Несмотря на то, что при нынешнем развитии УЗ техники не существует специфических эхографических критериев для диагностики рака шейки матки, эндометрия и миометрия, эхография позволяет достаточно быстро определить наличие объемных структурных изменений с целью более углубленного исследования. Для диагностики ранних форм рака шейки матки эхография малоинформативна.
Различают экзофитную и эндофитную формы рака.
При экзофитной форме на эхограмме рак может лоцироваться как полипоидное образование с широким основанием (ножкой) или в виде выбухания части стенки в просвет матки или шейки, которое при активном росте может полностью закрыть просвет шейки и при наступлении некрозов привести к пиометрии.
При эндофитном росте шейка матки увеличивается, деформируется, эхоструктура повышенной эхогенности. С наступлением некроза, изъязвления и распада шейка матки видна как гетерогенная, неправильной формы, с прерывистыми контурами. В большинстве случаев не удается определить первоначальный источник возникновения опухоли. Иногда при помощи эхографии удается визуализировать эндофитнуюформу рака во влагалище, при этом опухоль может лоцироваться как высокоэхогенный, очерченный, широкий валик вокруг шейки матки, имеющий вид цветной капусты, из-за ригидности шейки зев зияет.
Рак тела матки
Рак эндометрия встречается значительно реже, чем рак шейки, и в основном у женщин в возрасте старше 50 лет, хотя в последние годы встречается и в 35-40 лет. Применяемая в клинической практике классификация стадий рака в зависимости от распространения опухолевого процесса по системе TNM и по клеточной дифференциации не поддается эхографическому описанию. K.Sekiba и соавт. в 1979 г. в результате эхографического исследования 52 пациенток с гистологически подтвержденным раком эндометрия дали эхографическое описание 4 типов рака эндометрия:
- тип первый — опухоль маленьких размеров, не выбухает в полости матки, эхокартина эндометрия не отличается от таковой в норме;
- тип второй — только цитологическое исследование содержимого полости матки может подтвердить или опровергнуть наличие ракового поражения;
- тип третий — эндометрий неравномерно утолщен, лоцируется в виде линейного эхоотражения;
- тип четвертый — эндометрий значительно утолщен, в полости содержится жидкость (гематометра или пиометра), если опухоль расположена в шеечно-цервикальной части.
Однако следует отметить, что предлагаемая авторами классификация рака эндометрия не имеет эхографического или практического значения, так как приведенные эхопризнаки изменения эндометрия не специфичны и встречаются в секреторной фазе эндометрия при гиперплазиях, банальных эндометритах, эндометриозах, плоских полипах, мелких подслизистых миомах и других состояниях.
На практике же эхографисту следует различать эндофитный и экзофитный рост опухоли. При эндофитном росте рак ограничивается телом матки и лоцируется в виде полипа или полипоматозных разрастаний повышенной эхогенности по середине матки без расширения полости. Если в процесс вовлекается цервикальный канал, тогда полость матки расширяется за счет накопления жидкости (гематометры и пиометры).
В толще миометрия рак может лоцироваться как овальное гипоэхогенное, очерченное образование, не отличающееся от миоматозных узлов маленьких размеров. Отличиями являются наличие вокруг опухоли гипоэхогенного ореола, на фоне которого хорошо просматривается прерывистость контуров, и раковая опухоль растет быстрее миомы. При экзофитном росте рака матка неравномерно увеличена, деформирована, контуры прерывистые, овально-выпуклые, структура гетерогенная.
Прорастание в параметрии и органах малого таза лоцируется в виде диффузной, низкоэхогенной инфильтрации или гипоэхогенных псевдоподий. Эта стадия обычно сопровождается наличием асцита или асцитной жидкости в брюшной полости и в заматочном пространстве.
Метастазы в теле матки встречаются очень редко, обычно при раке яичника.
Эхокартина не специфична и ничем не отличается от таковой при миоматозных узлах. В дифференциации может помочь наличие гипоэхогенного ореола вокруг метастаза, опухоли в яичнике или в шейке матки.
Рак шейки матки является злокачественной опухолью, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный предраковый процесс. Соответственно двум видам эпителия, покрывающего шейку матки, гистологически рак шейки матки представлен плоскоклеточным раком (85-95%) и аденокарциномой (5-15%). Рак шейки матки может иметь экзофитный (чаще) и эндофитный (реже) рост; эндофитные формы имеют худший прогноз.
В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии .
Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ, микроинвазивный рак) отсутствуют. Характерными для рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. Однако появление кровяных выделений обычно соответствует инвазивному раку. Пациентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудание, нарушения функции соседних органов. Как правило, подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака. При распространенном раке диагноз ставят при гинекологическом исследовании, при экзофитном росте опухоли на шейке матки видны разрастания по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающиеся и кровоточащие при прикосновении. При распаде опухоли появляются зловонные гноевидные или цвета мясных помоев выделения, а на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина. При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраски. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.
При начальных формах требуются дополнительные методы исследования (цитология, кольпоскопия, при необходимости биопсия шейки матки). При аденокарциноме клиническая картина более скудная, а диагностика затруднена, кольпоскопия в начальных стадиях неинформативна. Изменения
Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию.
Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение возможно только при I и IIа стадиях, оно проводится в комбинации с лучевой терапией. Глубина инвазии определяет вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы и рецидива рака шейки матки, что учитывают при планировании лучевой терапии.
Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при стадии I 5-летняя выживаемость составляет 70-85% как при хирургическом лечении, так и при лучевой терапии (если операция противопоказана). При стадии II 5-летняя выживаемость составляет 40-60%, при стадии III — 30%, при IV — менее 10%. Значительно ухудшается прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности. Так, 5-летняя выживаемость при стадии I на фоне беременности снижается до 25-30%. Однако у излеченных больных, перенесших начальные формы рака и органосохраняюшие операции, наступление беременности в последующем не противопоказано
Из мер первичной и вторичной профилактики рака шейки матки наиболее применимы пропаганда здорового образа жизни, формирование и наблюдение групп риска, своевременное выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.
Ознакомление женщин и подростков с методами контрацепции для профилактики нежелательных и ранних беременностей, разъяснение преимуществ барьерной контрацепции, пропаганда моногамных отношений, гигиенических норм, антиреклама курения и т.д. направлены на формирование здорового образа жизни и ослабление действия вредных факторов, способствующих развитию рака шейки матки.
В отношении диспансерного наблюдения в мире до сих пор не существует единой точки зрения. Одни авторы считают, что каждая женщина 1 раз в полгода должна проходить кольпоскопию с цитологическим исследованием. Другие клиницисты обращают внимание на экономические затраты и проводят кольпоскопию и цитологическое исследование только в группе риска. Первой точки зрения придерживаются отечественные клиницисты.
Факторы риска дисплазии и рака шейки матки: