Медицинский эксперт статьи
Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) — патологическая диффузная или очаговая пролиферация (утолщение) железистого и стромального компонента слизистой оболочки матки с преимущественным поражением железистых структур.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Гиперпластические процессы эндометрия возможны в любом возрасте, но их частота значительно возрастает к периоду перименопаузы. Гиперпластические процессы эндометрия, по данным большинства ученых, относят к предшественникам самого рака эндометрия. Простая гиперплазия эндометрия без атипии переходит в рак в 1% случаев, полиповидная форма без атипии — в 3 раза чаще. Простая атипическая гиперплазия эндометрия без лечения прогрессирует в рак у 8% больных, сложная атипическая гиперплазия — у 29% больных.
Наиболее частый вид гиперпластического процесса эндометрия — полипы, встречающиеся у гинекологических больных с частотой до 25%. Чаще полипы эндометрия выявляют в пре- и постменопаузе. Полипы эндометрия малигнизируются в 2–3% наблюдений.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Причины гиперпластических процессов эндометрия
Чаще всего гиперпластические процессы эндометрия диагностируют у женщин с повышенной концентрацией эстрогенов любого генеза. Повышенное содержание эстрогенов у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), увеличивает риск развития гиперплазии эндометрия. Тамоксифен считают эффективным в лечении пациенток с раком молочной железы, но его применение повышает риск развития гиперпластических процессов эндометрия.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Симптомы гиперпластических процессов эндометрия
Основные клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия — маточные кровотечения, чаще ациклические в виде метроррагий, реже меноррагии. Иногда полипы эндометрия бессимптомны, особенно в постменопаузе.
Поскольку патогенетическую основу гиперпластических процессов эндометрия составляет ановуляция, ведущий симптом у больных репродуктивного возраста — бесплодие, как правило, первичное.
[31], [32], [33], [34], [35], [36]
Что беспокоит?
Формы
Выделяют три основных вида гиперпластических процессов эндометрия: эндометриальную гиперплазию, полипы эндометрия и атипическую гиперплазию (аденоматоз).
В 1994 г. ВОЗ была принята классификация гиперплазии эндометрия, основанная на рекомендациях ведущих гинекологов и патоморфологов, включающая гиперплазию без клеточной атипии и гиперплазию с клеточной атипией (атипическая гиперплазия эндометрия или аденоматоз). В каждой группе выделяют простую и сложную (комплексную) гиперплазию, в зависимости от выраженности пролиферативных процессов в эндометрии.
В репродуктивном и пременопаузальном периоде жизни женщины полипы эндометрия в качестве гистологически самостоятельной формы можно определить как на фоне гиперплазии эндометрия, так и при нормальной слизистой оболочке различных фаз менструального цикла.
Полипы эндометрия в постменопаузе, как правило, бывают одиночными и могут возникать на фоне атрофичной слизистой оболочки. В постменопаузальный период полипы эндометрия иногда достигают больших размеров и выходят за пределы шейки матки, тем самым имитируя полип цервикального канала.
С морфологических позиций к предраку эндометрия относят гиперплазию с атипией (атипическая гиперплазия) и аденоматозные полипы.
[37], [38], [39], [40], [41]
Диагностика гиперпластических процессов эндометрия
Кроме общепринятых методов обследования, важный момент — выявление сопутствующих заболеваний и оценка состояния печени, сердечно-сосудистой системы (ССС), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так как это важно при выборе метода лечения, особенно назначения гормональной терапии.
К основным методам диагностики гиперпластических процессов эндометрия на современном этапе относят цитологическое исследование аспирата из полости матки, трансвагинальное УЗИ, гидросонографию и гистероскопию. Однако окончательно верифицировать диагноз можно только после гистологического исследования эндометрия, полученного при раздельном диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки.
Цитологическое исследование аспирата из полости матки рекомендуют в качестве скрининга патологии эндометрия и определения его состояния в динамике на фоне гормональной терапии. Данный метод позволяет определить выраженность пролиферативных изменений, но не дает четкого представления о его патоморфологической структуре.
