Среди всех онкологических заболеваний женской половой системы злокачественные опухоли шейки матки составляют 15% и занимают третье место после рака молочной железы и рака эндометрия. Рак шейки матки ежегодно уносит жизнь более 200 000 женщин всего мира. В России рак шейки матки занимает 5-е место среди причин смерти женщин от злокачественных опухолей. За последние годы это онкологическое заболевание стало наиболее часто выявляться у женщин в возрасте до 40 лет [2].
В настоящее время не существует конкретных этиологических факторов, обладающих канцерогенезом в отношении развития рака шейки матки. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о полиэтиологичности этого заболевания. Выделяют экзогенные и эндогенные причины. К экзогенным можно отнести вирусные инфекции, химические воздействия на организм женщины, механические повреждения шейки матки. Среди эндогенных причин выделяют гормональные нарушения, генетическую предрасположенность, метаболические нарушения, а также снижение иммунорезистентности организма женщины. Однако в 90% случаев пусковым фактором является заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ). В настоящее время известно 180 типов ВПЧ, из которых 29 видов являются онкогенными. Наиболее высокоонкогенными являются типы 16, 18, 31, 33. Чаще всего при раке шейки матки обнаруживают вирус типа 16. Онкогенность вируса повышается при снижении иммунного статуса организма [2,4].
ВПЧ относится к семейству паповирусов (Papoviridae) и имеет двунитчатую кольцевую ДНК. В составе оболочки вируса выделено два белка, играющих важную роль в инфицировании организма. Вирус способен поражать клетки эпидермиса, его можно обнаружить в конъюнктиве, слизистых оболочках рта, пищевода, прямой кишки, шейки матки, влагалища. Вирус, участвующий в развитии патогенеза шейки матки, передается при половом контакте, и в большинстве случаев заканчивается спонтанным выздоровлением, либо развитием персистирующей инфекции. В случае с персистенцией вируса развивается рак шейки матки [2,3,4].
К существенным факторам, вызывающим развитие рака шейки матки, относится и хроническое воспаление, которое приводит к развитию дистрофических изменений в эпителии шейки матки, что в конечном итоге приводит к развитию тяжелых осложнений [4].
Следующей, не менее важной причиной развития рака шейки матки является травматическое повреждение. В качестве травматических факторов могут выступать: родовая травма шейки матки, травмы при абортах, средства контрацепции. [2,5].
Следует отметить, что существуют и такие факторы (ко-факторы), которые предрасполагают к развитию рака шейки матки. Аналогично с этиологией выделяют экзогенные и эндогенные ко-факторы. К экзогенным относятся курение, раннее начало половой жизни с многочисленными половыми партнерами; среди эндогенных выделяют гормональные факторы (гиперэстрогенемия), длительный прием оральных контрацептивов, иммунодефициты, в т.ч. ВИЧ-инфекция. Не стоит также забывать и об образе и качестве жизни, профессиональных вредностях [4,6].
Заражение ВПЧ долгие годы может протекать бессимптомно. Большую роль в установлении диагноза играют предраковые заболевания. К таким заболеваниям относят: гиперпластические процессы шейки матки, лейкоплакии, эрозии, дискератозы шейки матки. Выявление больных с предраковыми заболеваниями врачами-гинекологами на своих повседневных приемах в поликлиниках и в женских консультациях, а также на профилактических осмотрах, своевременное и рациональное лечение таких больных является реальной профилактикой рака [5].
В начале своего развития рак шейки матки не дает заметных для больной симптомов. Лишь только тогда, когда раковая опухоль начинает распадаться, появляются ясно выраженные симптомы — это бели различного характера, кровотечения, в т.ч. так называемые контактные кровотечения, появляющиеся при местной, даже очень легкой травме. Эти кровотечения появляются в результате разрыва мелких, хрупких сосудов опухоли, которые обычно расположены поверхностно. У женщин также имеются жалобы на боль, чаще всего локализованную в пояснице, в крестце, внизу живота, в прямой кишке [3,4].
