результат гормонотерапии при раке эндометрия
Моей дочери (26лет) в июне 2018 после полипэктомиии обнаружили высокодифференцированнаю аденокарциному. предложили удаление матки..но так как дочь не рожала..решили лечиться гормонами-сначала назначили ОПК-17 500 два раза в неделю- три месяца..но результата не было..а по МРТ даже ухудшило..поэтому назначили проверу 500мг.в таблетках. вот прошло 6 месяцев сделана гистероскопия и сегодня пришел ответ гистологии-
Железисто-фиброзный полип эндометрия гиперпластического (пролиферативного) типа.
Прокомментируйте, пожалуйста, результат гистологии. есть ли результат от гормонотерапии?
на видео гистероскопии — полипа не было..даже эндометрий был очень тонким..откуда же полип?
еще хотела сказать что у дочери поднимается температура днем до 37,3 а к вечеру и ночью нет..и это было до лечения..уже многие годы. все возможные анализы сдали..и УЗИ всего сделали..особых подозрений нет.
заранее благодарна за ответ.
Добрый день.
Пересмотрели стекла в институте рака:
В материале биопсии эндометрия (2019год) при сравнении с материалами предыдущих исследований, в том числе и до гормонотерапии, имеется выраженный лечебный патоморфоз с . регрессом опухолевого процесса. Однако, необходимо отметить, что на фоне эндометрия с очаговой децидуоподобной реакцией стромы и гипоплазией и кистозной трансформации желез, отмечается единичный очаг простой и сложной гиперплазии желез без признаков атипии.
Дочь закончила прием Проверы (6 месяцев 500мг-ежедневно+1 месяц-250мг.ежедневно).
Доктор назначила прием «Милона-5» один месяц, свечи чистотела..дистрептаза-попеременно. и через месяц ( должен начаться цикл) УЗИ наблюдение.
Я все же беспокоюсь, чтобы сложная гиперплазия (которая осталась по результату последней гистологии) не переросла в атипию..Тем более, что дочь еще не замужем беременность не планируется ..
Как Вы считаете, может нужно
1.Поставить спираль Мирену ?
2.Таблетки КОК принимать (какие именно)?
чтобы избежать рецидива..
Исторически сложилось так, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) считается противопоказанной пациенткам, получившим лечение по поводу рака эндометрия (РЭ). Несмотря на отсутствие доказательств о побочных эффектах эстрогенов у пациенток после лечения рака эндометрия (РЭ), многие врачи не назначают эти препараты данной категории женщин.
Нередко у больных раком эндометрия (РЭ) развивается тяжелая симптоматика вследствие недостаточности эстрогенов при постановке диагноза и хирургического лечения.
Эксперты GOG провели проспективное рандомизированное клиническое исследование с целью оценить потенциальные риски, связанные с заместительной терапией эстрогенами у женщин после лечения аденокарциномы эндометрия. Это сравнительное исследование ЗГТ (пероральный прием КЛЭ 0,625 мг в сутки, Premarin®) и плацебо у женщин с I и II стадиями рака эндометрия (РЭ) было преждевременно прекращено WHI в 2002 г. в связи с недостаточным числом участниц и невозможностью его выполнения.
Участвовало 1236 женщин, соответствующих критериям включения, средняя продолжительность наблюдения составила 35,7 мес; средний возраст женщин на момент диагностики РЭ равнялся 57 годам (диапазон 26—91 год). Режим приема препаратов соблюдало 41 % пациенток, при этом в группе ЗГТ 71 % женщин знали, в какую группу они были отобраны. В группе заместительной терапии эстрогенами рецидив РЭ развился у 14 (2,3 %) пациенток; у 8 (1,3 %) появилась новая злокачественная опухоль, в т. ч. у одной — РМЖ.
В группе ЗГТ было 26 (4,2 %) летальных исходов, в 5 случаях их причиной стал рак эндометрия (РЭ). Важен тот факт, что для женщин с I и II стадиями рака эндометрия (РЭ) характерна более высокая вероятность смерти от причин, не связанных со злокачественным новообразованием, поэтому при планировании медицинского обслуживания профилактической направленности следует учитывать другие заболевания. В группе плацебо было 19 летальных исходов (3,1 %, статистически незначимо), при этом 4 связаны с раком эндометрия (РЭ). У 10 (1,6 %) женщин в группе плацебо были диагностированы новые злокачественные опухоли, из них у 3 (0,5 %) — РМЖ.
Данное исследование имело низкую статистическую мощность в отношении новых случаев рака молочной железы (РМЖ) или рецидивов рака эндометрия (РЭ), но на основании полученных результатов можно проинформировать женщин о том, что частота рецидивирования рака эндометрия (РЭ) в обеих исследуемых группах была одинаково низкой.
Эти данные подтверждают множество опубликованных Creasman и DiSaia исследований, касающихся применения эстрогенов у женщин после лечения РЭ. При принятии решения о назначении эстрогенов необходимо придерживаться индивидуального подхода, учитывая желаемую степень контроля за симптомами и качество жизни, которые способны оценить только пациентки.