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование — ценный метод диагностики гиперпластических процессов эндометрия в связи с высокой информативностью, неинвазивностью, безвредностью для пациентки. УЗИ позволяет оценить не только состояние эндометрия, но и миометрия, выявить аденомиоз, миому матки. Также УЗИ необходимо проводить для определения размеров яичников и оценки их функций.
Диагностика гиперплазии эндометрия при УЗИ основана на выявлении увеличенного в переднезаднем размере срединного маточного эха (М-эхо) с повышенной акустической плотностью. У менструирующих женщин толщину М-эха следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла. Лучше всего проводить исследование сразу после менструации, когда тонкое М-эхо соответствует полному отторжению функционального слоя эндометрия, а увеличение переднезаднего размера М-эха на всем протяжении, либо локально, расценивают как патологию. Отличить железистую гиперплазию эндометрия от атипической при УЗИ не удается.
Если период постменопаузы не превышает 5 лет, толщину М-эха до 5 мм считают нормой, при постменопаузе более 5 лет толщина М-эха не должна превышать 4 мм (при однородной структуре). Точность диагностики УЗИ при гиперпластических процессах эндометрия составляет 60–70%.
Гидросонография позволяет значительно улучшить результаты диагностики. Ультразвуковая картина полипов эндометрия показывает овоидные, реже округлые включения в структуре М-эха и полости матки повышенной эхоплотности. Диагностические трудности возникают при железистых полипах эндометрия, имеющих листовидную или уплощенную конфигурацию по форме полости матки и не способные приводить к утолщению М-эха. По звукопроводимости они близки к окружающему эндометрию. Регистрация цветовых эхосигналов при допплеровском исследовании в структуре включения дает возможность дифференцировать полипы с внутриматочными синехиями, а у менструирующих пациенток — со сгустками крови, но кровоток при цветовом дуплексном картировании в полипах определяют не всегда. Информативность трансвагинального УЗИ при полипах эндометрия составляет 80–90%. Контрастирование полости матки при гидросонографии позволяет повысить диагностические возможности УЗИ. Трансвагинальная гидросонография и биопсия эндометрия позволяют у 98% диагностировать ГПЭ.
Информативность гистероскопии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия составляет 63–97% (зависит от вида гиперпластических процессов эндометрия). Гистероскопия необходима как перед выскабливанием слизистой оболочки матки для уточнения характера патологии и его локализации, так и после него с целью контроля за тщательностью удаления ткани. Гистероскопия позволяет визуально оценить состояние стенок матки, выявить аденомиоз, субмукозную миому матки и другие формы патологии. Атипическая гиперплазия эндометрия не имеет характерных эндоскопических критериев, гистероскопическая картина напоминает обычную железисто-кистозную гиперплазию. При тяжелой форме атипической гиперплазии можно определить железистые полиповидные разрастания тусклого желтоватого или сероватого цвета.
Гистологическое исследование соскобов слизистой оболочки матки — окончательный метод диагностики гиперпластических процессов эндометрия.
[42], [43], [44]
Гиперплазия – увеличение числа клеток в какой-либо ткани (за исключением опухолевой) или органе, в результате чего увеличивается объем данного анатомического образования или органа. Гистологически (по клеточному составу) выделяются несколько типов: железистая гиперплазия эндометрия; железисто-кистозная гиперплазия; атипическая гиперплазия эндометрия (синоним – аденоматоз, аденоматозная гиперплазия); полипы эндометрия.
По мнению большинства авторов, первые два типа гиперплазии не являются предраковым заболеванием. Третий тип – атипическая гиперплазия, является предраковым заболеванием. При её наличии угроза перерождения в злокачественную опухоль (рак эндометрия) при отсутствии терапии составляет от 1 до 14% и наиболее часто наблюдается в период менопаузы ( прекращения менструальной функции по возрасту).
