Какие уникальные возможности спасения жизни мамы и малыша есть у онкогинекологов на случай развития рака при беременности?
Эксперт: кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог Клиники акушерства и гинекологии имени В.Ф.Снегирева Сеченовского Университета в Москве Алла Вадимовна Мещерякова.
– Неужели технология экстракорпорального оплодотворения, дарящая женщинам счастье материнства, способна вызывать раковые заболевания? В это трудно поверить.
– Сегодня ни один специалист не готов ответить на этот вопрос однозначно. Сложности связаны с самой природой рака. Онкологическое заболевание возникает не внезапно, а, как правило, в течение нескольких лет. На его развитие действует не одна причина, а целый комплекс провоцирующих факторов.
Тем не менее, есть мировая статистика. Есть данные отдельных врачей. И полностью отрицать связь рака с ЭКО нельзя. Надо лишь понимать, что это особые частные случаи.
У множества здоровых женщин, сделавших ЭКО, все будет хорошо. А у кого-то разовьются проблемы. Так что задача и самой женщины, и ее врачей – понять, подходит ли ей данный вид лечения бесплодия. Входит ли она в группу риска по развитию осложнений. А затем принять верное решение, как поступить.
– А что конкретно в процедуре ЭКО вызывает настороженность в плане рака?
– В цикле ЭКО проводится достаточно мощная гормональная стимуляция. Она нужна, чтобы вырастить в яичниках пациентки сразу много яйцеклеток. И тем самым повысить шансы на успех. Чем больше яйцеклеток получат и заберут врачи, тем больше вероятность получить из них жизнеспособные эмбрионы.
Такая стимуляция, безусловно, является вторжением в организм. В нем резко повышается уровень гормонов. Однако молодые и здоровые женщины проходят все этапы процедуры без особых проблем. Побочные действия если и возникают, то вскоре проходят.
И совсем другое дело – если к началу ЭКО у женщины уже есть предраковый фон или есть наследственная предрасположенность к раку. Тогда искусственное оплодотворение может стать тем финальным провокатором, который вызовет к жизни опасную болезнь.
В результате стимуляции в организме начинается своего рода биохимическая буря. И на этом фоне начинают расти и делиться клетки. Не только хорошие, но и плохие – раковые. Как известно, они образуются у каждого человека, но крепкий иммунитет вовремя их уничтожает.
Однако, если в организме не все в порядке, чрезмерная гормональная нагрузка может усугубить ситуацию. Контроль за ростом раковых клеток окончательно ослабевает. И в организме начинает развиваться опухоль.
В ситуации, когда организм уже накопил нарушения и, так сказать, готов к раку, толчком к болезни может быть не только ЭКО. Но и сама беременность. Дело в том, что в этот период все процессы в женском организме ускорены. И любые образования растут быстрее.
– Значит, если опухоль появилась в конце беременности или сразу после родов, то винить ЭКО неправомочно ?
– Да, скорее всего, проблема зрела давно, но не была распознана до беременности.
Если же рак появился спустя 3-5 лет после искусственного оплодотворения – тогда его влияние нельзя исключать. Но необходимо учесть нюансы.
Риск онкологического заболевания повышается, если женщина прошла несколько процедур ЭКО. Если интервалы между ними были менее 6 месяцев.
Имеет значение также возраст женщины. Если она впервые решает завести ребенка после 40-45 лет, гормональная стимуляция может иметь более негативные последствия, чем в молодости.
Больше рискуют и те дамы, которые до ЭКО долгое время принимали половые гормоны. Не только контрацептивы, но и препараты прогестерона, и чистые эстрогены.
Но и здесь надо сделать оговорку: длительный прием гормонов представляет опасность не для всех. А прежде всего, для женщин с наследственной предрасположенностью к раку. Выявить ее сегодня можно, сдав определенные анализы.
