Первичный рак печени — достаточно распространенное заболевание. В мировой статистике по заболеваемости злокачественными новообразованиями опухоли печени находятся на восьмом месте. В Китае, некоторых странах Юго-Восточной Азии, на юге и в центральной части Африки рак печени вышел на первое место среди всех форм рака у мужчин.
На территории РФ наиболее неблагоприятная ситуация по заболеваемости раком печени у мужчин наблюдается в Якутии. В целом по стране заболеваемость у мужчин составляет 2,4% от всех злокачественных новообразований. Вместе с тем, метастатическое поражение печени отмечается приблизительно в 30 раз чаще, чем первичный рак.
Источником опухолевого роста могут выступать печеночные клетки, соединительная ткань печени, эпителий желчных протоков, эндотелиальный слой кровеносных и лимфатических сосудов.
Раком принято называть опухоли эпителиального происхождения, соединительнотканные новообразования называют саркомой.
Первичный рак печени
Среди всех форм рака печени чаще всего врачи сталкиваются с гепатоцеллюлярным раком (составляет 85% случаев) — опухолью, растущей непосредственно из печеночных клеток. Несколько реже встречаются холангиокарцинома — опухоль из эпителия желчных протоков, и смешанные опухоли — гепатохолангиокарциномы.
Точно определить форму рака можно только на основании гистологического исследования.
Заболеванию подвержены лица всех возрастных групп, своего пика заболеваемость гепатоцеллюлярным раком достигает в 40 лет, холангиокарциномой — в 60-70 лет.
В большинстве случаев рак развивается на фоне воспалительных заболеваний печени, конечной стадией которых является цирроз.
А цирроз считается предраковым заболеваниям.
Факторы, повышающие риск рака печени у мужчин:
- Вирусный гепатит В и С
60 – 90% пациентов с раком печени являются носителями австралийского антигена (антигена вирусного гепатита В). Опухолевый процесс может возникать как на стадии гепатита, так и на стадии цирроза.
Афлатоксин вырабатывается плесневыми грибками и заражает продукты питания (зерно, земляные орехи). Канцерогенный эффект максимально выражен у людей, страдающих гепатитом В.
(характерно в основном для стран Африки и Юго-Восточной Азии)
Описторхоз — паразитарное заболевание, вызываемое кошачьей двуусткой. Длительное хроническое течение описторхоза способствует развитию цирроза и холангиоцеллюлярного рака.
(характерно для Западной Сибири)
Или соединительнотканое перерождение клеток печени на фоне постоянной интоксикации алкоголем.
Принято выделять 3 основные формы первичного рака:
- узловая — встречается чаще всего, представляет собой 1 или 2 приблизительно одинаковых по размеру узла, вокруг которых располагаются мелкие метастазы;
- массивная — представлена двумя видами — простой узел и сателлитный узел (крупный узел, окруженный по периферии метастазами);
- диффузная — встречается редко, развивается в цирротической печени.
Распространение опухоли происходит несколькими путями:
- Гематогенным (с током крови) — в венозные сплетения пищевода, легкие, кости.
- Лимфогенным (по лимфатическим путям) — в лимфоузлы ворот печени, средостения, шеи.
- Непосредственное прорастание в соседние органы — прорастание ветвей печеночных, портальной, полой вен.
Наличие в метастазах включений желчи или гликогена подтверждает, что первичная опухоль расположена в печени.
К сожалению, выявить рак печени на ранних стадиях — крайне сложная задача. Компенсаторные возможности печени очень велики, поэтому даже на фоне опухолевого роста она способна длительное время сохранять свои функции. При этом отсутствуют как клинические проявления, так и изменения в биохимическом анализе крови. Кроме того, рак часто протекает под маской других заболеваний печени, на фоне которых обычно и развивается.
Основной жалобой пациентов с раком печени является боль. Типичная локализация – правое подреберье или область эпигастрия. Боль имеет постоянный характер с тенденцией к нарастанию, и не зависит от приема пищи. Постепенно болевые ощущения становятся настолько сильными, что для их купирования необходимо применять наркотические анальгетики.- Важным симптомом онкологических заболеваний является прогрессирующая слабость, отсутствие аппетита, резкое похудение, достигающее в конечной стадии кахексии.