Предраковые гиперпластические процессы переходят в рак эндометрия примерно у 10% больных (по данным разных авторов, от 2 до 50%), они нередко длительно персистируют, иногда подвергаются обратному развитию. Однако с учетом реальной угрозы перехода процесса в рак эндометрия необходимо внимательнейшее отношение врача к больным с аденоматозом эндометрия и аденоматозными полипами. Существуют мнения о возможности считать предраком эндометрия железистую гиперплазию и гиперпластические процессы, которые возникают вновь (рецидивируют) после выскабливания эндометрия или не поддаются гормонотерапии. Риск малигнизации (озлокачествления) гиперпластических процессов возрастает при метаболических нарушениях, обусловленных экстрагенитальным заболеванием (ожирение, нарушение углеводного и липидного обмена, расстройства функций гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта), сопутствующим развитию патологии эндометрия.
Локальная, ограниченная форма гиперплазии эндометрия называется полипом эндометрия. Гистологически они так же подразделяются на несколько видов в зависимости от клеток, которые преобладают в их строении: железистые; железисто-фиброзные и фиброзные полипы.
Причина и механизм развития заболевания
Факторами риска возникновения данной патологии являются:
1. Возникновению гиперпластических процессов в эндометрии способствуют наследственная отягощенность (миома матки, рак половых органов и молочной железы, гипертоническая болезнь и другие заболевания), повреждающие воздействия в период внутриутробной жизни, заболевания в период полового созревания и сопряженные с ними расстройства менструальной и впоследствии репродуктивной функции. У женщин зрелого возраста появлению гиперпластических процессов часто предшествуют гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на половых органах.
2. Гиперпластическим процессам эндометрия нередко сопутствуют ожирение, гипертоническая болезнь, гипергликемия (указанная триада признаков особенно часто сочетается с атипическими и гиперпластическими процессами, признанными как предрак эндометрия), миома матки, мастопатия, эндометриоз, являющиеся в значительной мере гормонально-зависимыми заболеваниями, а также расстройства функций печени, ответственной за метаболизм гормонов. Ведущий момент в причине возникновения и дальнейшего развития принадлежит гиперэстогении – повышению уровня гормона эстрогена.
Клиническая картина
В клинической картине патологии чаще всего отмечаются следующие симптомы:
1. Маточные кровотечения, возникающие после задержки очередной менструации. Они могут быть как продолжительными по длительности с умеренной кровопотерей, так и короткими по времени, но обильными;
2. Кровянистые межменструальные выделения;
3. Первичное или вторичное бесплодие, в основе которого лежит процесс отсутствия формирования нормальной яйцеклетки;
4. Самым частым, почти постоянным симптомом полипов эндометрия являются нарушения менструального цикла. При полипах на фоне нормального функционирующего эндометрия у женщин репродуктивного возраста отмечаются скудные межменструальные и предменструальные сукровичные выделения при сохраненном менструальном цикле, а также увеличение менструальной кровопотери.
5. У женщин репродуктивного возраста железисто-фиброзные и фиброзные полипы могут явиться причиной меноррагий. При ановуляторных циклах и наличии полипов железистого строения на фоне гиперпластических процессов эндометрия отмечаются метроррагии, причиной которых являются скорее не полипы, а дистрофические, некротические изменения в эндометрии и гормональные нарушения. Подобные клинические проявления более характерны для женщин пременопаузального возраста (после 45 лет).
Диагностика
1. УЗИ с применением трансвагинального датчика;
2. С целью диагностики широко используют диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и последующее гистологическое исследование полученного материала.
Выскабливание эндометрия рекомендуется производить накануне ожидаемой менструации или в самом начале появления кровянистых выделений. При этом необходимо удалить всю слизистую оболочку, включая область дна матки и маточных трубных углов, где нередко располагаются очаги аденоматоза и полипы. С этой целью выскабливание эндометрия производят с использованием гистероскопии. Удаленную слизистую оболочку направляют на гистологическое исследование.
Гистероскопия является наиболее информативным методом и позволяет не только диагностировать полипы эндометрия с высокой степенью точности, но и прицельно их удалять, проводить контроль за ложем полипа после его удаления. При гистероскопии полипы имеют продолговатую или округлую форму, бледно-розовую, желтоватую или темно-багровую (нарушение кровообращения) окраску. Полипы бывают единичными или множественными, нередко располагаются в области дна или трубных углов матки и в отличие от неподвижных миоматозных узлов колеблются в струе промывной жидкости.