Многие врачи, не колеблясь, назначают заместительную терапию эстрогенами после лечения высокодифференцированных опухолей или новообразований с поверхностной инвазией, принимая во внимание низкую вероятность рецидивирования. Гораздо больше сомнений возникает по поводу применения ЗГТ у пациенток, у которых были низкодифференцированные опухоли или процесс характеризовался глубокой инвазией либо распространялся за пределы матки.
Полагают, что если при этих ситуациях частота рецидивов высокая, то и ЗГТ может увеличивать риск. Полученные данные свидетельствуют об обратном. У применявших ЗГТ пациенток, имевших факторы высокого риска до лечения РЭ, отмечены более низкие показатели частоты рецидивирования, чем у тех, кто ее не получал. Теоретически возможный положительный эффект от добавления прогестина к эстрогенам не оправдался. Первоначально мы придерживались стандартной комбинации эстроген + прогестин, однако уже прошло несколько лет, как мы отказались от этой схемы, и никаких отличий в исходах заболевания не наблюдаем.
Оптимальное время начала заместительной терапии эстрогенами после лечения рака эндометрия (РЭ) так и не определено. Некоторые специалисты предлагают выжидать по крайней мере 2 года, т. к. у большинства пациенток рецидив заболевания возникает именно в течение этого времени. Последние данные свидетельствуют о необоснованности подобной тактики.
В течение нескольких дней после операции у многих пациенток появляется вазомоторная симптоматика, вслед за которой следуют более выраженные неприятные проявления, такие как атрофические изменения и сухость во влагалище, которые ведут к болезненным ощущениям при половом акте. Поэтому эти симптомы следует лечить, как только они начинают беспокоить пациентку.
Страх перед судебно-медицинской ответственностью в связи с указанием в аннотации препарата, представленной производителем, на противопоказание к применению при РМЖ и РЭ требует от врача длительного подробного обсуждения с пациенткой возможной пользы и рисков. Пациентка должна принять активное участие в данной дискуссии и осознавать необходимость подписания информированного согласия перед проведением подобной терапии.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Пашов Александр Иванович, Цхай Виталий Борисович
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Пашов Александр Иванович, Цхай Виталий Борисович
INDIVIDUAL HORMONOTHERAPY OF INITIAL STAGE OF ENDOMETRIAL CANCER IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE
А.И. Пашов, В.Б. Цхай
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ ГОРМОНОТЕРАПИЯ НАЧАЛЬНОГО РАКА ЭНДОМЕТРИЯ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Ключевые слова: рак эндометрия, самостоятельная гормонотерапия
INDIVIDUAL HORMONOTHERAPY OF INITIAL STAGE OF ENDOMETRIAL CANCER IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE
A.I. Pashov, V.B. Ckhay
Krasnoyarsk State Medical University named after professor V.F.Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk
Key words: endometrial cancer, individual hormonotherapy
Высокая распространенность и рецидивирующее течение пролиферативных процессов эндометрия (ППЭ), сопряженность с маточными кровотечениями и возникновением рака эндометрия (РЭ) отражают актуальность проблемы профилактики и повышения эффективности лечения данного патологического состояния. Решение этих вопросов возможно либо за счет расширения показаний к оперативному лечению, либо за счет совершенствования консервативных методов лечения, что имеет приоритетное значение, поскольку ППЭ характерны для социально активной группы женщин репродуктивного возраста, у которых часто стоит вопрос о деторождении [3, 6, 10, 11, 12].
ческих больных молодого возраста, когда врачу трудно решиться на органоуносящую радикальную операцию [6, 11].
Несмотря на достигнутые успехи в лечении ППЭ, некоторые вопросы, касающиеся патогенетической терапии этих заболеваний, не решены окончательно. В частности одной из проблем являются их рецидивирование и резистентность к гормонотерапии [4, 5, 12].
Биологическое своеобразие эндометрия состоит в том, что это гормоночувствительная ткань, очень динамичная по своей природе. Она обладает способностью не только циклически обновлять почти весь свой клеточный состав, но и чутко реагировать на все изменения гормональных влияний на уровне целого организма [3, 10]. Не вызывает сомнения тот факт, что содержание в аденокарциноме эндометрия рецепторов прогестерона и эстрадиола является важным прогностическим фактором [5, 13].
Широкое внедрение в клиническую практику гормональных рилизинг систем, их доказанные лечебные эффекты при дисфункциональных маточных кровотечениях, гиперплазии эндометрия, аденомиозе и протективное воздействие на эндометрий при проведении заместительной гормональ-
ной терапии явилось основанием для проведения научных исследований по их применению при ППЭ и даже при аденокарциноме эндометрия [12].
