Химиотерапия при доброкачественных опухолях яичников

При любой доброкачественной опухоли яичника показано оперативное лечение — удаление соответствующего яичника. В климактерическом возрасте показано двустороннее удаление придатков.

При лечении злокачественных опухолей придатков, даже и в первых стадиях заболевания, показан комплексный метод, состоящий из хирургического вмешательства, химиотерапии, иногда с добавлением лучевой терапии и гормонотерапии. Оперативное вмешательство на всех стадиях заболевания осуществляется по возможности в виде экстирпации матки с придатками. Эта операция при первой и второй стадиях является радикальной, а при третьей и четвертой — паллиативной, но улучшающей условия последующей дополнительной терапии (лекарственной, лучевой). Также при всех стадиях распространения опухолей яичника производят удаление сальника, учитывая частоту его поражения метастазами. От оперативного вмешательства при распространенных процессах следует отказываться лишь в случаях инфильтративной формы заболевания, при наличии множественных мелких диссеминатов без выраженных опухолевых массивов. При асцитных формах опухолей яичника начинают с курса химиотерапии, за время которого больных подготавливают к операции. Лучевой метод используется при лечении злокачественных опухолей яичника в виде наружного облучения в послеоперационном периоде или как дополнение к химиотерапии. Особое значение имеет лучевой метод при дисгерминомах, весьма чувствительных к лучевому воздействию. Проводится прицельное облучение всех выявляемых метастазов. При этих опухолях может быть эффективной и химиотерапия с использованием циклофосфана. В послеоперационном периоде облучают всю брюшную полость, разделив ее на 8 полей: 4 передних и 4 задних в допустимых дозах в соответствии с общим состоянием больных и состоянием периферической крови. Особым видом лучевого воздействия является введение в брюшную полость радиоактивного коллоидного золота Au 198 . Оно применяется при асцитных формах опухолей для воздействия на мелкие диссеминаты и осушивания серозных полостей.

Гормональная терапия включает применение мужского полового гормона, в основном для улучшения общего состояния и лучшей переносимости химиотерапии и лучевой терапии.

Отдаленные результаты лечения больных злокачественными опухолями яичника показывают весьма низкий процент выздоровления, ибо в первой стадии заболевания, при которой излечение достигается в 60— 68% случаев, поступает ничтожно малое количество больных. Во второй стадии, по разным авторам, излечение достигается в 10—52% случаев, в третьей — в 0—17,5%, а в четвертой — 0% (И. Д. Нечаева). Химиотерапия удлиняет срок жизни больных даже при значительном распространении опухоли, улучшает отдаленные результаты лечения.

Химиотерапия опухолей яичника применяется как профилактическое мероприятие, присоединяемое к радикальным операциям при I и II стадиях заболевания, и как лечебное (хотя бы и паллиативное), используемое в различных сочетаниях с оперативным вмешательством, а при значительном распространении процесса (в III и IV стадиях) и с лучевой терапией. Химиотерапия может быть единственным методом специфического воздействия (тоже паллиативным) или сочетанным только с лучевой терапией при тех же стадиях заболевания, но при противопоказаниях к операции.

При I и II стадиях заболевания химиотерапия начинается с введения препарата в брюшную полость при операции и продолжается в послеоперационном периоде с 3—5—10-го дня, в зависимости от состояния больных, путем общего воздействия на организм одним курсом. При распространенных опухолевых процессах лишь при значительных узлах опухоли первоначально производится операция. Но в некоторых случаях (при общем ослабленном состоянии больных) даже в этих условиях целесообразно до операции проводить химиотерапию. Далее химиотерапия продолжается путем введения препаратов во время и после операции до предельно переносимых доз. Особенно необходима химиотерапия в предоперационном периоде при наличии выпотов в плевральной и брюшной полости, так как скопление жидкости в плевральной полости служит противопоказанием к оперативному вмешательству. Для осушивания полостей наиболее эффективно непосредственное введение в них лекарственных препаратов после предварительного выведения жидкости. Препараты вводят однократно большими дозами или повторно дозами, обычно принятыми для каждого из них.