Для клиницистов представляют интерес так называемые рецидивирующие полипы эндометрия. С внедрением контрольной гистероскопии после выскабливания и удаления полипов сложилось твердое убеждение, что «рецидивом» являются неудаленные части полипов.
Гистологическое исследование является наиболее достоверным методом диагностики гиперпластических процессов и определения характера данной патологии (железисто-кистозная гиперплазия, атипическая гиперплазия – аденоматоз диффузный, очаговый, полипы – железистый, аденоматозный, фиброзный).
Следует особо отметить, что раздельное (отдельно – цервикальный канал, отдельно – полость матки) выскабливание слизистой матки является первым этапом лечения гиперпластического процесса эндометрия. Он позволяет получить образец ткани эндометрия и поставить точный диагноз: какая именно гиперплазия, нет ли предраковых изменений. От этого зависит дальнейшее лечение. Убрать измененный эндометрий можно только механически.
Лечение
Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводится с учетом многочисленных факторов – возраста больной, причин гиперплазии и характера этой патологии, клинических проявлений, противопоказаний к тому или иному методу лечения, переносимости лечебных препаратов, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Основное лечение – гормональное (подбирается индивидуально). При назначении гормонотерапии требуется соблюдение определенных условий и строгого учета противопоказаний. Через 3 и 6 месяцев показано контрольное УЗИ. При гиперплазии, связанной с поликистозом яичников, первым этапом лечения является клиновидная резекция гонад. Особенно показана эта операция при рецидивирующей гиперплазии, настораживающей в отношении предрака эндометрия.
При недостаточном клиническом эффекте резекции яичников (контроль – биопсия и гистологическое исследование эндометрия) проводят гормонотерапию согласно установкам, принятым в отношении разных видов гиперпластических процессов эндометрия.
Хирургические методы предпочтительны при рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии, развившейся на фоне заболеваний желез внутренней секреции (диабет, предиабет и др.), ожирения, гипертонической болезни, заболеваний печени и вен. Хирургическое лечение показано при предраке (аденоматоз, аденоматозные полипы) эндометрия, особенно при сочетании указанной патологии эндометрия с аденомиозом и миомой матки, патологическими процессами в яичниках.
Гормональной терапии не подлежат больные с фиброзными полипами.
Женщинам репродуктивного и особенно пременопаузального возраста, у которых выявлены железистые и железисто-фиброзные полипы на фоне гиперпластических процессов эндометрия, показано удаление полипа с последующей гормональной терапией.
При аденоматозных полипах у женщин пременопаузального возраста с обменно-эндокринными нарушениями альтернативой является удаление матки с тщательной ревизией яичников (гиперплазия тела ткани, наличие гормонально-активных опухолей). Аденоматозные полипы у женщин в постменопаузе являются показанием к удалению матки с придатками.
Диагностика
При подозрении на гиперпластический процесс и рак слизистой тела матки особое внимание уделяется изучению так называемого срединного маточного эха (М-эха) — отражения от эндометрия и стенок полости матки. При этом оценивают его форму, контуры и внутреннее строение. Важное значение придают определению величины переднезаднего размера (ПЗР) М-эха, учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологической трансформации эндометрия. В репродуктивном периоде максимальные значения ПЗР неизмененного М-эха наблюдаются в период расцвета желтого тела (секреторная фаза менструального цикла) и варьируют в пределах 10-16 мм. Поэтому увеличение переднезаднего размера М-эха свыше указанных значений необходимо рассматривать как возможное проявление патологического процесса.
Несомненно, трансвагинальное ультразвуковое сканирование представляет высокоинформативный метод диагностики патологической трансформации слизистой тела матки. Тем не менее, эхография не может и не должна применяться для установления морфологической структуры неопластического процесса:
- во-первых, диагностировать тип морфоструктурных преобразований в слизистой тела матки с высокой степенью точности с помощью ультразвукового сканирования не представляется возможным;
- во-вторых, определение морфотипа патологической трансформации эндометрия не имеет клинического значения, так как лечение больных проводят только с учетом данных гистологического исследования биоптата эндометрия.