Целью исследования являлась разработка алгоритма самостоятельной гормонотерапии и оценка эффективности органосохраняющего лечения начального РЭ у женщин репродуктивного возраста.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Степень распространения опухоли оценивали по комплексу диагностических мероприятий (УЗИ в режиме ЦДК, pipelle диагностика, гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия, морфологическое исследование полученного материала) [2,
Критериями включения для проведения самостоятельной гормонотерапии были: молодой возраст; морфологическое заключение — тяжелая атипическая гиперплазия эндометрия — 12 пациенток (52,1 %); РЭ 1а стадии высокой степени дифференцировки с локализацией в дне и/или боковых стенках матки — 11 пациенток (47,9 %); а также информированное добровольное согласие о планируемом лечении. Средний возраст больных составил 29,3 ± 3,1 года.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Динамическое наблюдение осуществляли с помощью широко распространенных инструментальных методов исследования: УЗИ + ЦДК ежемесячно — в течение первых 6 месяцев, затем с интервалом 2 месяца — в последующие 6 месяцев. Аспирационную биопсию эндометрия (pipelle диагностику) и/или гистероскопию с прицельной биопсией эндометрия осуществляли после дозы достижения эффекта (10,25 мг лейпрорелина ацетата депо), а также по завершении онкологического этапа лечения. Чрезвычайно ответственным моментом лечения явилось достижение атрофии эндометрия, что можно расценивать как клинико-морфологическое подтверждение получения желаемого эффекта.
Сроки наблюдения за пациентками составили от 1 до 6 лет. При комплексном обследовании пациенток в 100 % случаев, данных за прогрессирование заболевания за время наблюдения, не получено.
В двух случаях (8,6 %) наступила желанная спонтанная беременность. В качестве наглядного примера случай больной Ч.Е., 27 лет. В 2007 г. в Красноярской городской больнице № 4 в результате комплексного обследования (трансвагиналь-
Ч.Е. в возрасте 30 лет через естественные родовые пути родила здорового мальчика массой 3500 г ростом 53 см, с оценкой по шкале Апгар 8 — 9 баллов. Общая продолжительность родов составила 14 часов 10 минут. Послеродовый период протекает нормально, пациентка выписана из роддома на пятые сутки. Гистологическое исследование последа опухолевого роста не выявило.
Беременность и последующие роды в данном случае явились заключительным результатом проведенной терапии и максимальным проявлением медико-социальной реабилитации женщины, излеченной от начального РЭ. Сочетанное применение агонистов гонадолиберина с введением внутриматочных гормональных рилизинг систем, содержащих левоноргестрел, является эффективным методом лечения начальных форм РЭ у женщин репродуктивного возраста. Ввиду высокой ответственности за жизнь и здоровье пациентки, органосохраняющее лечение должно выполняться только в специализированных онкологических учреждениях под строгим динамическим наблюдением.
1. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований женских половых органов // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2009. — № 1-2. — С. 76-80.
2. Ашрафян Л.А. и др. Ранняя диагностика рака эндометрия и яичников / // Практ. онкология. -2009. — № 2. — С. 71-75.
3. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — СПб. : Фолиант, 2002. — С. 309 — 381.
4. Вдовенко И.А. Клинико-морфологическое обоснование комплексного лечения доброкачественных гиперпластических процессов в эндометрии в пременопаузе : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Челябинск, 2006 — 22 с.
5. Герасимов А.В. Ферменты метаболизма эстрогенов у больных раком тела матки. Молекулярно-эпидемиологическое исследование : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Новосибирск, 2006. — 28 с.
6. Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Пронин С.М. Предрак и начальный рак эндометрия у женщин репродуктивного возраста. — М. : Мед. информ. агенство, 2005. — 136 с.
8. Табакман Ю.Ю. и др. Аспирационная биопсия эндометрия — значение комплексного гистологического и цитологического исследования // Сиб. онкол. журн. — 2007. — Прил. № 1. — С. 85-88.
9. Цхай В.Б. и др. Роль допплерометрии в дифференциальной диагностике патологических
процессов эндометрия // Сиб. мед. обозрение. — 2002. — № 4. — С. 18-25.
10. Чернуха Г.Е. Аденоматозная и железистая гиперплазия эндометрия в репродуктивном возрасте (патогенез, клиника, лечение) : автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1999. — 42 с.
11. Чулкова О.В., Новикова Е.Г., Пронин С.М. Органосохраняющее и функционально щадящее лечение начального рака эндометрия // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2007. -№ 1-2. — С. 50-53.
12. Шигорева Т.В. Клинико-морфологические аспекты внутриматочного воздействия левонорге-стрела при гиперплазии эндометрия : автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2008. — 24 с.
13. Razavi P. et al. Long-term postmenopausal hormone therapy and endometrial cancer // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. — 2010. — Vol. 19. -P. 475-483.
14. Sawicki V. et al. Color Doppler assessment of blood flow in endometrial cancer // Eur. J. Gynaecol. Oncol. — 2005. — Vol. 26, N 3. — P. 279-284.
15. Schmidt T. et al. Hysteroscopy for asymptomatic postmenopausal women with sonographically thickened endometrium // Maturitas. — 2009. -Vol. 62, N 2. — P. 176-178.
Сведения об авторах
Пашов Александр Иванович — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (тел.: 8 (913) 533-96-69, 8 (39l) 237-17-71; e-mail: pachov@mail.ru)
Цхай Виталий Борисович — д.м.н., проф. зав. каф. перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (тел.: 8 (391) 265-35-84, 8 (391) 244-68-17)