its optimum adjustment, as well as on the methods of Doppler investigation. Complex use of ultrasonic ( transvaginal sonography ) and Doppler sonography methods allowed us to raise the accuracy of the diagnostics of the pathological process of genitals to 99.9 %.
ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ежеквартальный научно-практическии журнал
B. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора
М. Е. Стаценко, профессор
А. Р Бабаева, профессор А. Г. Бебуришвили, профессор
A. А. Воробьев, профессор
C. В. Дмитриенко, профессор
B. В. Жура, доцент
М. Ю. Капитонова, профессор (научный редактор)
C. В. Клаучек, профессор
Н. И. Латышевская, профессор В. Б. Мандриков, профессор И. А. Петрова, профессор
B. И. Сабанов, профессор Л. В. Ткаченко, профессор
C. В. Туркина (ответственный секретарь)
А. Б. Зборовский, академик РАМН (Волгоград)
Н. Н. Седова, профессор (Волгоград)
A. А. Спасов, чл.-кор. РАМН (Волгоград)
B. П. Туманов, профессор (Москва)
Г. П. Котельников, академик РАМН (Самара)
П. В. Глыбочко, чл.-кор. РАМН (Москва)
В. А. Батурин, профессор (Ставрополь)
AUDITA LATET, LITTERA SCRIPTA MANET
УДК (618.11/14-006.36-085). 173
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕВОГО КРОВОТОКА ПРИ СОЧЕТАНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МАТКИ И ЯИЧНИКОВ
Дагестанский научный центр РАМН
На основании полученных результатов нам представляется очевидным, что допплерография в комплексе с другими методами может с успехом применяться для дифференциальной диагностики опухолевых процессов в матке и яичниках. Надежность допплерографической диагностики во многом зависит от возможностей ультразвукового оборудования и его оптимальной настройки, а также от методики проведения измерений допплеровских показателей. Комплексное использование ультразвукового (трансвагинального) и допплерометрического методов исследования позволяют повысить точность диагностики патологического процесса гениталий до 99,9 %.
Ключевые слова: доброкачественные новообразования матки и яичников, опухолевый кровоток, допплерография, трансвагинальное ультразвуковое исследование.
SOME SPECIFIC FEATURES OF TUMOR BLOOD FLOW IN COMBINATION OF BENIGN UTERINE AND OVARIAN NEOPLASMS
On the grounds of the obtained results we think it reasonable that Doppler sonography in complex with other methods can be used to advantage for differential diagnostics of benign uterine and ovarian neoplasms. Reliability of Doppler sonography diagnostics mostly depends on the possibilities of the ultrasonic equipment and its optimum adjustment, as well as on the methods of Doppler investigation. Complex use of ultrasonic (transvaginal sonography) and Doppler sonography methods allowed us to raise the accuracy of the diagnostics of the pathological process of genitals to 99.9 %.
Key words: benign uterine and ovarian neoplasms, tumor blood flow, Doppler sonography, transvaginal sonography.
Методы диагностики миомы матки и опухолей яичников постоянно совершенствуются, однако дифференциально-диагностические критерии, основанные на современных методах обследования больных с миомой матки в сочетании с доброкачественными опухолями яичников не разработаны. Современным методом исследования является метод цветного допплеровского картирования, при помощи которого определяется степень васкуляризации, которая является важным критерием в дифференциальной диагностике опухолей яичников [2—4, 6]. Исследование характера васкуляризации опухолей внутренних половых органов допплеровскими методами открывает большую перспективу в их неинва-зивной дифференциальной диагностике по степени злокачественности, а также в прогнозировании быстроты роста опухоли.
Определение критериев дифференциальной диагностики при сочетании миомы матки с доброкачественными образованиями яичников (ДОЯ).
Проведено допплерометрическое исследование 110 пациенток с сочетанием миомы матки с ДОЯ и опухолевыми процессами яичников.
