Диагностика опухоли стенок влагалища

проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)

Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна – врач-травматолог-ортопед

Ведущие специалисты в области онкогинекологии:

Сидоренко Юрий Сергеевич

Сидоренко Юрий Сергеевич, Академик РАМН, Профессор, Доктор медицинских наук
Директор РНИОИ, Заведующий гинекологическим отделением РНИОИ, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный изобретатель России, Лауреат Государственной премии РФ

Моисеенко Татьяна Ивановна

Моисеенко Татьяна Ивановна, Профессор Доктор медицинских наук, Заведующая отделением гинекологии №1 Ростовского Онкологического Института, Заслуженный врач РФ, врач высшей квалификационной категории

В.Н.Чернов, Э.А. Шурыгина. Онкогинекология.

Рак влагалища наблюдается сравнительно редко, состав­ляя 1,7—2% всех злокачественных опухолей женских поло­вых органов. Заболевают женщины в любом возрасте, но чаще в 40—60 лет. Предшествуют раку влагалища рубцы влагалищной стенки, трофические нарушения ее (лейкопла­кия, неспецифические язвы слизистой). Предрасполагающи­ми факторами являются различные хронические раздраже­ния, связанные с ношением пессариев, выпадением матки и влагалища, хронический кольпит. Опухоль развивается до­статочно быстро и рано метастазирует.

Рак влагалища: понятие, клиника, диагностика, лечение

В то же время пятилетняя выживаемость больных неза­висимо от методов лечения не превышает 30%. Поэтому ста­новится ясным, как важно изучение рака влагалища, мето­дов его диагностики и лечения.

1) Классификация рака влагалища:

1. Первичный рак влагалища

2. Вторичный рак влагалища.

К первичному раку влагалища относятся опухоли, кото­рые возникают из слизистой оболочки влагалища. Вторичный рак влагалища возникает в результате метастазирования или непосредственного перехода на влагалище при первич­ной его локализации в других органах (чаще в матке, в шей­ке матки, яичниках, прямой кишке, вульве).

а) экзофитная . б) эндофитная

По гистологическому строению

а) плоскоклеточный ороговевающий

б) плоскоклеточный неороговевающий

в) низко дифференцированный

По степени распространения:

Стадия 0 — преинвазивная карцинома (синонимы: Cancer in situ, внутри эпителиальный рак).

Стадия I — опухоль диаметром до 2 см, прорастает не глубже подслизистого слоя. Регионарные метастазы не опре­деляются.

Стадия II — опухоль более 2 см в диаметре с той же глу­биной инвазии или опухоль тех же или меньших размеров с паравагинальным инфильтратом, не распространяющаяся до стенок таза. Регионарные метастазы не определяются.

ГПа стадия — опухоль любого размера с паравагинальным инфильтратом, распространяющаяся до стенок таза. Ре­гионарные метастазы не определяются.

III6 стадия — опухоль той же или меньшей степени ме­стного распространения с удалёнными регионарными метастазами.

IVa стадия — опухоль любого размера, распространяется на соседние органы и ткани (уретру, мочевой пузырь, пря­мую кишку, промежность, кости таза). Регионарные ме­тастазы не определяются.

IV6 стадия — опухоль той же или меньшей степени ме­стного распространения с неудалимыми регионарными ме­тастазами или опухоль любой степени местного распростра­нения с клинически определяемыми отдаленными метастаза­ми.

Примечание: наличие булезного отека слизистой оболочки мочевого пузыря не дает оснований для установления IV стадии.

Опухоль влагалища, достигающая шейки матки, рассмат­ривается как влагалищный вариант рака шейки матки. Опухоль, поражающая влагалище и вульву, рассматривают как рак вульвы.