Так, анализ крови на мутацию гена BRCA покажет, есть ли у вас риск заболеть раком молочной железы и яичников. Если анализ положительный, то беременеть вам лучше естественным путем и как можно раньше – желательно до 30 лет. И всегда быть начеку. Регулярно обследоваться.
За рубежом женщинам с мутацией этого гена иногда профилактически удаляют грудь и яичники. Так как считается, что рано или поздно в этих органах у них все же разовьется рак. Разумеется, решение о такой операции принимают совместно женщина, врач и ее семья. В России такие профилактические операции запрещены. Органы удаляют, только когда появляются реальные, а не вероятные заболевания.
Риск развития рака также повышают некоторые гинекологические заболевания. Прежде всего, эндометриоз и поликистоз яичников. Поэтому женщины с такими диагнозами всегда и особенно после ЭКО должны внимательно относиться к своему здоровью. После 40 лет нужно не реже раза в год проходить маммографию, делать УЗИ малого таза. Сдавать кровь на онкомаркеры. Кстати, такой контроль не помешает и всем остальным пациенткам репродуктивных клиник.
– Вы сказали, что ЭКО-зависимый рак может развиться через 3-5 лет после процедуры. Какие это виды опухолей?
– Прежде всего, это гормонозависимые виды рака. Как следует из их названия, они возникают от чрезмерной стимуляции тканей гормонами. Это опухоли молочной железы, яичников и эндометрия.
Также к половым гормонам чувствительны ткани щитовидной железы. Поэтому многократное ЭКО может спровоцировать и рак щитовидки. Поэтому перед ЭКО и через некоторое время после процедуры нужно обследовать и этот эндокринный орган.
Также сейчас в мире изучается влияние ЭКО на рак кожи и кишечника.
В отношении рака мозга специальных исследований нет. Но можно сказать следующее: если в организме к началу ЭКО или беременности есть зреющий болезненный процесс, его развитие может ускориться. Ведь во время беременности иммунитет в норме всегда снижен. Благодаря этому организм сохраняет растущий плод. Но вместе с тем снижается и иммунный контроль за раковыми клетками. Вот почему в обычных условиях опухоли развиваются 5-10 лет. А во время беременности – несколько месяцев.
– То есть вопрос безопасности состоит в том, чтобы до ЭКО выявить все свои подозрительные места организма?
К счастью, в крупных клиниках сегодня относятся к отбору пациенток очень внимательно. Каждую женщину досконально обследуют. И если у нее обнаруживается какое-то отклонение, например, мастопатия, полип эндометрия или узлы в щитовидной железе, то на ЭКО ее сразу не берут. Сначала нужно вылечить заболевание, которое может во время ЭКО дать внезапный рост.
Многих женщин, мечтающих о детях, огорчает и даже возмущает такой подход. Они готовы платить любые деньги, лишь бы скорее осуществить свое желание. Но не задумываются, что может случиться в будущем, если они рискнут и пойдут на ЭКО нездоровыми.
– А если женщина здорова, планирует ЭКО, но все равно боится. Можем ли мы ее как-то успокоить? Делаются ли сегодня какие-то шаги по снижению онкорисков?
– Да. Безусловно. Во-первых, в циклах ЭКО сегодня применяют более щадящие схемы стимуляции. Используются новые препараты короткого действия. Они делают свою работу и быстро покидают организм, не накапливаясь в большом количестве.
Во-вторых, принимаются меры, которые позволяют избежать повторных ЭКО при неудачных первых попытках. Ведь потенциальный вред представляют именно многократные стимуляции.
В-третьих, беременность, наступившая в результате ЭКО, требует более тщательного наблюдения. Поэтому надо найти хорошего специалиста и встать к нему на учет в максимально ранние сроки. Следите за своим самочувствием и сообщайте врачу о любых недомоганиях. Если нет угрозы прерывания беременности, старайтесь не принимать лишних гормональных препаратов.
И последнее. В ЭКО важно знать меру. Если никак не получается забеременеть, то после трех – максимум пяти попыток ЭКО нужно остановиться. Каждый последующий цикл может уже быть не безопасным.