Допплерографическое исследование кровотока осуществлялось при помощи ультразвукового аппа-
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У женщин репродуктивного возраста обследование проводилось в пролиферативную фазу менструального цикла (5—10-й день), поскольку в секреторную фазу цикла результаты допплерометрии могут быть ложноположительны за счет гиперваскуля-ризации желтого тела.
Для изучения особенностей кровотока проводилась цветовая и энергетическая допплерография, при помощи которой визуально оценивали наличие кровотока, локализацию и количество цветовых локусов.
Анализ кривых скоростей кровотока у пациенток с интерстициальными миомами матки показал снижение резистентности в обеих маточных артериях, численное значение индекса резистентности в которых составило 0,74 ± 0,07 (в норме 0,82 ± 0,06) при максимальной систолической скорости (42,9 ± 5,62) см/с (в норме [44,2 ± 3,86] см/с) (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Рис. 2. Индекс периферического сопротивления внутриопухолевых артерий в зависимости от локализации миоматозных узлов
Таким образом, допплеровское картирование позволяет визуализировать внутриопухолевые сосуды у подавляющего большинства больных миомой матки. Численные значения ИР внутриопухолевых сосудов ниже по сравнению со значениями в перио-пухолевом кровотоке.
Далее мы предприняли попытку выявить зависимость показателей кривых скоростей кровотока от гис-
тологического строения опухоли. Было обнаружено, что при миоме матки средняя максимальная артериальная скорость в маточной артерии равнялась (42 ± 4,7) см/с, а среднее значение ИР составило 0,72 ± 0,01.
При фиброме матки максимальная артериальная скорость в сосудах матки составила (44,2 ±3,1) см/с, а ИР = 0,7 ± 0,008. При анализе показателей внутриопухолевого кровотока было выявлено, что при миоме средняя скорость кровотока внут-риопухолевых сосудов на 35 % выше, чем при фиброме [(19,4 ± 0,3) против (12,6 ± 0,4) см/с], а ИР ниже на 4 % (0,51 ± 0,02 и 0,53 ± 0,01 соответственно). Как видно из представленных данных, периопухолевый кровоток при миоматозе ниже, а внутриопухолевый кровоток выше, чем при фиброматозе.
При допплерографической оценке патологических состояний яичников имеют большое значение такие особенности нормального интраовариального кровотока в репродуктивном возрасте, как значительное повышение скорости и снижение резистентности в фазу расцвета желтого тела.
Сравнительная характеристика результатов доп-плерометрии (ИР и пульсационного индекса),а также скорости кровотока внутриопухолевого кровотока у больных с доброкачественными новообразованиями яичников представлена на рис. 3.
0,7 0,65 0,6 0,55 0,5 0,45 0,4-ИЗ
Рис. 3. Допплерометрические показатели (ИР, ПИ) внутриопухолевого кровотока в опухолевидных образованиях и доброкачественных опухолях яичников
Из рисунка можно сделать вывод, что для доброкачественных новообразований яичников на фоне повышения ИР и ПИ характерен бедный низкоинтенсивный кровоток как в капсуле, так и внутри образования. Среди ДОЯ самый низкий внутриопухолевый кровоток определялся в герминогенных опухолях, самый высокий — в опухолях стромы полового тяжа, а значения MAC, ПИ и ИР составили (10,4 ± 2,6) и (16,8 ± 3,5) см/с, 0,78 ± 0,07 и 0,74 ± 0,03 и 0,56 ± 0,04 и 0,50 ± 0,02 соответственно.
Надежных эхографических дифференциально-диагностических критериев между однокамерными гладкостенными цистаденомами и фолликулярными кистами при помощи допплеровских методов получено не было.