Акустической особенностью полипов эндометрия является появление внутри расширенной полости матки округлой или овоидной формы образования с ровными контурами и высокой эхоплотностью. Ультразвуковая картина срединной структуры матки при полипах эндометрия отличается выраженным полиморфизмом и зависит от размеров, локализации и формы полипа. Вместе с тем, лишь идентификация четких границ между патологическим образованием и стенками полости матки является убедительным признаком данной формы гиперпластических процессов эндометрия. При наличии маточного кровотечения граница между контурами эндометрия и полипом усиливается и определяется на сканограммах в виде эхонегативного ободка — акустической тени, отражающей скопление крови.
Один из дифференциально-диагностических критериев полипов эндометрия — отсутствие деформации М-эха, так как полипы, в отличие от подслизистых узлов миомы, не изменяют форму полости матки. Однако в редких случаях (при фиброзных полипах сравнительно больших размеров — до 20-25 мм) мы наблюдали деформацию срединной маточной структуры.
Ультразвуковая диагностика гиперплазии эндометрия основывается на выявлении в зоне расположения срединного маточного эха овоидной формы образования, увеличенного в переднезаднем направлении с однородной структурой и повышенной эхоплотностью — тип 1.
Для второго типа эхограмм характерно появление ровных утолщенных (до 4-7 мм) контуров эндометрия с низким уровнем звукопроводимости, ограничивающих гомогенную зону с меньшим волновым импедансом.
До настоящего времени дискутируется вопрос о возможности и целесообразности эхографической диагностики рака эндометрия. Результаты исследований, проведенных в нашей клинике, а также данные литературы убеждают, что эхографическая диагностика рака эндометрия представляет определенные трудности, обусловленные, главным образом, двумя причинами:
1) на начальных этапах формирования злокачественной трансформации эндометрия отсутствуют какие-либо специфические акустические критерии заболевания;
2) образование при длительном маточном кровотечении фибрина симулирует ультразвуковую картину рака эндометрия, что значительно усложняет интерпретацию эхограмм.
Таким образом, вопрос о диагностической ценности ультразвукового сканирования при раке эндометрия остается открытым. Вместе с тем, не вызывает сомнений, что ценность любого дополнительного метода исследования определяет возможность диагностировать патологический процесс до появления его клинической симптоматики. Как известно, основным клиническим признаком рака эндометрия является маточное кровотечение в постменопаузе. По мнению В.П. Козаченко, данный симптом наблюдается у 43.3% больных раком матки. Кроме этого, в генезе злокачественной трансформации эндометрия немаловажная роль отводится нарушениям менструальной функции по типу ановуляции в различных возрастных периодах.
Наличие изложенных выше клинических признаков в большинстве случаев (почти в 100%) является показанием для биопсии эндометрия с целью изучения его морфоструктуры. Следовательно, в подобных наблюдениях применение ультразвукового сканирования для диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия не имеет практического значения. В то же время, эхография представляет оптимальный метод диагностики патологических состояний эндометрия при массовых обследованиях населения и в ряде случаев способствует выявлению доклинических форм злокачественной трансформации эндометрия, главным образом, при 0 и la стадиях заболевания.
Высота слизистой определяется продолжительностью маточного кровотечения. При отсутствии последнего может достигать 20 мм; в основном — варьирует в пределах 10-15 мм. Сосудистый рисунок резко выражен, однако какие-либо его особенности, патогномоничные для гиперплазии, обнаружить не удается. Выводные протоки трубчатых желез четко визуализируются, расположены равномерно. Устья маточных труб, как правило, свободны; реже — не выявляются из-за резкого отека слизистой.
Полиповидная форма гиперплазии эндометрия характеризуется появлением множества полиповидных разрастаний (шарообразной формы структуры на широком основании) бледно-розового или сине-багрового цвета, свисающих в просвет полости матки. Величина полиповидных разрастаний колеблется от нескольких миллиметров до 1.0-1.5 см. При данной форме гиперплазии устья маточных труб обычно не идентифицируются, так как полиповидные разрастания, локализованные преимущественно в области дна матки и трубных углов, перекрывают их просвет.