– Иногда, даже при соблюдении необходимых правил, раковое заболевание просыпается именно во время беременности. Невероятно тяжелая ситуация. Есть ли из нее какой-то выход? Можно ли избежать потерь?
Обычно онкологи боятся трогать рак у будущих мам. А акушеры не знают, что делать и настаивают на прерывании беременности. В результате женщины лишаются, быть может, единственной возможности материнства.
Мы стараемся сохранить беременность. За редким, конечно, исключением, когда рак выявляется на самой поздней стадии.
— Но разве беременность не осложняет течение болезни, не ухудшает прогноз? Ведь женский организм испытывает двойную нагрузку.
— На самом деле, беременность никак не влияет на онкологическое заболевание, если его вовремя выявить и начать лечить. Причем лечить, во многих случаях не прерывая процесс вынашивания.
Из нашего опыта могу уверенно сказать, что практически ни одна женщина, у которой выявлен рак, не хотела бы избавиться от беременности. Многие пациентки видят особый смысл в случившемся. Мечтают выносить и родить своего малыша. Наша задача — сделать все, чтобы спасти обоих.
Искусственное прерывание беременности не только не улучшает прогноз, но может его ухудшить. Например, при раке крови — лейкозе.
Точно так же ухудшает прогноз и отсутствие лечения. Дело в том, что во время беременности все процессы в организме ускоряются. И опухоль может расти быстрее, чем в другой период жизни. Быстрее образовывать метастазы. В этом случае возможности выносить ребенка до срока, когда он может выжить, быстро тают.
Поэтому современные взгляды на рак во время беременности таковы: заболевание необходимо лечить так же, как и в другие периоды жизни.
— Какие из трех главных подходов к раку — хирургия, химиотерапия, лучевое лечение — применяются у беременных?
— Хирургическое лечение возможно на любом сроке. Но мы все же ждем 16-ти недель и затем оперируем. Разумеется, оперируем по особым правилам, соблюдая особые правила безопасности.
Поскольку манипуляции хирурга могут спровоцировать сокращения матки, женщине вводят специальные расслабляющие препараты. Так предупреждается выкидыш и отслойка плаценты.
Для профилактики осложнений беременности проводится обезболивание. Вводятся лекарства против образования тромбов.
Химиотерапию можно проводить несколько раньше — с 12–14 недель беременности. К этому сроку все системы и органы плода сформированы, и вызвать аномалии развития химиопрепараты не могут.
Кроме того, на этом сроке будущий ребенок уже защищен плацентой, и к нему попадает минимальная концентрация лекарств. А чтобы женщина легче переносила такое лечение, применяются противорвотные и другие симптоматические средства.
Смысл химиотерапии в том, чтобы затормозить рост первичной опухоли и предотвратить метастазы. А также во многих случаях отсрочить радикальное лечение до созревания плода либо вообще до его рождения. Например, если речь идет о раке шейки матки, то его оперируют после родов. Проводится частичное либо полное удаление органа.
А вот лучевая терапия во время беременности используется редко в связи с отсутствием необходимости и проводится после родов.
— Операция и химиотерапия — все же довольно серьезные и даже агрессивные процедуры. Удается ли женщинам после них удачно доносить беременность? Или досрочных родов не избежать?
Но сейчас врачебная тактика изменилась. Дети, рожденные в 34 недели, все же слабы и нуждаются в реабилитации. Это связано не с химиотерапией, а с недоношенностью. Поэтому мы проводим женщине еще один курс лечения. И таким образом даем возможность доносить ребенка хотя бы до 37 недель. При этом соблюдается трехнедельный интервал между последним циклом химиотерапии и родами.
— Пациентки с онкологией рожают сами или путем кесарева сечения? Могут ли они кормить грудью своих детей?
— Если есть такая возможность, то роды происходят естественным путем. В этом случае женщина сможет быстрее восстановиться и почти сразу после родов вернуться к противораковому лечению.