Химиотерапию опухолей яичника осуществляют различными лекарственными препаратами, однако нет ни одного в равной степени действенного для всех опухолей, даже при одинаковой их гистологической структуре. При отсутствии эффекта от одного препарата следует использовать другой. Одни опухоли яичника чувствительны к нескольким препаратам, другие не чувствительны ко всем. Положительный эффект наиболее ощутим на асцитных формах опухолей и выражается в осушивании серозных полостей (брюшной и плевральной), уменьшении опухолевых масс, иногда до полной потери их контуров при исследовании, с улучшением общего состояния больных и возвращением трудоспособности.

Основное место среди лекарственных веществ, применяемых для лечения опухолей яичника, занимают синтетические химиотерапевтические препараты, входящие в группу алкилирующих соединений. По преимуществу используют тиотэф, сарколизин, циклофосфан (эндоксан), этимидин, бензотэф и др. При их применении в основном страдает лейкопоэз, а при сарколизине и тиотэфе — тромбоцитопоэз. Значительно меньше выражены осложнения при применении циклофосфана, но нередко наступает временная алопеция. Этимидин у отдельных больных вызывает понижение слуха и головные боли. Действие на кроветворение заметно иногда уже при малых дозах, но возможно его проявление через 1—2 недели по окончании курса. Особое место занимает отечественный противоопухолевый антибиотик хризомаллин. Он применяется по 500—1000 мкг через 1—2 дня внутривенно до 8000—10 000 мкг. Побочное действие этого препарата выражается в реакции слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, потеря аппетита, стоматит. На лейкопоэз и тромбоцитопоэз препарат не действует. Его можно вводить и в полости (как и большинство упомянутых выше препаратов).

При обычных курсах лечения применяют следующие схемы введения препаратов: тиотэф по 10—20 мг через день внутримышечно, внутривенно или per os, при введении в полости 40—50 мг, общая доза 200—300 мг и более в зависимости от переносимости; сарколизин по 40—50 мг один раз в неделю, курсовая доза 150—250 мг, в полости, внутривенно или per os; циклофосфан по 200—400 мг ежедневно, внутримышечно, внутривенно или per os по 100—200 мг; этимидин по 6—9 мг через день внутривенно или в полости, до 180— 200 мг и более; бензотэф по 24 мг внутривенно через день или в полости, суммарно до 360—430 мг.

проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)

Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна – врач-травматолог-ортопед

Ведущие специалисты в области онкогинекологии:

Сидоренко Юрий Сергеевич

Сидоренко Юрий Сергеевич, Академик РАМН, Профессор, Доктор медицинских наук
Директор РНИОИ, Заведующий гинекологическим отделением РНИОИ, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный изобретатель России, Лауреат Государственной премии РФ

Моисеенко Татьяна Ивановна

Моисеенко Татьяна Ивановна, Профессор Доктор медицинских наук, Заведующая отделением гинекологии №1 Ростовского Онкологического Института, Заслуженный врач РФ, врач высшей квалификационной категории

В.Н.Чернов, Э.А. Шурыгина. Онкогинекология.

Лечение рака яичников должно быть комплексным с ин­дивидуальным подходом к каждой больной в зависимости от степени распространения и гистологического характера опухоли, возраста, общего состояния больной.

Лечение больных раком яичников заключается в исполь­зовании четырех видов лечебного воздействия, часто приме­няющихся в различных сочетаниях и очередности: 1) хирур­гического вмешательства; 2) химиотерапии; 3) лучевой тера­пии; 4) общего воздействия на организм, поддержания и нор­мализации работы всех органов и систем, защитных сил ор­ганизма. (гормоно, иммуно-, витаминотерапии).