Международная классификация ВОЗ (TNM)

• первичная опухоль,
• преинвазивная карцинома,
• первичная опухоль не определяется,
• опухоль ограничена стенкой влагалища,
• опухоль 2 см и менее в наибольшем измерении,
• опухоль более 2 см в наибольшем измерении,
• опухоль инфильтрирует паравагинальные ткани, но не распространяется на стенку таза,
• опухоль распространяется па стенки таза,
• опухоль распространяется за пределы малого таза и (или) инфильтрирует слизистую оболочку прямой кишки н (или) мочевого пузыря.

Примечание: наличие, булезного отека недостаточно для отнесения опухоли к Т4,

Т-х недостаточно данных для оценки первичной опухо­ли,

регионарные метастатические узлы,

метастазы в регионарных лимфоузлах не определя­ются.

а) верхние две трети влагалища,

Nt — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах

б) нижняя треть влагалища,

N] — имеются метастазы в смещаемых регионарных лим­фатических узлах с одной стороны,

имеются метастазы в смещаемых регионарных лим­фатических узлах с двух сторон,

метастазы в несмещаемых регионарных лимфати­ческих узлах,

нет признаков отдаленных метастазов,

имеются отдаленные метастазы,

недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Заболеваемость рака влагалища у девочек и женщин ре­продуктивного возраста очень низка. Чаще у девочек встре­чаются саркомы влагалища.

Знание формы роста опухоли — экзофитная, эндофитная и смешанная позволяют правильно интерпретировать кли­нические симптомы рака влагалища.

Распространение опухоли происходит следующими пу­тями:

а) по продолжению на окружающие ткани и органы (на

клетчатку, мочевой пузырь, влагалищно- прямокишечную перегородку, уретру, прямую кишку);

б) лимфогенно; рак верхней трети влагалища метастазирует в тазовые лимфатические узлы (чаще в подвздошные и подчревные). Рак средней трети влагалища, наряду с про­растанием тонких перегородок с соседними органами (моче­вой пузырь, прямая кишка) метастазирует в подчревные, подвздошные и крестцовые лимфатические узлы. Рак ниж­ней трети влагалища, распространяясь на уретру, анус, мо­жет метастазировать в паховые лимфатические узлы (по­верхностные и глубокие);

г) гематогенное метастазирование — мало характерно для рака влагалища.

Метастазы в отдаленные органы встречаются редко. При далеко зашедшем процессе — в легкие, печень.

Определение заинтересованности лимфоузлов метастати­ческим процессом позволяет уточнить стадию заболевания, метод лечения, определить прогноз.

Первичный рак влагалища развивается из многослойно­го плоского эпителия. По гистологическому строению он бы­вает плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий и недифференцированный. Железистые фор­мы рака, как правило, вторичные, метастатические.

Знание гистологической структуры опухоли позволяет определить необходимые дополнительные диагностические исследования и лечебную тактику.

4) Работа у постели больной

При сборе анамнеза следует выяснить не страдала ли больная хроническими заболеваниями влагалища, не имела ли хроническое раздражение слизистой влагалища в связи с ношением пессариев, выпадение матки. При выяснении жа­лоб необходимо помнить, что для рака влагалища нет патогномоническнх симптомов. Они встречаются и при других заболеваниях женских гениталий. Однако характер этих проявлений, длительность анамнеза в сочетании с возрастом больной помогут заподозрить наличие опухоли.

К ранним симптомам относятся жидкие выделения, ко­торые в дальнейшем окрашиваются кровью, контактные (при половом сношении, врачебном исследовании) и спонтанные кровянистые выделения.

При распространении опухоли на подлежащие ткани и распад ее появляются кровотечения, боли от сдавления нерв­ных сплетений. При переходе процесса на прямую кишку над мочевой пузырь появляются расстройства дефекации, мочеиспускания, возможно образование кишечно-влагалищ­ных и влагалищно-пузырных свищей.

К третьей группе симптомов, отражающих общую реак­цию организма на опухолевый процесс, относят: слабость, утомляемость. Следует отметить, что они долгое время нс резко выражены. Похудание в ранней стадии встречается крайне редко, чаще ф в случаях далеко зашедшего опухоле­вого процесса, осложненного вторичной инфекцией, распа­дом опухоли.