А кесарево сечение отдаляет этот момент на неделю.
Большое внимание уделяется женщине и после родов. Дело в том, что и роды, и рак активизируют в организме систему свертывания крови. Возникает повышенный риск образования тромбов и закупорки сосудов этими сгустками. Чтобы избежать опасности, назначаются лекарства, разжижающие кровь.
Что касается грудного вскармливания, то в целом оно возможно. Но иногда лактацию все же приходится подавлять. В частности, если женщина проходит лучевую или химиотерапию после родов или в последние недели перед родами.
— Но как все это отражается на состоянии новорожденного? Может ли вообще женщина с онкологией родить здорового малыша?
— Может. В нашем Центре рождаются именно такие здоровые дети. Если взять суммарную статистику за многие годы, то среди детей онкобольных мам пороки развития были обнаружены всего у трех процентов. Эта цифра не отличается от общей популяции у новорожденных от здоровых мам. А 65 процентов малышей вообще совершенно здоровы.
Мнение о том, что у женщины с опухолью и ребенок будет иметь рак — большое заблуждение. Это же не заразная инфекция, передающаяся от матери плоду.
Онкологические заболевания у детей возникают по другим причинам. Это пока не совсем разгаданная тайна. Но известно, что негативный вклад вносит прием токсичных препаратов в первые недели беременности. Заражение тяжелой вирусной инфекцией, обширное облучение беременной. Все это приводит к мутациям в генах.
— С какими онкозаболеваниями чаще сталкиваются именно беременные женщины? И главное, почему?
— В основном это три типа болезни: рак молочной железы, рак шейки матки и разные варианты рака крови.
Раньше, когда женщины старались родить всех своих детей до 30–35 лет, проблема онкозаболеваний не стояла так остро. Но сегодня беременность в 40–45 лет уже никого не удивляет. А к этому возрасту у многих женщин уже накапливаются изменения в репродуктивных органах, запускается процесс старения клеток.
Когда наступает беременность, в организме будущей мамы снижается иммунитет. Этот механизм предусмотрен природой: при сниженном иммунитете женский организм не станет отторгать плод, являющийся для него чужеродным. Но у этого механизма есть и обратная сторона. Сниженный иммунитет менее тщательно контролирует и раковые клетки.
Несмотря на то, что рак у будущих мам — нечастое явление, тенденция к его росту, увы, есть. Например, рак молочной железы сегодня случается у одной из 1000–2000 беременных.
Чтобы не пропустить опасность, все будущие мамы должны регулярно проходить осмотры и сдавать анализы.
Беременность на фоне рака шейки матки диагностируется крайне редко. Согласно статистике это происходит в трёх процентах случаев. Чаще всего подобный диагноз устанавливается женщинам в возрасте от двадцати восьми до тридцати пяти лет.
В этом случае прогноз врачей крайне неблагоприятный. Беременность всегда связана с повышенными нагрузками на организм. На этом фоне рост опухоли значительно ускоряется. Поэтому чаще всего врачи рекомендуют прервать беременность по медицинским показаниям. Даже если ребёнка оставить, то растущая с большой скоростью опухоль не даст ему нормально развиваться.
Зачатие
Основной причиной возникновения рака шейки матки при беременности является наличие в организме вируса папилломы человека. На фоне снижения иммунитета из-за беременности происходит резкая активизация вируса и начинается перерождение клеток.
Забеременеть в ходе лечения рака шейки матки практически невозможно, так как проводимое лечение создаёт массу проблем при зачатии. В первую очередь зачатию препятствует удаление шейки матки. После лучевой терапии полностью нарушается нормальная работа яичников.
Лишь после лечения ранних стадий рака шейки матки у женщины сохраняется возможность родить ребёнка после длительной ремиссии. На начальных стадиях в процесс не втягивается матка и это даёт женщине надежду стать матерью.