Рак яичников: лечение

Оперативное лечение по поводу рака яичников предусмат­ривает выполнение полного объема вмешательства даже при поражении только одного яичника, независимо от возраста больной и требует обязательной ревизии органов брюшной полости.

При злокачественной опухоли яичников производится уда­ление придатков матки с обеих сторон, экстирпация или над- влагалищная ампутация матки и экстирпация большого сальника.

Удалению подлежат оба яичника, даже при поражении только одного, независимо от возраста больной. Это связано с частым двухсторонним поражением их. Если даже при доб­рокачественных опухолях яичников двустороннее поражение встречается у 20—25% больных, несколько чаще при погра­ничных опухолях, то при злокачественных — в 2 раза чаще (свыше 50%). При I—II стадии распространения процесса оба яичника’ поражаются v 25—30%больных, а при III—IV стадии — до 70% и более. Кроме того, следует помнить, что нередко оперированных больных по поводу односторонних опухолей яичников в кажущемся неизмененном втором яич­нике обнаруживают микроскопические опухоли у 5.4—8,3 % (И. Д. Нечаева, 1972).

Даже, в случаях односторонней овариоэктомии по повод) доброкачественной опухоли и при выявлении после гистоло­гического исследования злокачественной опухоли показана незамедлительно или после курса химиотерапии релапарото­мия с выполнением всех этапов полного объема операции, независимо от возраста больной.

Исключение составляют некоторые редкие опухоли яични­ков – (у молодых девочек) — Дисгерминома, где можно огра­ничиться удалением придатков пораженной стороны. Однако и в этих случаях второй, макроскопически неизмененный.

Яичник рассекают продольно, проводят биопсию и берут от­печатки с поверхности разреза для цитологического исследо­вания. В дальнейшем больная подвергается целенаправлен­ному обследованию часто с проведением ревизионной лапаро­томии Second look. Лучше выполнить экстирпацию, а не резек­цию большого сальника, так как у 16% больных в неизме­ненном визуально сальнике имеются микрометастазы. Уда­ление его на 18% повышает трехлетнюю выживаемость боль­ных.

Вопрос об экстирпации или ампутации матки решается в зависимости от состояния шейки матки и технической возможности оперирования. Экстирпацию матки целесообразно производить при патологических состояниях эндо- и эктоцер- викса, распространении процесса на матку при условии тех­нической возможности ее выполнения. При злокачественной опухоли яичников (единственная локализация опухоли) до­пустимы и оправданы нерадикальные операции, заключаю­щиеся в частичном удалении опухолей или опухолевых уз­лов, сальника. При распространенных раках яичников даже удаление большого сальника, инфильтрированного опухолью, снимает или уменьшает чувство тяжести в брюшной полости и накопление асцитической жидкости, чем облегчает состоя­ние больных, особенно, когда возможность повторного хирур­гического вмешательства (после курса химиотерапии) из-за возрастной патологии или сопутствующих нарушений сомни­тельна.

К более полному объему оперативного вмешательства следует стремиться и при распространенных стадиях заболе­вания, ибо это влияет на прогноз и определяет эффектив­ность последующей химиотерапии.

Круг показаний к лучевой терапии злокачественных опу­холей яичников сократился в связи с ее недостаточной эф­фективностью и внедрением в практику антибластомных хи­миопрепаратов.

Лучевая терапия оправдана при одиночных метастазах или рецидивах, локализующихся в прямокишечно-маточном пространстве или параметриях. При этом телегамматерапия проводится прицельно в дозе 25—35 Гй. Целесообразно про­изводить маркировку неудаленных очагов для точной центрации их при лучевой терапии.

Противопоказаниями к назначению лучевой терапии у больных раком яичников являются: генерализация процесса: общее тяжелое состояние (высокая температура, распад опу­холи и т. д); очень большие опухоли; выраженное ожирение, асцит; малое количество лейкоцитов — менее 3 109 в 1 л; диф­ференцированный, зрелый характер опухоли.