У всех женщин с фолликулярными кистами визуализировался достаточно бедный сосудистый рисунок в стенках кисты, напоминающий интраова-риальный кровоток в среднюю и позднюю фолликулярную фазу менструального цикла. Полученные значения MAC (рис. 4), ПИ и ИР составили (12,4 ± 3,67) см/с, 0,76 ± 0,07 и 0,52 ± 0,04 соответственно (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Д. Т. Бийболатова
Дагестанский научный центр РАМН
Выявлено, что у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови и железодефицитной анемией происходит повышение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях, артерии пуповины плода, то есть имеются нарушения как в маточно-плацентарном, так и в плодово-плацентарном кровотоке, в отличие от беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови без анемии, где преобладают первоначальные изменения плодово-плацентарного кровотока. Наиболее выраженные нарушения плодово-плацентарного кровообращения, свидетельствующие о декомпенсированной плацентарной недостаточности, отмечены у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови на фоне анемии III степени. Показана эффективность разработанной комплексной системы превентивной терапии у данной категории женщин.
Ключевые слова: резус-фактор, анемия, плацента, кровоток, нарушение.
HEMODYNAMIC DISTURBANCE IN VESSELS OF FETOPLACENTAL COMPLEX IN WOMEN WITH RHESUS-NEGATIVE BLOOD AND IRON DEFICIENCY ANEMIA
D. T. Bijbolatova
It is revealed that women with Rhesus-negative blood and iron deficiency anemia have got an increased peripheral vascular resistance in uterine arteries and umbilical artery; that is, there are disorders in uterine-placental blood flow and in feto-placentary blood flow. It’s in pregnancy with Rhesus-negative blood without anemia where initial changes of fetoplacental blood flow prevail. The most expressed disorder of feto-placental blood circulation indicating decompensated placental insufficiency are noted in women with Rhesus-negative blood and severe anemia. It is shown that the proposed complex system of preventive therapy is effective for this category of women.
Key words: Rhesus-factor, anemia, placenta, blood flow, disorder.
Осложненное резус-сенсибилизацией течение беременности нередко становится причиной гипокси-ческих состояний плода различной степени тяжести как вследствие анемии и метаболических нарушений, развивающихся при гемолитической болезни, так и выраженных изменений в плаценте [3, 8]. В ответ на гипоксию реагируют различные органы и системы плода. У большинства беременных с анемией имеет место снижение кислородной емкости крови, которое усугубляется в зависимости от степени тяжести за-
болевания. В результате гипоксии происходит стимуляция анаэробных процессов, что ведет к ацидозу и энергетическому дефициту. Ацидоз на фоне снижения приспособительных механизмов органов кровообращения ведет к нарушению микроциркуляции, тканевой перфузии, что в конечном итоге приводит к развитию сочетания различных форм плацентарной недостаточности: гемодинамической, плацентарно-мембранной и клеточно-паренхиматозной [2—6]. Для комплексной оценки состояния фетоплацентарной
Каде А. Х., Дробот Е. В.
К ВОПРОСУ О ГЕМОДИНАМИКЕ ПОСТПРАНДИАЛЬНОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 92
Шебашев А. В., Ежов И. Ю., Корыткин А. А., Щетинин С. Б., Хлебородов Д. Г.
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 95
Бабанов С. А., Воробьева Е. В., Васюков П. А., Гайлис П. В.
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ 98
Святенко И. А., Белобородова Э. И., Святенко Л. А.
ОСОБЕННОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КАРТИНЫ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ОПИСТОРХОЗНОЙ ИНВАЗИИ 101
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕВОГО КРОВОТОКА ПРИ СОЧЕТАНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МАТКИ И ЯИЧНИКОВ 105
Бийболатова Д. Т.
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В СОСУДАХ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА У ЖЕНЩИН С РЕЗУС-ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬЮ КРОВИ И ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ 108
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Снигур Г. Л., Смирнов А. В.
К ВОПРОСУ СТАНДАРТИЗАЦИИ
САХАРНОГО ДИАБЕТА 112
THE VOXEL-BASED MORPHOMETRY AND DIFFUSION-TENSOR IMAGING METHODS IN DIAGNOSTICS OF DEPRESSIVE DISORDERS
Kade A. H, Drobot E. V.
