Стандартом медицинской помощи женщинам с раком эндометрия III-IVA стадии после операции была химиотерапия и лучевая терапия для предотвращения рецидива. Но, по неожиданным новым данным, облучение в сочетании с химиотерапией не увеличило безрецидивную выживаемость.
Исследование, сравнивающее комбинированный режим с химиотерапией, было проведено учёными Школы медицины Северо-Западного университета (США).
Предполагалось, что это будет положительное испытание, демонстрирующее, что комбинированный режим превосходит отдельно проводимую химиотерапию. Но результаты показывают, что комбинированный режим лучевой и химиотерапии не привел к улучшению безрецидивной выживаемости, и что только химиотерапия остается стандартом лечения рака матки III стадии.
Рак эндометрия является наиболее распространенным гинекологическим раком. Большинство случаев встречается у женщин после 55 лет. В год в США диагностируется около 62 000 новых случаев. Заболеваемость раком эндометрия и смертность от него возрастают, что может быть связано с эпидемией ожирения.
Обычно рак эндометрия сопровождается постменопаузальным нерегулярным кровотечением. Поэтому любое кровотечение после менопаузы должно вызвать визит к врачу и обследование. Большинство случаев диагностируется на ранней стадии и излечивается только хирургическим путем.
Исследователи распределили 736 пациенток с раком эндометрия на две группы лечения. Группа из 346 человек получала комбинированное лечение, состоящее из химиотерапии и облучения, в течение 21 недели, вторая группа из 361 женщины получала только химиотерапию в течение 17 недель.
Через шесть месяцев наблюдения показали, что безрецидивная выживаемость для двух групп была очень схожей: 59% для группы, получавшей химиотерапию и лучевую терапию, и 58% для тех, кто получал только химиотерапию.
Пациенты, которые получали химиотерапию и лучевую терапию, имели меньше рецидивов в малом тазу, однако это не привело к улучшению безрецидивной выживаемости, потому что были рецидивы вне поля облучения.
Кроме того, облучение может вызывать как немедленные, так и хронические побочные эффекты, которые влияют на качество жизни пациентов. К ним относятся диарея, низкие показатели крови, симптомы мочеиспускания и другие. Важным фактором является то, что одновременное воздействие химиотерапии и лучевой терапии может привести к снижению переносимости лечения. Более 25% пациенток, назначенных на комбинированное лечение, не смогли пройти химиотерапию в этом исследовании.
Эффективность адъювантной химиотерапии (XT) в качестве дополнения к хирургическому вмешательству и лучевой терапии (ЛТ) изучали эксперты GOG у пациенток с I стадией и высоким риском, а также со II стадией рака эндометрия (РЭ).
На первом этапе 181 больной выполнили хирургическое лечение в объеме абдоминальной гистерэктомии, двусторонней аднексэктомии, селективной тазовой и парааортальной лимфаденэктомии; исследовали перитонеальные смывы. На втором этапе провели ДЛТ на область таза, в некоторых случаях — расширенными полями на парааортальную область.
На третьем этапе пациенток рандомизировали для получения 8 курсов доксорубицина по 60 мг/м2 с интервалом 3 нед. или в контрольную группу. Больные, попавшие в основную группу XT, характеризовались более высокой частотой метастазов в лимфоузлах таза (20 vs 10 % в контрольной группе); в остальном факторы риска в обеих группах были сопоставимы.
В группе доксорубицина рецидивы появились у 22 (23 %) из 92 пациенток, в контрольной — у 23 (26 %) из 89. Вероятность метастазирования в органы брюшной полости была выше среди тех больных с рецидивами, которые получили XT (40 vs 17%). Однако отдаленные метастазы возникали чаще у пациенток, не получавших доксорубицин (56 vs 18 %).
Дополнительные трудности связаны с далеко зашедшими стадиями рака эндометрия (РЭ). При выходе процесса за пределы матки арсенал терапевтических средств ограничен, а результаты лечения менее благоприятные. Behbakht и соавт. провели оценку прогностических факторов у 137 пациенток с выраженными (III и IV) стадиями заболевания.
Многофакторный анализ в качестве независимых прогностических факторов указал на возраст, распространение процесса на параметрии и наличие метастазов в пределах брюшной полости. Выраженные стадии чаще встречались при серозно-папиллярном раке эндометрия (РЭ). Для лечения использовали множество схем, что, к сожалению, не позволило сделать какие-либо определенные выводы по эффективности той или иной терапии. Kadar и соавт. проанализировали результаты лечения 58 больных с хирургическими III и IV стадиями заболевания.