Следует помнить, что герминогенные опухоли (незрелая тератома, дисгерминома) чувствительны к лучевой терапии. Злокачественные серозные и муциозные опухоли наиболее резистентны к лучевым воздействиям. Текома и гранулезоклеточные опухоли занимают промежуточное положение.

Из химиотерапевтических средств в лечении рака яични­ков применяют алкилирующие (циклофосфан, тио-тэф, бензо-тэф, сарколизин), антиметаболиты (5-фторурацил, мето­трексат, фторафур), противоопухолевые антибиотики (адреамицнн, брунеомицин, актиномицин), препараты растительно­го происхождения (винбластин, винкристин), препараты пла­тины, Z-аспарагиназа и другие.

При первичных злокачественных эпителиальных, гранулезоклеточных опухолях, текобластомах, незрелых тератомах эффективен тио-тэф, бензо-тэф и циклофосфан.

При дисгерминоме, андробластоме более эффективен цик­лофосфан. При других недифференцированных герминогенных опухолях яичников применяют хлорамбуцкл, метотрек­сат, актиномицин.

Наиболее чувствительны к химиотерапии злокачественные серозные и муцинозные опухоли.

Общекурсовая и разовая дозы, ритм и продолжительность курса лечения зависят от особенностей клиники заболева­ния и от задачи, которую предусматривает этот этап комп­лексной терапии, от переносимости препарата больной и вы­раженности реакций, возникающих в процессе его использо-

вания. Улучшение общего состояния больной, уменьшение опухолевого процесса в случае эффективности выбранного препарата наступает к исходу 2/3 — 1/2 общекурсовой дозы.

Химиотерапию применяют после радикальных (для про­филактики метастазов и рецидивов), нерадикальных (для ликвидации оставшихся очагов опухолей и мелких диссеминатов), паллиативных операций и пробных лапаротомий (для уменьшения опухоли и появления возможности для более радикальной операции), перед операцией (с целью создания условий для выполнения операции), при распространенных процессах (нередко как самостоятельный метод лечения).

Предоперационная химиотерапия, снижая биологическую активность опухоли, вызывает уменьшение опухоли и увели­чение ее подвижности, улучшает общее состояние больных, вследствие уменьшения опухолевой интоксикации, создает возможность радикального оперативного вмешательства у больных, ранее считавшихся неоперабельными и тем самым улучшает отдаленные результаты лечения более чем в 2 раза.

Количество радикальных операций, выполняемых после предоперационной химиотерапии составило 63%, а без тако­вой — 32,8%. Это дает нам основание считать химиотерапию обязательным первым этапом лечения у больных раком яичников, особенно с далеко зашедшими стадиями заболева­ния. Даже удаление основных опухолевых масс, которое становится возможным после предоперационной химиотера­пии, делает более перспективной послеоперационную химио­терапию, т. к. эффективность химиотерапии обратно пропор­циональна массе опухолевой ткани.

В послеоперационном периоде также необходимо поведе­ние химиотерапии, ибо последняя предупреждает местные рецидивы путем разрушения оставшихся комплексов злока­чественных клеток, уменьшает боли, снижает общую инток­сикацию, уничтожает оставшиеся диссеминаты. При типич­ном раке яичников (чувствительном к алкилирующим химиопрепаратам) даже после радикальной операции (т. е. когда унесены все опухолевые узлы и не отмечено метастазов) в тех случаях, когда опухоль ограничена одним яичником, реко­мендуется провести профилактические курсы химиотерапии. Наиболее рациональным является лечение, включающее предоперационную химиотерапию, операцию и послеопера­ционную химиотерапию.

Лечение больных с распространенными формами рака яичников начинают с химиотера­пии. Следует указать на необходимость проведения химиоте­рапии только после верификации диагноза. В случае под­вижных опухолей яичников можно начать с хирургического лечения. После завершения предоперационной химиотера­пии в случае улучшения (исчезновения выпотов, уменьшения опухолевых конгломератов, появления их подвижности) воз­можно выполнение хирургического этапа, включающего мак­симально возможный объем вмешательства.