TO THE QUESTION OF HEMODYNAMICS OF POSTPRANDIAL PERIOD IN PATIENTS WITH DUODENAL ULCER
Shebashev A. V, Ezhov I. Yu., Korytkin A. A, Shetinin S. B., Hleborodov D. G.
REVISION TOTAL HIP REPLACEMENT
Babanov S. A., Vorobiova E. V., Vasiukov P. A., Gailis P. V.
OCCUPATIONAL MORBIDITY IN SAMARA REGION
Svyatenko I. A., Beloborodova E. I., Svyatenko L. A.
FEATURES OF ULTRASOUND CHARACTERISTICS OF PATHOLOGY OF BILE-EXCRETING TRACTS ACCORDING TO THE DURATION OF OPISTHORCHOSIS INVASION 101
SOME SPECIFIC FEATURES OF TUMOR BLOOD FLOW IN COMBINATION OF BENIGN UTERINE AND OVARIAN NEOPLASMS
Bijbolatova D. T.
HEMODYNAMIC DISTURBANCE IN VESSELS OF FETOPLACENTAL COMPLEX IN WOMEN WITH RHESUS-NEGATIVE BLOOD AND IRON DEFICIENCY ANEMIA
GUIDE FOR GENERAL PRACTITIONERS
Snigur G. L, Smirnov A. V. TO THE QUESTION OF STANDARDIZATION OF PATНOHISTOLOGICAL DIAGNOSTICS OF THE DIABETES MELLITUS
Патофизиологическая основа допплерографии как метода диагностики новообразований яичников заложена исследованиями американского патоморфолога J. Folkman, доказавшего, что необходимым условием роста опухолей является адекватное кровоснабжение. Характерно, что опухолевые клетки сами индуцируют рост новых капилляров путем выработки ангиогенных факторов, таких как тимидинфосфорилаза, эндотелиальный фактор роста и пр.
Макро- и микроархитектура опухолевых сосудов существенно отличается от таковой в норме. И если в доброкачественных новообразованиях эти отличия не очень заметны, то в злокачественных сосуды изменяются значительно: имеют чаще извитый характер, большее количество анастомозов и артериовенозных шунтов. Микроархитектура сосудов злокачественных опухолей характеризуется недостатком гладкомышечной ткани, что приводит к потере эластичности сосудистой стенки и как следствие к снижению их резистентности и более высоким скоростям кровотока.
Первые сообщения об использовании цветовой допплерографии (ЦД) в диагностике злокачественных новообразований яичников были опубликованы в 1989 г. тремя независимыми группами исследователей — A. Kurjak и соавт, Т. Bourne и соавт., Т. Hata и соавт.. Все авторы обнаружили выраженную разницу периферического сопротивления в сосудах злокачественных и доброкачественных опухолей. Это позволило сделать вывод, что допплерография может быть использована для дифференциальной диагностики новообразований яичников. Т. Bourne и соавт., A. Kurjak и соавт. ввели понятие пороговых значений сосудистого импеданса: индекс резистентности (ИР) — 0,4, пульсационный индекс (ПИ) — 1,0.
Однако очень скоро стали появляться сообщения о неинформативности указанных критериев. Были предложены новые пороговые значения показателей сосудистой резистентности. В это же время ряд авторов вообще высказали мнение о преждевременности введения пороговых значений ПИ и ИР.
Последующие исследования разделили авторов на три группы.
Первые — A. Kurjak и соавт., Н. Schulman и соавт., A. Fleischer и соавт., A. Pascual и соавт., Z. Weiner и соавт., I. Tinior-Tritch и соавт., М. Kawai и соавт., Т. Bourne и соавт., С. Jeng и соавт., A. Caruso и соавт., М. Ilyas и coaвт., Б.И. Зыкин —считают, что допплерэхография дает достаточно точный ответ о наличии или отсутствии злокачественного процесса в случае неоднозначной картины при В-режиме. Например, A. Fleischer и соавт. выявляли признаки злокачественного процесса в среднем у 70% женщин с начальными (I—II стадия) проявлениями рака яичников.