Рак шейки матки может метастазировать по лимфатическим сосудам в различные пункты влагалища, путем прорастания стенки влагалища в месте соприкосновения ее с опухолью. Самым устойчивым органом в отношении прорастания его опухолью является мочеточник. Гораздо чаще наблюдается сдавление мочеточников раковыми инфильтратами, которые препятствуют нормальному оттоку мочи [2,5].
Распространение шейки матки на переднюю стенку прямой кишки свидетельствует о запущенности болезни. Слизистая оболочка прямой кишки обычно долго не прорастает и остается подвижной над опухолью [2,4].
Стоит отметить, что наблюдаются случаи метастазирования, дающие клиническую картину общей инфекции. Температура держится на высоких цифрах, временами дает ремиссии [3].
Раковая кахексия, как правило, не является характерным признаком для рака шейки матки. Если такого рода истощение и наступает, то на позднем этапе развития опухоли оно бывает обусловлено различными осложнениями [3,4].
При развитии опухоли вся шейка матки или отдельные ее участки представляются увеличенными (гипертрофированными), плотными на ощупь, слизистая оболочка также утолщена. Часто местами видны дефекты покровного эпителия. Нередко отмечается избыток ткани в виде белесоватых участков различной величины и формы [6].
В настоящее время существует большое разнообразие методов диагностики патологических разрастаний шейки матки. Основой диагностики любого заболевания, конечно же, является полное обследование пациентки, правильный сбор жалоб и анамнеза заболевания и жизни, адекватная оценка степени тяжести состояния пациентки, а также гинекологический осмотр с помощью зеркал. К инструментальным методам можно отнести такие методы диагностики, как кольпоскопию, цитологический скрининг, взятие материала на биопсию, исследование на инфекции, передающиеся половым путем [2].
По данным литературы, кольпоскопия является одним из самых эффективных методов диагностики как непосредственно самого рака шейки матки, так и предраковых состояний. Эффективность метода достигает 80%, однако ее следует сочетать и с другими современными технологиями. Кольпоскопия помогает определить в целом характер и глубину повреждения шейки матки, определить размеры и границы пораженного участка, чтобы в дальнейшем провести морфологические исследования [5,6].
Важнейшее значение в диагностике рака шейки матки имеет и цервикоскопия, которая осуществляется с помощью гистероскопа. Нужно понимать, что у данного метода существуют определенные противопоказания, а именно: воспалительные заболевания шейки матки, кровотечения, беременность. Данный метод позволяет оценить состояние стенок цервикального канала и дает увеличение до 150 раз, что также позволяет провести прицельную биопсию [5].
Широко распространенным методом диагностики и одним из эффективных методов установления локализации патологического процесса рака шейки матки является цитологическое исследование. Цитология является всемирно признанным методом и рекомендован ВОЗ. В сочетании с кольпоскопией эффективность метода достигает 90-95%. Сущность цитологического метода заключается во взятии клеточного материала с поверхности шейки матки и его микроскопическом исследовании с целью обнаружения патологических включений [2,4].
Многие авторы решающую роль в постановке диагноза отводят гистологическому исследованию материала, полученного путем биопсии.
Одними из новейших и современнейших методов диагностики рака шейки матки являются методы иммуногистохимии и иммуноцитохимии. Эти два метода основаны на выявлении антигенов опухоли, продуктов ее распада и метаболизма, позволяет обнаружить отдельные части цитоплазмы опухолевых клеток [3,4].
В диагностике рака шейки матки нельзя обойтись и без ультразвукового исследования. С помощью данного метода можно с точностью определить конфигурацию, размеры, длину, ширину, диаметр канала шейки матки, структуру стенок, толщину оболочек канала шейки матки. Важным моментом является и тот факт, что при проведении ультразвуковой диагностики можно обнаружить патологию не только шейки матки, но и тела матки (обнаружение кист, миом, эндометриоза) [4].
