ГОРМОНАЛЬНАЯ ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Согласно рекомендациям Национального института здоровья США – определение утреннего уровня тестостерона является обязательным диагностическим исследованием при эректильной дисфункции.
Широкое использование методики определения андрогенов для диагностики эректильной дисфункции привело к пониманию того, что заместительная терапия андрогенами назначается не всегда по объективным показаниям. Частота эректильной дисфункции, связанной непосредственно с дефицитом андрогенов является достаточно низкой, и, тем не менее, заместительная терапия тестостероном – это третий по частоте способ лечения эректильной дисфункции. Это несоответствие вызывает много вопросов о роли лечения андрогенами эректильной дисфункции.
Патогенез гормональной эректильной дисфункции
В последние годы раскрываются механизмы действия андрогенов на эрекцию.
Данные биохимических исследований показывают, что синтаза окиси азота (фермент, ответственный за синтез оксида азота) является андрогензависимым ферментом. У животных с гипогонадизмом снижено образование синтазы окиси азота в кавернозных телах, а терапия тестостероном приводит к восстановлению ее продукции. Дополнительным указанием на андрогензависимость синтазы окиси азота является обнаружение рецепторов к андрогенам в нервных клетках тазовых парасимпатических ганглиев, в которых происходит синтез окиси азота и вазоактивного пептида, а также стимуляция синтеза окиси азота в ганглиях под влиянием мужского полового гормона.
Таким образом, при наличии андрогенной недостаточности часто лечение ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил, варденафил, тадалафил) бывает неэффективным, именно вследствие недостаточности образования окиси азота в нервных окончаниях. При нормализации уровня тестостерона, данная группа препаратов начинает оказывать свое лечебное действие.
В ряде работ было показано, что снижение концентрации тестостерона ведет к повышенному отложению жировых клеток в кавернозных телах, вызывает дистрофию гладкомышечных клеток, что приводит к снижению эластичности пещеристой ткани с формированием веноокклюзивной недостаточности эрекции. Доказано, что даже относительно кратковременные периоды снижения тестостерона ниже порогового уровня (плазменный 10-12 нмоль/л, свободный 200-250 пмоль/л) способны негативным образом сказаться на состоянии кавернозной ткани, приводя к ее склерозу. Было показано, что заместительная гормональная терапия восстанавливает структуру пещеристой ткани и ее эластичность, что приводит к устранению веноокклюзивной дисфункции.
Получены доказательства действия тестостерона на активность бульбокавернозных мышц, которые принимают активное участие в формировании качественной эрекции, особенно перед эмиссией спермы.
Калиниченко С.Ю. обобщает все данные о влиянии андрогенной недостаточности на эректильную функцию:
• Уменьшение расслабления гладкомышечных клеток кавернозной ткани.
• Снижение выработки окиси азота.
• Увеличение апоптоза гладкомышечных клеток.
• Увеличение количества жировых клеток.
• Уменьшение полового влечения, а значит и центральной стимуляции эрекции.
Клинические признаки андрогенной недостаточности
Эндокринный генез эректильной дисфункции необходимо исключить в случае наличия ряда характерных симптомов андрогенной недостаточности.
Расстройства сексуальной функции:
1. Снижение либидо.
2. Расстройства оргазма.
3. Расстройства эякуляции.
4. Снижение фертильности эякулята.
Вегето-сосудистые расстройства:
1. Внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища.
2. Чувство жара («приливы»).
3. Колебания уровня артериального давления.
4. Кардиалгии.
5. Головокружение.
6. Чувство нехватки воздуха.
Психоэмоциональные расстройства:
1. Повышенная раздражительность.
2. Быстрая утомляемость.
3. Ослабления памяти и внимания.
4. Бессонница.
5. Депрессивные состояния.
6. Снижение общего самочувствия и работоспособности.
Соматические расстройства:
1. Уменьшение количества мышечной массы и силы.
2. Увеличение количества жировой ткани.
3. Снижение плотности костной ткани.
4. Гинекомастия.
5. Появление или нарастание выраженности висцерального ожирения.
6. Уменьшение количества волос на лице и теле.
7. Истончение и атрофия кожи.
Категории андрогенной недостаточности
На практике при выявлении клинико-лабораторных признаков андрогенной недостаточности во время обследования по поводу эректильной дисфункции возникает необходимость ее разделения на ряд категорий. Это позволяет структурировать и оптимизировать лечебные мероприятия по поводу эректильной дисфункции. Следует выделять следующие категории андрогенной недостаточности:
Обратимая андрогенная недостаточность – это гипоандрогения и гипоандрогенемия
Необратимая андрогенная недостаточность – гипогонадизм (первичный и вторичный, возрастной андрогенный дефицит).
1. Гипоандрогения.
При этом состоянии имеют местоклинические признаки андрогенной недостаточности, однако при обследовании концентрация общего тестостерона и уровень гонадотропных гормонов остается в пределах нормы. Данное состояние может быть связано с нарушением транспортной функции тестостерона (повышением концентрации секс-стероид связывающего глобулина — ГСПГ, SHBG), снижением концентрации свободного тестостерона, нарушениями рецепции андрогенов в периферических тканях и органах мишенях. В этих случаях показано устранение факторов индуцирующих возникновение гипоандрогении.
2. Гипоандрогенемия.