На выживаемость влияли метастазы за пределами таза и положительный результат цитологического исследования перитонеальных смывов. Если хотя бы один из этих факторов присутствовал, то 2-летняя выживаемость составляла всего 25 % по сравнению с 83 % при их отсутствии. Применялись различные виды послеоперационной адъювантной терапии, но это не улучшило выживаемость.
При рецидивирующем и распространенном раке эндометрия (РЭ) применяли несколько схем XT. Эксперты GOG в рандомизированном клиническом исследовании провели сравнение эффективности доксорубицииа в режиме монотерапии и его комбинации с цисплатином. Объективный ответ при ПХТ наблюдали в 66% случаев по сравнению с 35 % при монотерапии; средняя продолжительность времени без прогрессирования составила 6,2 и 3,9 мес. соответственно.
По данным GOG, при лечении выраженных стадий и рецидивирующего рака эндометрия (РЭ) частота ответов на комбинацию доксорубицииа и цисплатина составила 45% (22% полных ответов) по сравнению с 17 % при монотерапии доксорубицином. Эксперты EORTC-GCCG (European Organization for Research and Treatment of Cancer Gynecological Cancer Cooperative Group) сравнили эффективность монотерапии доксорубицином и комбинации доксорубицииа и цисплатина. Частота ответов на лечение составила 17 и 57% соответственно.
GOG провела сравнение комбинации доксорубицииа и цисплатина с комбинацией доксорубицииа и паклитаксела (24-ч инфузия) с филграстимом при лечении пациенток с выраженными стадиями/рецидивами рака эндометрия (РЭ). В обе группы было отобрано 317 пациенток. Показатели ответа на лечение в группах были сопоставимы (40 vs 43 %). То же самое касалось выживаемости без прогрессирования (в среднем 7,2 и 6 мес.) и общей выживаемости (в среднем 12,6 и 13,6 мес). Показатели токсичности также были аналогичными.
Исследование GOG III фазы было направлено на изучение эффективности комбинации доксорубицииа и цисплатина совместно или без паклитаксела + филграстим у больных с выраженными стадиями рака эндометрия (РЭ). Для участия в исследовании было зарегистрировано 273 пациентки. Выявлено, что показатели, характеризующие объективный ответ на терапию (57 vs 34%; р 
Для пациенток с раком матки (эндометрия) доступны различные методы лечения. Одни являются стандартными, то есть такими, которые широко используются в текущий момент. Другие тестируются в рамках клинических исследований.
Клинические исследования — это исследования, направленные на улучшение стандартных методов лечения и получение информации о новых методах. Когда клинические исследования показывают, что новый метод лечения проявляет себя лучше стандартной терапии, новый метод становится стандартным.
Пациентки с раком матки могут рассмотреть возможность участия в клинических исследованиях. Некоторые клинические исследования доступны только для тех пациенток, которые ещё не начали стандартное лечение.
Стандартное лечение рака эндометрия
Пять методов стандартного лечения включают следующее.
Операции — основной метод лечения рака матки
Суть операций состоит в удалении рака хирургическим путём. Это наиболее распространённый метод лечения при раке эндометрия. Врачи могут использовать следующие процедуры.
- Тотальная (полная) гистерэктомия. Операция по удалению матки, включая шейку матки. Если матка и шейка матки удаляются через влагалище, то операция называется вагинальной гистерэктомией. Если матка и шейка матки удаляются через большой разрез в брюшной полости, то операция называется тотальной абдоминальной гистерэктомией. Если матка и шейка матки удаляются через небольшой разрез в брюшной полости при помощи лапароскопа, то операция называется тотальной лапароскопической гистерэктомией.
- Радикальная гистерэктомия. Операция по удалению матки, шейки матки и части влагалища. Яичники, фаллопиевы трубы и близлежащие лимфатические узлы также могут быть удалены.
- Диссекция лимфатических узлов. Хирургическая процедура, в рамках которой из области таза удаляются лимфатические узлы, после чего образец удалённой ткани проверяется под микроскопом на признаки рака. Диссекцию лимфатических узлов в медицине также называют лимфаденэктомией.