- Практически всегда при раке печени развивается гепатомегалия. Печень увеличивается не только за счёт разрастания опухоли, но и за счет застойных явлений, возникающих во всей печени или ее доле в результате сдавления опухолью сосудов и желчных протоков.
- Если новообразование расположено у края печени, то его можно определить пальпаторно. Злокачественная опухоль обычно плотная, с неоднородной структурой, малоболезненная при пальпации.
- Довольно часто у больных с опухолями печени отмечается повышение температуры, что зачастую становится причиной диагностических ошибок и госпитализации пациентов в инфекционное отделение.
- Практически у половины больных с диффузными формами рака и при циррозе-раке развивается асцит. В терминальной стадии заболевания нарастает портальная гипертензия с характерными для нее симптомами: расширение вен пищевода, передней брюшной стенки, геморроидальных вен, увеличение селезенки. Кровотечение из варикозно расширенных пищеводных вен — серьезное осложнение болезни, которое часто заканчивается летально.
У трети больных рак печени сопровождается желтухой. Она обычно неинтенсивная и может возникать даже при небольших размерах новообразования. Причиной возникновения желтухи является сдавление желчных протоков опухолью или ее метастазами.
Если у мужчин, страдающих циррозом, отмечается резкое снижение функции печени, появляются острые осложнения (печеночная энцефалопатия, пищеводное кровотечение, асцит, желтуха), нарастает боль в животе и повышается температура, в первую очередь следует заподозрить рак.
У лиц без цирроза преобладают жалобы неспецифического характера: прогрессирующая немотивированная слабость, быстрое снижение массы тела, лихорадка. Уже в самом начале болезни возникает тяжесть, чувство давления в эпигастрии, постоянная, реже приступообразная, умеренная боль в правом подреберье. Отмечается очень быстрое увеличение размеров печени, часто больные самостоятельно это замечают. Появление желтухи, асцита, расширенной венозной сети на передней брюшной стенке свидетельствует о поздних стадиях рака.
Иногда рак печени протекает малосимптомно либо по типу острого лихорадочного заболевания.
Кроме того, возможно развитие паранеопластического синдрома, проявляющегося изменениями в других органах и системах. При опухолях печени отмечаются гиперкальциемия, гиперхолестеринемия, эритроцитоз, гипогликемия, гипокалиемия, кожная порфирия.
Диагностика рака печени, как и любого другого заболевания начинается с описания жалоб, сбора анамнеза, оценки физикальных данных.
Лабораторные методы включают общеклинические анализы крови и мочи, исследование биохимических показателей крови, выявление антигенов вирусных гепатитов, онкомаркеров.
Такие показатели крови как билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, холестерин, альбумин, фибриноген отражают функциональное состояние печени, но изменение их уровней не является специфичным для гепатоцеллюлярного рака.
Специфическим маркером рака печени служит альфа-фетопротеин (АФП), однако его значение может увеличиваться и при гепатитах, а на ранних стадиях рака АФП повышается лишь у некоторых больных.
Ультразвуковое исследование печени дает возможность обнаружить объёмное образование в печени и его эхоструктуру.
КТ и МРТ позволяют провести дифференциальную диагностику печеночно-клеточного рака с другими заболеваниями печени, определить распространенность и стадию процесса. Предпочтительнее проводить данные обследования с внутривенным гепатотропным контрастированием. При выявлении типичной для рака васкуляризации образования диагноз выставляется без предварительной биопсии.
Выполнение биопсии обязательно в следующих ситуациях:
- размер образования менее 2 см с типичным для печеночно-клеточного рака кровоснабжением;
- опухоль более 3 см в диаметре с нетипичной васкуляризацией;
- выявление любого новообразования в печени без сопутствующего цирроза;
- при расхождении результатов КТ и МРТ при динамическом наблюдении и нормальном уровне АФП.
Для поиска отдаленных метастазов проводится ФГДС, колоноскопия, КТ органов грудной клетки, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
На основании полученных результатов делается заключение о резектабельности опухоли и операбельности пациента, рассматриваются вопросы о необходимости комбинированного лечения.
Лечение
Радикальное лечение печеночно-клеточного рака возможно лишь хирургическим методом, который включает резекцию и трансплантацию печени.
Удаление пораженной части печени – оптимальный метод лечения, с помощью которого достигаются наилучшие результаты лечения.
При единичных небольших новообразованиях, возможно удаление небольшой части печени — сегментарной резекция.