Эндоскопически железистые и железисто-фиброзные полипы практически не отличаются от полипов, покрытых функциональным слоем. Цвет их бледно-розовый или бледно-серый, наиболее частой локализацией (так же как и полипов, покрытых функциональным слоем) являются дно и проекция углов матки. В ряде случаев железисто-фиброзные полипы характеризуются выраженным сосудистым рисунком (гистологически — расширенные периферические кровеносные сосуды).
Фиброзные полипы определяются в виде образований округлой или овальной формы, бледно-розового или бледно-желтого цвета, с гладкой поверхностью и более широким основанием, чем у железистых или смешанных полипов. Сосудистый рисунок на поверхности фиброзных полипов не идентифицируется. Размеры их редко превышают 15 мм, как правило, фиброзные полипы единичные.
Эндоскопическая картина полипов с очаговым аденоматозом идентична таковой железистых или железисто-фиброзных полипов, поскольку в последних при гистологическом исследовании могут выявляться очаги аденоматоза. Аденоматозные полипы определяются в виде образований тускло-серого цвета с неровной поверхностью. Величина этих полипов варьирует от 5 до 30 мм, иногда поверхность аденоматозных полипов отличает багрово-синюшный оттенок (гистологически — локальное нарушение кровообращения) или выраженный сосудистый рисунок (гистологически — многочисленные расширенные капилляры). Необходимо уточнить, что обнаружение во время гистероскопии образований тускло-серого цвета с неровной поверхностью позволяет лишь заподозрить аденоматозные полипы, так как установление морфотипа полипа и его пролиферативной активности -приоритет гистологического исследования микропрепаратов.
В ряде наблюдений определенные трудности вызывает дифференциальная диагностика фиброзных полипов эндометрия и подслизистых узлов миомы небольших размеров. Следует отметить, что полипы слизистой тела матки под давлением потока жидкой среды совершают колебательные движения, нехарактерные для подслизистой миомы.
При раке эндометрия в полости на матки (на отдельных участках ее стенок или на всем протяжении) выявляются папилломатозные разрастания серого или грязно-серого цвета с фрагментами кровоизлияния и некроза, а также усиленный сосудистый рисунок слизистой матки. В целом гистероскопическая картина злокачественной трансформации слизистой зависит от стадии неопластического процесса и, как правило, достаточно однотипна. Более того, при изменении объема вводимой жидкости раковая ткань легко распадается, крошится и кровоточит, что позволяет в 100% наблюдений установить правильный диагноз (безусловно, за исключением преинвазивной карциномы и la стадии рака).
Нами проведен ретроспективный анализ результатов комплексного обследования больных гиперпластическими процессами и раком эндометрия (комплекс диагностических мероприятий составили клиническое исследование, трансвагинальная эхография и гистероскопия), в ходе которого установлено, что точность клинической диагностики не превышает 46.6%. В клинике у этих больных преобладали нарушения менструальной функции: ациклические маточные кровотечения на фоне периодических задержек менструаций, межменструальные кровянистые выделения в скудном количестве, кровянистые выделения до и после менструации, а также маточные кровотечения в постменопаузе. Информативность ультразвукового и эндоскопического методов достигла соответственно 88.4% и 96.3%.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что решающим методом диагностики гиперпластических процессов эндометрия является гистологическое исследование полного соскоба слизистой. Выскабливание эндометрия следует производить накануне ожидаемой менструации или в ее первые часы. Особенно тщательно удаляют слизистую в области дна матки и ее трубных углов — наиболее частой локализации полипов и очаговых форм гиперплазии. Гистероскопию следует применять как до выскабливания — для уточнения характера патологической трансформации эндометрия, так и после него — с целью контроля за тщательностью выполняемой операции.
Полученный соскоб направляют в патоморфологическую лабораторию, в сопроводительном бланке кратко указывают основные сведения о больной: возраст, основные жалобы и клинические симптомы, длительность заболевания, характер менструальной функции, дату последней менструации или начала кровянистых выделений из половых путей, клинический диагноз.