При недостаточно выраженном эффекте или противопока­заниях к операции больные переводятся на систематическую многокурсовую химиотерапию. И в том, и в другом случае курсы химиотерапии целесообразно повторять. В первый год после операции (даже радикальной, независимо от стадии) их проводят 3 раза с интервалом 2—3, 3, 6 месяцев. Если на протяжении этого времени отсутствуют опухолевые изме­нения, то такую химиотерапию следует считать профилакти­ческой. Если же появляются рецидив или метастазы опухоли, то проводимая химиотерапия считается лечебной. Общая продолжительность химиотерапии при злокачественных опу­холях яичников — до 3 лет.

Дальнейшее проведение курсов химиотерапии решается индивидуально и зависит от состояния больной и течения опу­холевого процесса. При повторных противорецидивных кур­сах доза химиотерапии должна составлять не менее 75% дозы, примененной во время первичного лечения.

При назначении химиотерапии необходимо помнить, что большинство химиопрепаратов оказывают повреждающее действие на органы кроветворения в виде лейкопений, тромбоцитопений, максимум выраженности которых наступает к концу второй недели после окончания лечения. Эти обстоя­тельства диктуют необходимость строгого гематологического контроля и прекращения лечения при падении числа лейкоци­тов ниже 3000 и тромбоцитов ниже 100000—150000. Анамнез крови должен проводиться 2—3 раза в неделю.

Нередко применение системной химиотерапии (внутривен­но, внутримышечно, в полости) в лечении больных, особенно генерализованными формами рака яичников, ограничивается

общим тяжелым состоянием больных, сопутствующими забо­леваниями органов экскреции и дезинтоксикации, неспособ­ность выдержать полный курс лечения из-за токсичности пре­паратов, депрессией костного мозга и угнетению иммунных реакций организма. В связи с этим у больных раком яични­ков возможен эндолимфатический путь введения химиопре­паратов. Такой путь введения позволяет одномоментно под­водить к опухолевому очагу и зонам регионарного метастазирования курсовые дозы нескольких химиопрепаратов с ми­нимальным общетоксическим воздействием на истощенный генерализованным раковым процессом организм.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ

В последние годы в общем комплексе терапевтических ме­роприятий получает распространение гормональное лечение.

Теоретическим обоснованием этого метода терапии явилось современное представление о механизме саморегуляции гор­монального баланса и данные о патогенетической роли гор­монов в развитии рака данной локализации.

Издавна применялись андрогены в лечении больных раком яичников. Было отмечено, что применение андрогенов в комп­лексе с другими методами лечения оказывает благоприятное действие, которое проявляется улучшением самочувствия, ис­чезновением болей, уменьшением размеров опухоли. Чаще всего применяют тестостерон пропионат 5% по 1—2 мл (50 мг ежедневно, или 100 мг через день) внутримышечно до до­зы 6—10 г. Возможно назначение метилтестостерона под язык по 20—30 мг ежедневно.

Эффективным препаратом пролангированного действия является сустенон = 250. Вводят один раз в месяц, внутри­мышечно по 1 мл, тестанат по 1 г 1 раз в неделю.

Применяли у менопаузальных больных и эстрогены (синэстрол 2% внутримышечно, начиная с 20 мг, постепенно увеличивая дозу до 40—60 мг). Гормонотерапия проводится в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией. Как пра­вило, эстрогенотерапия рекомендуется у больных с менопау­зой, у молодых женщин эстрогенотерапию применяют у больных, находящихся в менопаузе не менее 3 лет.

Схематично можно представить лечение рака яичников в зависимости от степени распространения процесса следую­щим образом

1 стадия — лечение комплексное

1 этап — хирургическое лечение в объеме надвлагалищной ампутации (или экстирпации матки) с придатками. Экс­тирпация (не резекция) большого сальника.