Одним из наиболее эффективных современных направлений лечения онкологических заболеваний женской репродуктивной системы является иммунотерапия. Этот метод основан на повышении активности иммунной защиты организма. Сегодня разрабатываются два основных принципа иммунотерапии в онкологии: активация врожденного иммунитета (для этого используются иммунокомпетентные клетки, цитокин интерлейкин-2) и повышение активности приобретенного иммунитета (с использованием вакцин, приготовленных из дендритных клеток) [1].
Если у пациентки наблюдается картина нарушения гормонального фона, то таким пациенткам назначается гормональная терапия с последующим контролем кольпоскопией [3].
Важным ключом в лечении рака шейки матки является комплексность, а также лечение соответствующих фоновых воспалительных, бактериальных и инфекционных заболеваний [2].
Всем методы диагностики и лечения, выбор препаратов основываются на строго индивидуальном подходе к каждой пациентке. Врачу необходимо устранить воспалительные заболевания в шейке матки, произвести удаление патологических тканей, восстановить нарушенный менструальный цикл, а также приложить максимум усилия для стимуляции регенерации многослойного плоского эпителия [3].
Подбор подходящей терапии в лечении различных сопутствующих инфекций (в т.ч. и инфекций, передающихся половым путем) основывается на установлении вида возбудителя, особенностей его существования и морфологии. При лечении вирусной инфекции используются противовирусные препараты [5].
Каждый из перечисленных методов лечения имеет свои определенные преимущества и недостатки, и назначение того или иного метода обследования пациентки носит строго индивидуальный характер. При выборе стоит учитывать тяжесть течения основного заболевания, наличие сопутствующих патологий, гормональных нарушений. Необходимо учитывать и столь немаловажный психологический фактор, ведь любое заболевание, тем более онкологическое сопровождается тяжелейшими переживаниями, волнениями и страхами пациента [4].
Таким образом, использование современных методов диагностики рака шейки матки, комплексный подход к лечению, включающий хирургические методы, химиотерапию, иммунотерапию, облучение, позволяют увеличить выживаемость пациенток и улучшить качество их жизни.
Рак шейки матки, происходя из покровного эпителия двух видов, имеет два основных гистологических варианта — плоскоклеточный (ороговевающий и неороговевающий) рак и аденокарциному из цилиндрического эпителия.
Существует два возрастных пика заболеваемости раком шейки матки — в 34-36 лет, когда преобладает плоскоклеточный рак, и в 60-62 года, когда увеличивается доля аденокарциномы шейки матки. Рак шейки матки занимает третье по частоте среди злокачественных новообразований ПО.
Этиология и патогенез: В настоящее время доказана этиологическая роль ВПЧ в возникновении данной патологии. Серотипы 16 и 18 в странах Европы и в России обусловливают около 80% рака шейки матки и тяжелой дисплазии, остальные серотипы ответственны примерно за 20% предраковых и раковых процессов шейки матки. Вирус имеет тропизм к эпителиальным клеткам и оказывает продуктивное (папилломы, кондилломы) и трансформирующее воздействие (CIN, рак).
Плоскоклеточный рак встречается в 85-95% всех раковых поражений шейки матки, аденокарцинома — в 5-15%.
Рак шейки матки может иметь экзофитный рост, более характерный для локализации опухоли на экзоцервиксе, и эндофитный рост, характерный для локализации злокачественного процесса в эндоцервиксе. При эндофитных формах заболевания прогноз хуже.
Для плоскоклеточного рака шейки матки гистологически характерно наличие тяжей анаплазированного эпителия ниже базальной мембраны, клетки опухоли овальной или полигональной формы, с эозинофильной цитоплазмой, характерны полиморфизм ядер, множественные и атипичные фигуры митоза.
Аденокарцинома цервикального канала под микроскопом характеризуется наличием желез, выстланных несколькими слоями атипичных клеток с высокой митотической активностью, клетки — с бледной зернистой цитоплазмой, содержащей слизь, базально расположенные увеличенные гиперхромные ядра с грубым хроматином.
В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии.
Стадия 0 — рак in situ.
Стадия I — опухоль ограничена шейкой матки:
Iа1 — микроинвазивный рак с инвазией не более 3 мм и распространенностью по протяжению не более 7 мм (частота метастазов составляет 0,3%);
Iа2 — микроинвазивный рак с глубиной инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли 7-10 мм (частота метастазов в регионарных лимфатических узлах достигает 13%);
Iб — инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).
Стадия II — опухоль распространяется за пределы шейки матки:
IIа — инфильтрация верхней и средней третей влагалища или тела матки;
IIб — инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.
Стадия III — опухоль за пределами шейки матки:
IIIа — инфильтрация нижней трети влагалища;
IIIб — распространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично-сморщенной почкой.
Стадия IV — опухоль прорастает в соседние органы либо распространяется за пределы малого таза:
IVa — прорастание мочевого пузыря или прямой кишки;
IV6 — отдаленные метастазы.
Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Патогномоничными для инвазивного рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. У пациенток могут быть жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли, лихорадку, похудение, нарушения функции соседних органов. Подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака.
При экзофитном росте опухоли на шейке матки возможна визуализация разрастаний по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающихся и кровоточащих при прикосновении. При распаде опухоли на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина. При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраской. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.
Кольпоскопическая картина, вызывающая подозрение на плоскоклеточный рак шейки матки, включает в себя патологические сосуды, изменение окраски очага, неровность поверхности, ацетобелый эпителий, йоднегативную окраску патологического эпителия.
При раке цервикального канала клиническая картина более скудная, а диагностика затруднена на начальных стадиях, поскольку цервикальный канал недоступен кольпоскопии. При распространенном раке цервикального канала шейка матки приобретает бочкообразную форму и плотную консистенцию. Изменения цитологической картины в цервикальном канале или эхографические признаки его патологии требуют проведения более углубленного обследования: гистероцервикоскопии, выскабливания цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба, конусовидной биопсии шейки матки.
Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию, инструментальное исследование других органов и систем.
Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое, сочетанное лучевое и химиотерапевтическое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение с удалением первичной опухоли возможно только при I и II стадиях; оно проводится в сочетании с лучевой терапией (комбинированная терапия).
При раке in situ у женщины репродуктивного возраста выполняют конусовидную конизацию шейки матки с послойным интраоперационным гистологическим исследованием, что позволяет точно определить стадию процесса и максимально сохранить здоровую часть шейки матки.
В постменопаузе при раке in situ, расположенном в переходной зоне в цервикальном канале, методом выбора является экстирпация матки.
При стадии Ia1 у молодых женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, выполняется высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет — экстирпация матки с придатками.
При стадии Iа2 производят пангистерэктомию, на втором этапе — лучевую терапию. У молодых женщин, в планы которых входит деторождение, в последнее время в отдельных онкологических стационарах выполняют трахелотомию (экстирпация шейки матки, лимфатических узлов и клетчатки таза с подшиванием стенок влагалища к внутреннему зеву сохраненной матки).
У молодых женщин при стадии Iа2 возможно также выполнение экстирпации матки с трубами, при этом яичники фиксируют в области нижнего полюса почек с сохраненной сосудистой ножкой для выведения их из зоны последующего облучения. Данный подход позволяет сохранить гормональную функцию яичников и возможность суррогатного материнства для женщины.
При стадиях I6 и IIа и иногда при стадии IIб производят операцию Вертгейма (пангистерэктомию, удаление лимфатических узлов, клетчатки таза, верхней трети влагалища) и сочетанную (внутриполостную и дистанционную) лучевую либо химиолучевую терапию.
При стадиях IIб, IIIа, IIIб проводится сочетанная лучевая либо химиолучевая терапия. При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином.
Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при I стадии 5-летняя выживаемость составляет 90-98%; при II стадии — 55- 60%, при III стадии — 30-40%, при IV — менее 10%.