Вторые — А. Tekay и P. Jouppila и соавт., В. Bromley и соавт., В. Leeners и соавт., М. Rehn и соавт. — либо отрицают существование пороговых значений допплерометрических показателей, либо (L. Valentin, L. Piatt) вообще считают нецелесообразным скрининговое использование допплерографии.
Третья группа авторов — V. Schneider и соавт., D. Brown и соавт., К. Hata и соавт., К. Jain и соавт., J. Саrter и соавт., Н. Prompeler и соавт. и др. — склоняются к тому, что изолированное использование любого диагностического метода нерационально и только комплексное применение разных методик и методов реально повышает точность диагностики.
В связи с этим представляется целесообразным подробно рассмотреть данные современной литературы и, сравнив с ними результаты собственных исследований, представить интегральную оценку качественных (число цветовых локусов и особенности их расположения) и количественных (индексы периферического сосудистого сопротивления, скорость кровотока) допплерографических показателей.
Визуализация внутриопухолевого кровотока
При ЦД, как показывают исследования, кровоток регистрируется в 75—100% злокачественных и в 14— 98,9% доброкачественных новообразований яичников.
В наших исследованиях внутриопухолевый кровоток был обнаружен во всех злокачественных опухолях (15 из 15 наблюдений) и большинстве доброкачественных (13 из 15 — 86,7%). При этом артериальный кровоток зарегистрировали во всех злокачественных и 69,2% доброкачественных опухолей, венозный — соответственно в 73,3 и 53,8% новообразований.
Безусловно, обращает на себя внимание выраженная разница данных в графе доброкачественных опухолей. По нашему мнению, одной из основных причин расхождений является отсутствие единого протокола исследований и унифицированной настройки приборов. С другой стороны, естественно, что опухоли имеют индивидуальные особенности строения сосудистого дерева (пока еще плохо изученные). Например, Y. Zalel и соавт., A. Kurjak и М. Predanic смогли зарегистрировать кровоток в доброкачественных тератомах только в 24—25% случаев.
Следует подчеркнуть, что цифровые данные о наличии или отсутствии локусов неоваскуляризации в доброкачественных и злокачественных новообразованиях существенно изменились после внедрения в клиническую практику энергетической допплерографии (ЭД).
Большинство авторов, использовавших трансвагинальную ЭД, смогли визуализировать кровоток уже в 98,4—100% злокачественных и 76—98% доброкачественных опухолей.
Справедливости ради следует сделать ссылку на исследование A. Tailor и соавт., не заметивших определенной разницы между этими двумя разновидностями допплерографии и, более того, отдавших предпочтение ЦД.
Используя визуализацию внутриопухолевого кровотока в качестве самостоятельного диагностического критерия при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований яичников, ряд авторов получили сравнительно невысокие показатели диагностической точности. Так, по данным S. Stein и соавт., чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов составили 77, 69, 49 и 89% соответственно, по данным С. Anandakumar и соавт. — 77, 68, 40 и 91%.
Действительно, точность этой методики невысока. Однако нельзя не отметить ее высокую специфичность и не согласиться с мнением I. Timor-Tritsch и соавт., М. Pascual и соавт., что отсутствие в новообразовании кровотока при ЦД позволяет в большинстве случаев исключить злокачественный процесс.
Количество внутриопухолевых локусов неоваскуляризации
A. Kurjak и соавт. в свое время пришел к заключению, что в злокачественных новообразованиях яичников выявляются, как правило, множественные внутриопухолевые сосуды, в то время как в доброкачественных — единичные.