Внешний осмотр больной в связи с особенностями распо­ложения влагалища дает мало данных о наличии опухоли и степени распространения процесса. Лишь в далеко зашед­ших стадиях следует обратить внимание на увеличение плот­ных лимфатических узлов в паховых областях, подвижность, спаянность их с окружающими тканями.

Основное место в диагностике рака влагалища занимает специальное гинекологическое исследование. Оно состоит из осмотра наружных половых органов, входа во влагалище и осмотра всех стенок влагалища зеркалами Симпсона и подъемником. При экзофитной форме опухоль вдается в просвет влага­лища в виде сосочковых разрастаний, напоминающих цвет­ную капусту, нередко с папиллярной, легко кровоточащей по­верхностью. Эндофитная форма может иметь вид язвы с возвышающи­мися плотными, неровными краями, плотным дном.

При выраженной эндофитно-инфильтрирующей форме иногда изъязвления может и не быть, а новообразование име­ет вид инфильтрата, уплотнения и бугристости пораженного участка влагалища.

Ватем обучающийся выполняет влагалищное исследование и тзлагалипшо ректалыю-переднебрюшностеночное исследова­ние. При этом определяют наличие инфильтрации подлежа­щих тканей, отношение опухоли к матке, придаткам, нали­чие пристеночных образований, связь их с определяемой опу­холью влагалища.

В ранних стадиях опухоль может иметь вид небольшого изъязвления, сосочковых разрастаний или подслизистого плотного инфильтрата. В дальнейшем при распаде опухоли можно обнаружить раковую язву с плотными, неровными валикообразными краями, твердым дном, кровоточащую при дотрагивании. При выраженном инфильтративном росте без изъязвления слизистой отмечается картина полной не­подвижности и деревянистости инфильтрата.

Дополнительным методом диагностики является цитоло­гическое исследование соскоба. с подозрительного участка слизистой оболочки, пунктата подозрительных паховых лим­фоузлов. Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования кусочка, взятого из наибо­лее подозрительного на рак участка (что устанавливается при колъпоскопическом исследовании).

Дифференциальная диагностика проводится с сифилити­ческой, туберкулезной язвой, доброкачественными опухоля­ми влагалища, саркомой, хорионэпителиомой и метастатиче­скими поражениями влагалища.

Саркома чаще всего встречается в молодом возрасте, имеет форму узла или гроздьевидных полипозных разрас­таний, быстро растущих и легко отторгающихся.

Туберкулезная язва — мягкая, некровоточащая, с неров­ными подрытыми, иногда покрытыми по периферии просо­видными бугорками (кольпоскопня) с плотным неглубоким дном с воспалительной реакцией окружающих Тканей.

Сифилитическая язва — плотная, безболезненная, хря­щевидная с правильными краями, плоским сальным дном.

Метастазы хориоиэпителномы во влагалище чаще всего располагаются у входа в него и имеют вид мягких узлов багровосинего цвета.

Метастазы рака тела матки локализуются чаще па перед­ней стенке нижней трети влагалища и имеют вид подсли- зпето расположенного узла или инфильтрата. В этих слу­чаях для исключения метастатического характера обнару­

Для определения степени распространения процесса применяют лимфографию, при показаниях скеннирование пе­чени, цистоскопию, рентгеноскопию органов грудной клет­ки, ирригоскопию. Для исключения метастатического харак­тера опухолей влагалища необходимо обязательное обсле­дование молочных желез, раздельное диагностическое выскаб­ливание слизистой матки и цервикального канала.

Составление плана лечения

Оценив локализацию процесса (верхняя, средняя или нижняя треть влагалища), гистологическую структуру опу­холи, степень распространения заболевания, наличие со­путствующих заболеваний, функциональное состояние жиз­ненно важных органов, приступают к выработке плана лече­ния рака влагалища.

Применяется, в основном, сочетанно лучевое лечение: на­ружное облучение (рентгено- или телегамматерапия) в со­четании с внутриполостным введением радиоактивных препа­ратов.