Даже если врач удаляет все раковые ткани, обнаруженные во время операции, некоторым пациенткам требуется последующая лучевая (радиационная) терапия или гормональное лечение для уничтожения тех раковых клеток, которые могли остаться в организме. Лечение, которое проводится после операции с целью снижения риска рецидивов, имеет название адъювантная терапия.
Лучевая или радиационная терапия — это метод лечения рака, при котором врачи используют высокоэнергетические рентгеновские лучи или другие типы радиации для уничтожения раковых клеток или сдерживания их роста. Существует два вида лучевой терапии:
- внешняя лучевая терапия предполагает использование внешнего оборудования, которое направляет радиацию на раковые клетки;
- внутренняя лучевая терапия предполагает использование радиоактивного вещества, которое при помощи иглы или катетера прямо направляется в область, поражённую раком.
Выбор вида лучевой терапии зависит от типа и стадии рака. Внешняя и внутренняя лучевые терапии используются для лечения рака эндометрия, но они также могут быть применены при паллиативной терапии, которая служит для облегчения симптомов и улучшения качества жизни.
Химиотерапия применяется для предотвращения роста раковых клеток
Химиотерапия — это метод лечения рака, при котором специальные препараты используются для прекращения роста раковых клеток путём их уничтожения или предотвращения деления. Когда пациенты подвергаются химиотерапии при помощи орального или инъекционного ввода препаратов, последние могут попадать в кровоток и достигать раковых клеток (системная химиотерапия). Когда препараты вводятся прямо в спинномозговую жидкость или в полости тела, например в брюшную полость, они могут влиять только на раковые клетки, расположенные на затронутом участке тела (региональная химиотерапия). Выбор способа химиотерапии зависит от типа и стадии рака.
Гормональная терапия — метод лечения рака, при котором врачи удаляют гормоны или блокируют их действие и таким образом останавливают рост раковых клеток. Гормоны — химические вещества, которые создаются железами тела и циркулируют в кровотоке. Некоторые гормоны могут вызывать развитие определённых типов рака. Если экспертизы показали, что раковые клетки имеют места, к которым могут подходить гормоны (рецепторы), то врачи будут использовать препараты, операции или лучевую терапию для снижения выработки организмом гормонов или блокирования их функций.
Целевая терапия — метод лечения рака, предполагающий использование препаратов или других веществ для идентификации специфических раковых клеток и нанесения им ущерба без повреждения нормальных клеток. Моноклональные антитела, ингибиторы мишени рапамицина млекопитающих (ИМРМ) и ингибиторы передачи сигналов — три вида целевой терапии, используемые при лечении рака эндометрия.
- Терапия моноклональными антителами — метод лечения рака, при котором врачи используют антитела, созданные в лабораториях из одного типа (клона) клеток иммунной системы. Такие антитела могут идентифицировать соединения раковых клеток или нормальные вещества, помогающие раковым клеткам расти. Антитела подходят к таким веществам, а затем уничтожают раковые клетки, блокируют их рост или сдерживают распространение. Моноклональные антитела вводятся путём инфузии. Они могут быть использованы отдельно или для доставки препаратов, токсинов или радиоактивных элементов к раковым клеткам. При лечении третьей и четвёртой стадий рака эндометрия и рецидивов врачи применяют препарат Бевацизумаб.
- Ингибиторы мишени рапамицина млекопитающих блокируют белок, который носит название мишень рапамицина млекопитающих (МРМ). Этот белок помогает контролировать деление клеток. Ингибиторы МРМ способны подавлять рост раковых клеток и предотвращать развитие новых кровеносных сосудов, в которых опухоли нуждаются для роста. При лечении третьей и четвёртой стадий рака эндометрия и рецидивов используются препараты Эверолимус и Ридафоралимус.
- Ингибиторы передачи сигналов блокируют сигналы которые передаются от одной молекулы клетки к другой. Блокирование сигналов может способствовать уничтожению раковых клеток. В настоящее время для лечения таким методом третьей и четвёртой стадий рака эндометрия и рецидивов тестируется препарат Метформин.
Клинические исследования
Даже те клинические исследования, которые не приводят к появлению новых методов лечения, позволяют медицине двигаться вперёд
Пациенты могут принять участие в клинических исследованиях, причём для некоторых людей такие исследования могут стать лучшим выбором. Исследования проводятся с целью поиска новых видов лечения рака, а также для сохранения эффективности и улучшения существующих терапевтических стратегий.
Многие из действующих в данный момент стандартных методов лечения рака основаны на ранее проведённых клинических исследованиях. Пациенты, которые принимают участие в таких исследованиях, могут подвергаться стандартному лечению или быть среди первых пациентов, которые подвергаются новому методу.
Пациенты, принимающие участие в клинических исследованиях, также помогают развивать методы лечения рака, которые будут использоваться в будущем. Даже когда клинические исследования не приводят к появлению новых эффективных методов лечения, они часто дают ответы на важные вопросы и помогают учёным двигаться вперёд.
Пациенты могут принять участие в клинических исследованиях перед, во время или после начала лечения рака.
К некоторым клиническим исследованиям допускаются только те пациенты, которые не подвергаются стандартному лечению, а иногда участниками таких программ становятся только те люди, состояние которых не улучшилось после применения стандартных методов. Кроме того, существуют клинические исследования, направленные исключительно на поиск новых методов предотвращения рецидивов или на снижение побочных эффектов от стандартных методов лечения.
Клинические исследования проводятся во многих странах с развитой медициной.
Последующие обследования
Обследования, которые были выполнены для диагностики рака или для определения его стадии, могут быть проведены повторно. Врачи могут использовать их, чтобы оценить, насколько хорошо работает лечение. На основании результатов таких обследований врачи могут принять решение о продолжении, прекращении или изменении лечения.
Иногда обследования периодически проводятся после завершения лечения. Они показывают врачам, как изменяется состояние здоровья пациента, и имеют ли место рецидивы.
Лечения рака в зависимости от стадий
Рак эндометрия с низким риском (первая или вторая степень дифференцировки опухоли)
Лечение первой и второй стадий рака эндометрия может включать следующее.
- Операция (полная гистерэктомия и билатеральная сальпингоофорэктомия). Лимфатические узлы в полости таза и брюшной полости также могут быть удалены и изучены под микроскопом на наличие раковых клеток.
- Операция (тотальная гистерэктомия и билатеральная сальпингоофорэктомия с удалением лимфатических узлов или без него) с последующей внутренней лучевой терапией. В некоторых случаях вместо внутренней лучевой терапии выполняется внешняя лучевая терапия таза.
- Только радиационная терапия для пациенток, которые не могут подвергнуться операции.
- Клинические исследования новых методов химиотерапии.
Лечение второй стадии рака эндометрия может включать следующее:
- Операция (радикальная гистерэктомия и билатеральная сальпингоофорэктомия). Лимфатические узлы в полости таза также могут быть удалены и изучены под микроскопом для проверки на наличие раковых клеток. После операции врачи могут назначить лучевую терапию.
- Операция, последующая адъювантная химиотерапия с лучевой терапией или без неё при второй стадии рака эндометрия, когда имеется вероятность рецидивов.
- Клинические исследования новых методов лечения.
Если рак распространился в шейку матки, может быть выполнена радикальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоофорэктомией.
Рак эндометрия с высоким риском (Третья степень дифференцировки опухоли)
Лечение рака эндометрия первой и второй стадий с высоким риском может включать следующее.
Операция (радикальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоофорэктомией). Лимфатические узлы в полости таза и брюшной полости также могут быть удалены и изучены под микроскопом на наличие раковых клеток.
Операция (радикальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоофорэктомией) с последующей химиотерапией и иногда лучевой терапией.
Клинические исследования новых методов химиотерапии.
Лечение третьей и четвёртой стадий рака эндометрия и рецидивирующего рака эндометрия может включать следующее.
Операция (радикальная гистерэктомия с удалением лимфатических узлов полости таза и их изучением под микроскопом на наличие раковых клеток) с последующей адъювантной химиотерапией и/или лучевой терапией.
Химиотерапия с внутренней или внешней лучевой терапией для пациенток, которые не могут подвергаться операции.
Гормональная терапия для пациенток, которые не могут подвергнуться операции или лучевой терапии.
Целевая терапия ингибиторами МРМ (Эверолимус или Ридафоролимус) или моноклональными антителами (Бевацизумаб).
Клинические испытания новых методов терапии, которые включают комбинированное лечение химиотерапией, целевой терапией, например ингибиторами МРМ (Эверолимус) или ингибиторами передачи сигналов (Метформин) и/или гормональная терапия для пациенток с распространённым или рецидивирующим раком эндометрия.