В работе Н. Prompeler и соавт. в доброкачественных новообразованиях среднее число визуализируемых в одной опухоли цветовых локусов составило 3, а в злокачественных — 9 (р 15 см/с, a A. Sosic и соавт. > 10 см/с.
Однако по мнению ряда других исследователей, измерение MAC не несет дополнительной информации по сравнению с данными эхографии и показателями периферического сосудистого сопротивления.
Например, Н. Prompeler и соавт. при обследовании 83 пациенток в постменопаузе (41 со злокачественными и 42 с доброкачественными опухолями) использовали в качестве пограничного значения MAC > 30 см/с. Полученный ими результат: чувствительность и специфичность — около 82 и 77% соответственно. Авторы убеждены в том, что изолированное использование MAC не обеспечивает высокой точности диагностики.
В. Leeners и соавт., изучая только скорость кровотока в злокачественных опухолях, также не получили каких-либо положительных результатов. Такой же вывод о диагностическом значении MAC делают и другие исследователи.
Средняя скорость внутриопухолевого артериального кровотока
Максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока
Следует сразу сказать, что нам не удалось найти в доступной литературе сообщений об анализе показателей внутриопухолевого венозного кровотока в новообразованиях яичников, поэтому мы вправе считать этот показатель оригинальным. В проведенных нами исследованиях венозный кровоток был выявлен в 66% доброкачественных и 80% злокачественных опухолей. При этом максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока (МВС) была равна в доброкачественных новообразованиях 3,64 ± 1,17 см/с, в злокачествен-ных8,53 ± 1,07 см/с (р 0,05), как и значений ИРmin в локусах 2 и 3 — 0,53 ± 0.12 и 0,59 ± 0,08 (р > 0.05).
В то же время различия показателей кровотока в локусах 1,2 и 3 злокачественных опухолей оказались значительно более выраженными. Например, в злокачественных новообразованиях величина MAC в локусах 1 и 2 составила соответственно 29,9 ± 27,6 и 13,0 ± 10,4 см/с (р 0,05). В злокачественных новообразованиях преимущественно эхо-негативного типа мы отметили достоверное (р 0,05) значений ИРmin в стенках доброкачественных и злокачественных новообразований этого типа (соответственно 0,59 ± 0,1 и 0,48 ±0,2).
В доброкачественных новообразованиях преимущественно эхопозитивного строения. MAC в зависимости от локализации практически не менялась, составив на периферии опухоли 16,9 ± 7,2 см/с, в центре — 18,2 ± 15,9 см/с (р 0,05). В злокачественных новообразованиях преимущественно эхопозитивного строения нами отмечено достоверное снижение ИРmin по периферии (0,32 ± 0,11) и в центре (0,32 ± 0,11) по сравнению с контуром (0,42 ± 0,12).
К этому можно добавить, что мы не обнаружили достоверной разницы между показателями МВС в зависимости от локализации в доброкачественных и злокачественных новообразованиях преимущественно эхопозитивного типа.
Изменение показателей допплерометрии в зависимости от морфологического строения опухоли
Еще в 1993 г. М. Натори и соавт. отметили, что значения ПИ зависят от морфологического типа опухоли. Многочисленные исследования подтверждают это.
Y. Zalel и соавт., С. Exacoustos и соавт., а также S. Jukic и соавт. считают, что своеобразным кровотоком отличаются тератомы яичников.
К. Hata и Т. Hata констатировали в злокачественной опухоли Бреннера низкую скорость кровотока (6,7 см/с) и относительно высокий ИР (0,49).
По мнению G. Zanetta и соавт., пограничные опухоли по гемодинамике напоминают злокачественные опухоли, а по топографии цветовых локусов — доброкачественные.
Проведенный нами анализ внутриопухолевого кровотока в зависимости от гистологического типа опухоли не обнаружил достаточных различий допплерометрических показателей как в доброкачественных, так и в злокачественных опухолях. Мы отметили лишь незначительное повышение MAC в серозных злокачественных опухолях (31,3 ± 28,8 см/с) и злокачественных опухолях стромы полового тяжа (32,1 ± 37,5 см/с) по сравнению со злокачественными муцинозными (24,0 ± 14,9) и метастатическими (22,0 ± 20,4) опухолями. Значения ИРmin в злокачественных опухолях всех гистологических типов практически не различались (0,32—0,35).
Изменение показателей допплерометрии в зависимости от размера опухоли яичников. В наших исследованиях значения MAC в доброкачественных опухолях практически не зависели от их размеров. В злокачественных опухолях размером более 100 см3 отмечалось заметное увеличение САС.
ИРmin в злокачественных опухолях имел тенденцию к снижению по мере увеличения размера опухоли, а в доброкачественных был почти постоянен, заметно увеличиваясь только в новообразованиях размером более 500 см3. Интересно, что при размере опухоли более 500 см3 различия ИРmin в доброкачественных и злокачественных новообразованиях приобретали характер вилки.
Изменение показателей допплерометрии в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных изменений в опухоли
По нашим данным, в доброкачественных опухолях яичников с гнойно-некротическими изменениями имеет место достоверное (р 0,05) к снижению MAC. Наряду с этим отмечено достоверное снижение ИРmin во II стадии по сравнению с I стадией (0,27 ± 0,04 и 0,36 + 0,06 соответственно).
При анализе допплерометрических показателей в зависимости от степени дифференцированности злокачественных опухолей обнаружено достоверное повышение MAC в низкодифференцированных опухолях (30,5 ± 16,9 см/с) по сравнению с высокодифференцированными (20,5 ± 13,7 см/с), а также выявлена тенденция (р > 0,05) к снижению ИPmin в низкодифференцированных (0,35 ± 0,12) и недифференцированных (0,34 ± 0,12) опухолях по сравнению с высокодифференцированными (0,44 ± 0,27).
Подводя итог, можно с уверенностью констатировать, что в целом для доброкачественных опухолей яичников характерны низкая скорость и высокая резистентность артериального внутриопухолевого кровотока, тогда как для злокачественных — высокая скорость и низкая резистентность.
При этом для эффективной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников мы считаем оптимальным сочетанное использование разработанных нами пороговых значений показателей: MAC > 19,0 см/с, ИРmin 5,0 см/с. При комплексном использовании этих критериев для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии чувствительность метода достигала 95,3 %.
В доброкачественных новообразованиях яичников важной особенностью кровотока является монотонность значений допплерометрических показателей. Для злокачественных опухолей характерна их значительная вариабельность.
Для доброкачественных новообразований нехарактерно достоверное изменение допплерометрических показателей в зависимости от гистологического типа и размера опухоли, а также от локализации внутриопухолевых цветовых локусов.
При возникновении гнойно-некротических изменений доброкачественным новообразованиям свойственны высокая скорость и снижение резистентности артериального кровотока, что может являться причиной установления ложноположительного диагноза рака яичников.
При ЦД злокачественную опухоль яичника отличают большее количество сосудов, преимущественно центральное расположение зон васкуляризации, наличие множественных цветовых локусов в перегородках и эхогенных пристеночных включениях.
Для злокачественных новообразований характерны: 1) увеличение скорости артериального и венозного кровотока, а также снижение резистентности артериального кровотока в зависимости от размера опухоли; 2) снижение резистентности артериального кровотока от периферии к центру опухоли; 3) снижение скорости артериального и венозного кровотока, а также понижение резистентности артериального кровотока по мере прогрессирования злокачественного процесса; 4) увеличение скорости и снижение резистентности артериального кровотока в зависимости от степени дифференцированности злокачественного процесса: 5) более высокая максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока по сравнению с доброкачественными новообразованиями.
Отсутствие внутриопухолевого кровотока позволяет исключить злокачественный процесс.