Наружное облучение проводится обычно с 7 кожных по­пей: 2 паховых, 2 подвздошных, 2 крестцовых и 1 промеж­ностного поля. Суммарная очаговая доза 30 — 40 грей. Внутриполостная радиевая терапия осуществляется с помощью специальных аппликаторов, на которых располагаются ра­диоактивные препараты, в зависимости от формы и размера опухоли. Суммарная очаговая доза 60 грей. В принципе объ­ем тканей, подвергаемых дистанционному облучению, и осо­бенности проведения внутриполостной гамматерапии зависят от локализации опухоли во влагалище и стадии заболева­ния.

При J стадии и при локализации опухоли в нижней трети влагалища применяют близкофокускую рентгенотерапию (суммарная очаговая доза до 60 гй) или интерстициальную гамматерапию в тех же дозах.

При I стадии и локализации опухоли в двух верхних тре­тях влагалища — внутриполостная гамматерапия радиоактив­ными источниками низкой активности (суммарная очаговая доза до 60 гй).

При расположении опухоли в сводах влагалища истопни­ки вводят также и в цервикальный канал шейки матки при сохранении тех же суммарных поглощённых доз.

При 2 и 2а стадиях — сочетанно лучевая терапия. Ди­станционная гамматерапия влагалища и зон регионарного метастазнрования (суммарная очаговая доза до 20 гй). По достижении указанной дозы — дистанционное облучение про­должают только на зоны регионарного метастазнрования с доведением суммарной очаговой дозы до 40 гй. Последнее че­редуется с сеансами внутриполостной гамматерапия радиоак­тивными источниками низкой активности (суммарная очаго­вая доза на опухоль 40—50 гй, на свободные от опухоли стен­ки влагалища — 20 гй).

При расположении опухоли в сводах влагалища источ­ники вводят также в цервикальный канал при сохранении тех же суммарных очаговых доз.

Сеансы внутриполостного облучения на аппарате АГАТ-В чередуются с дистанционным облучением.

При IV а и IV б стадии — оправдана попытка паллиатив­ной -дистанционной гамматерапии на первичный очаг и зоны регионарного метастазнрования (суммарная очаговая доза до 60 гй). Целесообразно применение одного из вариантов неравномерного облучения. Возможна паллиативная химио­терапия системная или проведение химиолучевого лечения. Перед сочетанно лучевым лечением эндолимфатическое вве­дение смесей химиопрепаратов тио-тэф — 100 мг (или цикло- фосфана 2,0 г), 5-фторурацнла 100 мг и 50—400 мг метатрексата).

При рецидивах опухоли иногда проводят различные вари­анты лучевой терапии по индивидуальному плану. При мета­

стазах после изменения первичной опухоли может быть при­менено лучевое, хирургическое или лекарственное лечение, симптоматическая терапия.

Прогноз при раке влагалища зависит от стадии и локали­зации заболевания. Наиболее благоприятной считается ло­кализация в нижней трети влагалищ, затем в области вла­галищных сводов. Самой неблагоприятной является лока­лизация опухоли в средней трети влагалищной трубки.

Трудоспособность: больным, перенесшим лучевое лече­ние по поводу рака влагалища рекомендуется длительное воздержание от половой жизни до полного исчезновения после лучевых осложнений. Противопоказана работа в не­благоприятных метеорологических условиях, в горячих, хо­лодных цехах, с органическими ядами и лучевой энергией, тяжелый физический труд, труд водителей транспорта.

I стадия нетрудоспособность по больничному листу до 4 месяцев, затем инвалидность III группы па 1 год, при неэффективном лечении — II группа инвалидности на 1-год.

II стадия — временная нетрудоспособность до 4 месяцев, затем инвалидность II группы на 1 год с последующим пе­реосвидетельствованием.

III стадия — временная нетрудоспособность до 4 меся­цев, при эффективном лечении перевод на инвалидность II группы, при неэффективном лечении — инвалидность I груп­пы,