Существует метод, при котором удаляется шейка матки и часть влагалища. После выздоровления у женщины сохраняется короткое влагалище, которое позволяет зачать и родить ребенка. Но такая беременность в любой момент может окончиться выкидышем.
Проблема кроется в том, что при нормальной беременности шейка матки поддерживает матку, чего не происходит после её удаления. В случае сохранения беременности проводится только кесарево сечение. Вопрос естественных родов в подобной ситуации даже не рассматривается.
Но чаще всего врачи склоняются к тому, что вместе с шейкой необходимо удалить и матку, так как риск перехода раковых клеток на этот орган очень велик. Одновременно с маткой удаляются и тазовые лимфоузлы. Проводимая лучевая терапия очень часто становиться причиной развития бесплодия.
При наличии беременности при развивающемся раке шейки матки, действия врачей сильно зависят от срока беременности. Если беременность составляет два — три месяца, её прерывают. После рождения ребёнка лечить опухоль уже будет поздно. Лечение опухоли при сохранении беременности прекращают на 14 неделе.
Симптомы
Симптомы рака шейки матки не изменяются при наличии беременности. Начальные стадии протекают так же бессимптомно. Единственным нюансом может стать появление кровянистых выделений. Но они могут появляться и по причинам совсем не связанным с онкологией.
Например, подобные выделения появляются при угрозе выкидыша. То же самое может наблюдаться при интимной близости, повышенных физических нагрузках. При значительном росте опухоли женщину при беременности будут беспокоить сильные боли в области таза.
Диагностика
Диагностика рака шейки матки во время беременности затруднена. Врачи опасаются проводить биопсию из-за угрозы выкидыша. В этом случае проводят цитологический скрининг. Если по его результатам обнаруживаются раковые клетки, проводят более серьёзные обследования.
В течение долгого времени за больными раком шейки матки беременными женщинами велось наблюдение, и было определено, что в третьем триместре беременности скорость роста опухоли возрастает в несколько раз, то же самое наблюдается и в течение шести месяцев после родов. Это необходимо обязательно учитывать при принятии решения о сохранении ребёнка.
Лечение
При обнаружении беременности, вопрос лечения рака шейки матки и сохранения гестации начинают рассматривать, только начиная со второго и третьего триместра. В этом случае проводиться постоянный мониторинг состояния шейки, ведётся тщательный осмотр слизистых.
Очень часто берутся цитологический мазки, таким образом, осуществляется контроль над ростом и изменениями. Оперативное лечение может быть осуществлено только через четыре месяца после родов.
Если развитие опухоли при беременности находиться на первых двух стадиях, сохранение беременности оказывается возможным. В этом случае пациентке проводят электрохирургическое вмешательство, которое предусматривает иссечение шейки матки. В некоторых случаях подобная процедура проводится с использованием жидкого азота.
Так же может быть проведено лечение радиоволнами. В этом случае разрезы совсем небольшие, а здоровые ткани практически не подвергаются разрушению. Все манипуляции проводятся под местной анестезией. Выбор лечения напрямую зависит от срока беременности и состояния шейки матки.
При наличии опухоли первой степени беременность может быть сохранена, но удаление опухоли происходит только после родов. Если во время беременности начинается поражение стенок матки, врачи проводят дистанционное облучение.
Если рак шейки матки был, выявлен на большом сроке беременности, проводят кесарево сечение и одновременно с этим удаляют матку, а через пару месяцев проводят лучевую терапию, для профилактики образования опухолей в других органах. При второй степени рака шейки матки проводят удаление матки вместе с шейкой вне зависимости от наличия беременности.
Если рак шейки обнаружен сразу после родов, проводят облучение, а затем удаление матки. При второй степени рака ребёнок может быть сохранён только в последних триместрах беременности, в этом случае проводят кесарево сечение, облучение с последующим удалением шейки матки и матки. Третья степень рака при беременности лечиться тем же способом. Матка полностью удаляется вместе с шейкой. Все эти операции проводятся под полной анестезией.