Удаление одной доли печени (гемигепатэктомия) выполняется при одиночных опухолях, ограниченных одной долей, без прорастания в крупные сосуды и без отдаленных метастазов. Обязательным условием такой операции является отсутствие цирроза.
При циррозе печени на стадии А возможно проведение минимальной резекции с обязательным сохранением 50% объема печени.
При поражении опухолью обеих долей, выполняют резекцию той доли, в которой опухолевый процесс сильнее распространен. В оставшейся же доле проводится локальное воздействие на саму опухоль (криодеструкция, РЧА).
Трансплантация является одновременно методом лечения и рака, и цирроза печени.
Данный способ лечения проводится при нерезектабельном процессе.
Локальное разрушение опухоли обычно проводится при невозможности выполнения резекции и трансплантации.
- радиочастотная абляция,
- криодеструкция,
- трансартериальная химиоэмболизация,
- трансартериальная радиоэмболизация,
- дистанционная лучевая терапия.
Увеличение продолжительности жизни — основная цель медикаментозного лечения.
Гепатоцеллюлярный рак устойчив к цитотоксическим препаратам, поэтому химиотерапия при опухолях печени малоэффективна. Показаниями к ее проведению являются множественные отдаленные метастазы, прогрессирование заболевания после проведения хирургического лечения, наличие противопоказаний для хирургического лечения.
Прогноз в отношении жизни больного определяется не только самой опухолью, но и течением цирроза.
Противоопухолевые препараты обладают токсическим действием на печень, что дополнительно ограничивает возможность проведения химиотерапии.
При тяжелых формах цирроза и терминальных стадиях рака проводится симптоматическое лечение, направленное на уменьшение болевого синдрома и борьбу с осложнениями цирроза.
Вторичные злокачественные образования печени
В медицинской практике метастатическое поражение печени составляет основную часть случаев и встречается в 30 раз чаще первичных опухолей. Метастазируют в печень колоректальный рак, злокачественные новообразования почек, тонкого кишечника, желудка, молочных желез, матки, яичников, поджелудочной железы, меланома.
В настоящее время широко применяется радикальное хирургическое лечение метастазов.
Выбор тактики ведения и способов лечения осуществляется с учётом стадии метастатического процесса.
Обязательными условиями для выполнения резекции являются радикальное лечение первичной опухоли и достаточный функциональный резерв сохраняющейся части печени.
Опухоли печени представляют собой группу новообразований, в которую входят и злокачественные (рак), и доброкачественные неоплазии.
Они могут проявляться как локальными симптомами, такими как желтуха и боль в правом верхнем квадранте, так и неспецифическими общими, такими как усталость, потеря веса и анорексия.
Многие такие новообразования обнаруживаются случайно при рутинных медицинских исследованиях. Кроме того, печень — самое распространенное место метастазирования, и метастазы в этом органе встречаются значительно чаще, чем первичные опухоли печени.
Типы доброкачественных новообразований
Доброкачественные (нераковые) неоплазии печени встречаются чаще, чем злокачественные. Они не распространяются на другие части тела и обычно не представляют серьезной угрозы для здоровья.
На самом деле, в большинстве случаев доброкачественные образования вообще не диагностируются, поскольку они не вызывают симптомов. Они обнаруживаются, как правило, в ходе планового УЗИ, или при МРТ, назначенной по поводу другого состояния.
Гемангиомы — это наиболее распространенная форма печеночных доброкачественных новообразований. Они представляют собой неоплазии из аномальных кровеносных сосудов. До 5 % всего взрослого могут иметь небольшие гемангиомы в своей печени. Женщины более склонны к их появлению, чем мужчины.
Очаговые узловые гиперплазии — это вторая по распространенности форма доброкачественных печеночных новообразований. Они не вызывают симптомов и не требуют лечения. Обычно встречаются у женщин в возрасте от 20 до 30 лет. Как и другие формы неоплазий, они обычно обнаруживаются во время визуальных тестов проводимых по другому поводу. В очень редких случаях, если они большие или вызывают боль, рекомендуется хирургическое удаление.
Гепатоцеллюлярные аденомы — менее распространенные доброкачественные опухоли печени. Они чаще всего встречаются у женщин детородного возраста. Предполагается их связь с гормональным дисбалансом и влиянием эстрогенов. Ранее рост подобных образований был связан с использованием оральных контрацептивов, когда использовались более высокие дозы эстрогена. Сейчас их рост в большей степени провоцирует заместительная гормональная терапия.