Клиническое значение гистерорезектоскопии в комплексе лечения гиперпла стических процессов эндометрия
Лечебная тактика при гиперпластических процессах в эндометрии строится с учетом следующих факторов: возраста пациентки, особенностей этиологии и патогенеза заболевания, клинических проявлений, патоморфологического строения слизистой тела матки, сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, переносимости гормональных препаратов, противопоказаний к тому или иному методу терапии.
Оценивая клиническое значение гистерорезектоскопии в комплексе лечения больных гиперпластическими процессами в эндометрии, следует отметить, что эндохирургический метод должен применяться строго в соответствии с показаниями к традиционному оперативному лечению — т.е. резектоскопия является альтернативой только радикальному хирургическому вмешательству, а не терапии гиперпластических процессов в целом (безусловно, гистерорезектоскопия не может быть использована для хирургического лечения рака слизистой тела матки).
Однако резекция слизистой сопряжена с высоким риском ранения маточных сосудов и перфорации матки. Аблация эндометрия шарообразным электродом (или электродом идентичного типа) не позволяет получить ткань для морфологического анализа. Тем не менее, этот метод абсолютно безопасен в отношении таких серьезных осложнений как ранение маточных сосудов и перфорация матки. В собственных исследованиях для деструкции слизистой мы прибегаем к ее аблации с помощью шарообразного электрода, а для удаления полипов используем электрод-петлю.
Операцию начинают с диагностического осмотра слизистой тела матки, последовательно изучают состояние устьев маточных труб, дна матки, ее стенок. Задача диагностического исследования — уточнить клинический диагноз и определить тип необходимого электрода. Начинающие хирурги должны использовать электроды с широким основанием и только после получения определенных навыков использовать проникающие электроды (петля, нож, игла). В тех наблюдениях, когда гиперплазия слизистой сочетается с полипом эндометрия или подслизистой миомой матки, аблации слизистой предшествует иссечение патологического образования.
Непременным условием аблации эндометрия является соблюдение определенной системы последовательной деструкции слизистой.
Мы придерживаемся следующей схемы: дно матки (линия, соединяющая устья маточных труб), трубные углы, передняя стенка матки и далее по часовой стрелке. Оптимальная мощность электрического сигнала зависит от типа электрода, среды растяжения полости матки, индивидуального биоэлектрического потенциала пациентки, модели электрохирургического аппарата. Поэтому мощность подбирают эмпирически с учетом перечисленных выше факторов. Эндоскопическими критериями адекватного электрохирургического воздействия на слизистую тела матки следует считать изменение ее оттенка (ткань вокруг активированного электрода приобретает белесый цвет, причем изменение цветовой гаммы происходит радикально по отношению к электроду в соответствии с распространением электрической энергии) и появление пузырьков газа вблизи термически измененной зоны эндометрия.
Вместе с тем, следует избегать применения высоких мощностей электрического потока, вызывающих карбонизацию (обугливание) тканей. Во-первых, карбонизация слизистой тормозит процессы ее репарации в послеоперационном периоде и нередко является причиной инфильтрации окружающих тканей. Во-вторых, обугливание ткани сопровождается ее обезвоживанием и, как следствие, стремительным повышением электрического сопротивления, что, в свою очередь, препятствует разрушению более глубоких слоев эндометрия и соответственно обеспечивает полноценную аблацию.
Не следует также применять повторные проходы активированного электрода по уже деструктированной поверхности слизистой, поскольку воздействие электрического тока на высушенную ткань вызывает лишь ее обугливание. Медленная и системная электродеструкция эндометрия позволяет достигнуть максимально благоприятного лечебного эффекта.
С внедрением в клиническую практику гистерорезектоскопии внесены существенные коррективы в тактику лечения больных предраком эндометрия. Среди преимуществ гистерорезектоскопии как альтернативы радикальному хирургическому лечению больных предраком эндометрия необходимо выделить: а) меньшую травматичность, б) более высокую экономичность (в частности, благодаря значительному снижению послеоперационного койко-дня), в) уменьшение длительности операции (средняя продолжительность гистерэктомии составляет 60 мин, в то время как длительность аблации эндометрия варьирует в пределах 20-40 мин).