При этом состоянии имеют место значимые клинические признаки андрогенной недостаточности и лабораторные признаки обратимой недостаточности андрогенной функции яичек (уровень тестостерона ниже нижней границы нормы, однако уровень гонадотропинов остается в пределах нормы, а пробы с хорионическим гонадотропином и кломифеном значимо повышают уровень тестостерона). В данной ситуации также показано устранение причин возникновения данного состояния, с последующей стимулирующей терапией гонадотропинами. После этиотропного этапа лечения также возможен короткий курс заместительной терапии андрогенами для более быстрого устранения клинических симптомов андрогенной недостаточности.
3. Гипогонадизм.
Гипогонадизм – это состояние необратимого поражения одной из двух или обеих систем андрогенной функции (яичек и гипоталамо-гипофизарной системы), сопровождающееся выраженными признаками андрогенной недостаточности.
Различают 4 формы гипогонадизма:
— гипергонадотропный гипогонадизм – это недостаточность клеток Лейдига яичек (уровень гонадотропных гормонов высокий, а уровень тестостерона крови низкий)
— гипогонадотропый гипогонадизм – это недостаточность клеточного аппарата гипоталамо-гипофизарной системы (уровень гонадотропных гормонов низкий, уровень тестостерона крови тоже низкий, однако проба с хорионическим гонадотропином нормализует уровень тестостерона крови)
— нормогонадотропный гипогонадизм (уровень гонадотропинов низкий, уровень тестостерона на нижней границе нормы или низкий, уровень пролактина высокий)
— возрастной андрогенный дефицит, синдром PADAM (уровень гонадотропинов низкий или на нижней границе нормы, уровень тестостерона крови низкий).
Во всех случаях гипогонадизма с высоким уровнем гонадотропинов показана хроническая заместительная терапия препаратами тестостерона
В случаях, когда уровень гонадотропинов низкий или в пределах нормы вопросы заместительной терапии решаются индивидуально, т.к. возможны варианты лечения.
Соматическая патология, при которой возникает гипоандрогения или гипоандрогенемия, а иногда и гипогонадизм.
Андрогенная функции яичек или гипоталамо-гипофизарной системы обратимо или необратимо может быть угнетена при различных системных заболеваниях, а также приеме ряда лекарственных препаратов.
Лабораторная диагностика андрогенной недостаточности при эректильной дисфункции
Принципы лечения эректильной дисфункции с подтвержденной недостаточностью мужского полового гормона
Андрогенная недостаточность может являться самостоятельной причиной эректильной дисфункции, а также может входить в структуру этой патологии как один из ее компонентов, например при метаболическом синдроме.
Под влиянием андрогенной недостаточности могут формироваться патологические синдромы, которые в последующем после ее устранении, не исчезают, а протекают самостоятельно (вегетативные нарушения, невроз ожидания неудачи и т.д), поддерживая эректильную дисфункцию.
Поэтому лечение эректильной дисфункции с подтвержденной андрогенной недостаточностью, должно включать несколько этапов:
1. Устранение этиотропного фактора обратимой гипоандрогении и гипоандрогенемии (лечение сопутствующей эндокринной патологии – гиперпролактинемии, гипотиреоза, гипертиреоза; почечной и печеночной недостаточности; интоксикационного синдрома, отказ от медикаментов, угнетающих андрогенную функцию, алкоголя, наркотиков и т.д)
2. Устранение андрогенной недостаточности.
При уровне общего тестостерона ниже 8 нмоль/л или свободного тестостерона ниже 180 пмоль/л необходима заместительная терапия.
При концентрации тестостерона в диапазоне 8-12 нмоль/л решение вопроса о лечении симптомов андрогендефицитного состояния принимается индивидуально после исключения других причин, обуславливающих появление похожих симптомов.
При уровне общего тестостерона выше 12 нмоль/л или уровне свободного тестостерона выше 250 пмоль/л не требуется назначения заместительной гормональной терапии.
Тактика лечения зависит от характера андрогенной недостаточности и обратимости нарушений функции клеток Лейдига.
При легкой степени гипоандрогении и гипоандрогенемии возможно назначение препаратов токоферола ацетата и растительных препаратов. При отсутствии значимого клинического эффекта возможно назначение препаратов лютеинизирующего гормона, или антиэстрогенных препаратов (кломифен, тамоксифен), при значительных клинических проявлениях андрогенного дефицита — короткий курс андрогенов.
При наличии гипогонадотропного гипогонадизма у молодых мужчин назначаются препараты лютеинизирующего гормона или комбинации лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона (для стимуляции сперматогенеза). У зрелых мужчин возможна заместительная гормональная терапия.
При наличии гипергонадотропного гипогонадизма назначается заместительная гормональная терапия андрогенами.
При смешанном характере андрогенной недостаточности (возрастной андрогенный дефицит, синдром PADAM) возможно использование, как препаратов хорионического гонадотропина, так и заместительную гормональную терапию.
3. Устранение нарушений, обусловленных андрогенной недостаточностью и поддерживающих эректильную дисфункцию:
— вегето-сосудистые расстройства
— невротические расстройства
— нарушения кровообращения в половом члене, связанные с сопутствующей андрогенной недостаточности дизритмии половой жизни.
—
4. Лечение самой эректильной дисфункции.