2 этап — 3 курса послеоперационной химиотерапии. 1-й курс лучше начать с внутрибрюшинного введения. В от­дельных случаях после операции может быть проведена дис­танционная гамматерапия на область малого таза. Если опе­рация произведена нерадикально, а гистологически имеется эпителиальный рак яичников, то следует произвести релапа­ротомию с выполнением радикальной операции (сразу, если первая операция произведена абластично, т. е. без вскрытия опухоли и излияния ее содержимого в брюшную полость или после курса химиотерапии, если принципы абластики были нарушены). В последующем провести противорецидивные курсы химиотерапии в течение 2—3 лет.

Первый курс химиотерапии проводится через 2 месяца пос­ле окончания первичного лечения, второй и третий — через 3 месяца, после окончания предыдущего, последующие проти­ворецидивные курсы проводят каждые 6 месяцев.

1 стадия— лучше начать лечение с предопе­рационной химиотерапии.

И стадия— лече­ние комплексное.

Начинать лечение лучше с химиотерапии. Затем выполня­ется радикальная операция с последующим проведением противорецидивных курсов химиотерапии.

При Па и Пб стадиях возможно лечение по вариантам: операция + послеоперационная химиотерапия или операция+ дистанционная гамматерапия + химиотерапия.

1-ый этап всегда следует начинать с курса химиотерапии (при асцитных формах—внутрибрюшинное, эндолимфатическое, внутримышечное, внутривенное введение химиопрепара­тов; при инфильтрирующих формах—эндолимфатическое вве­дение препаратов, внутримышечное, внутривенное. Проводит­ся 1—2 курса химиотерапии. При получении терапевтического эффекта, появлении операбельности показано оператив­ное лечение (радикальное, если возможно). При оставлении единичных неудаленных опухолевых узлов возможно прове­дение прицельной лучевой терапии. В дальнейшем при успе­хе лечения проводят поддерживающую химиотерапию, при

диссеминированном процессе — курсы химиотерапии, показа­на гормонотерапия.

IV стадия- Основной метод лечения при отсутствии общих противопоказаний — многократные курсы химиотерапии (сис­темная, эндолимфатическая) в сочетании с гормонотерапией.

В тех же случаях, когда имеется положительный эффект, целесообразна лапаротомия с выполнением любого объема операции — удаление основных опухолей и сальника, если невозможна радикальная операция, с последующими курсами химиотерапии, витамине- и иммунотерапии. В отдельных случаях при стойком клиническом эффекте допустима пов­торная лапаротомия (Second look) с целью ревизии и (или) удаления оставшихся опухолевых масс. Введение в брюшную полость радиоактивного коллоидного золота является допол­нительным методом лучевого воздействия или профилактики распространения процесса.

Больным, леченным по поводу рака яичников, противопо­казана работа в неблагоприятных метеорологических усло­виях, в горячих и холодных цехах, с повышенной влажностью, с органическими ядами и лучистой энергией, тяжелый физи­ческий труд и труд водителей транспорта.

Допустимы профессии административно-хозяйственного, счетно-канцелярского и интеллектуального труда, квалифици­рованный труд, охрана.

I стадия — больные временно нетрудоспособны до 4 меся­цев, а затем для лиц противопоказанных профессий — ин­валидность III группы на 1 год.

II стадия заболевания — больные временно нетрудоспо­собны до 4 месяцев, затем переводятся на инвалидность II группы на 1 год, в дальнейшем при благоприятном течении— перевод на инвалидность III группы (1—2 года).

III стадия — противопоказан профессиональный труд, возможен надомный труд, определяется инвалидность II груп­пы.

Больные IV стадии — нетрудоспособны, противопоказаны все виды труда, нуждающимся в постоянном постороннем уходе определяется I группа инвалидности.