Поскольку они обычно не вызывают симптомов, большинство из них никогда не обнаруживаются, и они редко вызывают проблемы.
Симптомы доброкачественных неоплазий
Обычно все эти доброкачественные опухоли не вызывают симптомов и не нуждаются в лечении. Симптомы возникают тогда, когда опухоль большого размера оказывает давление на саму печень или на рядом расположенные органы.
Симптоматика выражается в чувстве тяжести в правом подреберье, болях в этой же области, а также желтухе, тошноте и рвоте (при нарушении оттока желчи).
Диагностика
Печеночные гемангиомы представляют собой диагностическую проблему, поскольку их можно принять за злокачественные гиперваскулярные опухоли. Трехфазная КТ или МРТ позволяет достаточно точно охарактеризовать эти структуры и отличить их от других поражений. Биопсии по возможности следует избегать из-за риска кровоизлияния.
Аденома также может быть дифференцирована от других поражений с использованием трехфазной КТ или МРТ. Биопсия при аденоме обычно не показана, кроме случаев, когда внешний вид опухоли на МРТ нетипичен.
Что касается визуализации для исследования гепатоцеллюлярных аденом, МРТ более чувствительна и специфична, чем УЗИ или КТ, но допплерография и УЗИ с усилением контраста (CEUS) могут значительно повысить точность диагностики.
Лечение доброкачественных новообразований
Из-за их доброкачественной природы и отсутствия известного злокачественного потенциала печеночные гемангиомы обычно не требуют лечения. Для больших, симптоматических гемангиом, которые влияют на качество жизни пациента или когда диагноз сомнительный, используется хирургическая резекция.
После постановки диагноза пациентам с аденомой печени следует прекратить применение КОК или любых анаболических стероидов. Разрыв аденомы может потребовать неотложного вмешательства для контроля внутреннего кровотечения. Хирургическая резекция классически показана для симптоматических аденом или образований размером более 5 см.
При узловых гиперплазиях в большинстве случаев нет показаний к хирургическому вмешательству, и лечение включает консервативное клиническое наблюдение у бессимптомных пациентов. Хирургическое вмешательство обычно назначается только при большой симптоматической опухоли или при сомнении диагноза. Некоторые авторы рекомендуют хирургическую резекцию опухолей, которые демонстрируют прогрессивный рост, или опухолей размером более 10 см.
Виды злокачественных опухолей
Во всем мире злокачественные опухоли печени — третья по значимости причина онкологической смертности после рака легких и желудка. Наибольшая заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) приходится на Китай, что составляет около 50% случаев ГЦК во всем мире, причем большинство случаев связано с инфекцией вирусом гепатита В. Холангиокарцинома также имеет непропорциональное географическое распределение, причем Таиланд имеет самые высокие глобальные показатели.
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), также известная как гепатома — наиболее распространенный тип ЗОП, на его долю приходится 75 % всех случаев. Это состояние развивается в гепатоцитах, которые составляют основу ткани печени. Опухоль характеризуется агрессивным инфильтративным ростом прорастанием в соседние органы, такие как поджелудочная железа, кишечник и желудок. ГЦК гораздо чаще встречается у людей с серьезными повреждениями этого органа из-за злоупотребления алкоголем.
Холангиокарцинома, более известная как рак желчных протоков, развивается в маленьких трубчатых протоках в печени. Рак желчных протоков составляет примерно от 10 до 20% всех случаев ЗОП. Когда рак начинается в секции протоков внутри печени, это называется внутрипеченочным раком желчных протоков. Когда рак начинается в области протоков за пределами печени — это рак внепеченочных желчных протоков.
Ангиосаркома печени — это редкая форма рака печени, которая начинается в кровеносных сосудах этого органа. Ангиосаркома имеет тенденцию прогрессировать очень быстро, поэтому он обычно диагностируется на поздней стадии и плохо поддается лечению.
Гепатобластома — чрезвычайно редкий тип неоплазии. Она почти всегда встречается у детей, особенно в возрасте до 3 лет.
Причины
Пока неизвестно почему развивается опухоль печени — причины развития этой болезни не установлены. Тем не менее, существуют определенные факторы, которые повышают риск развития этой патологии.
- Пожилой возраст. Печеночные онкопатологии чаще встречается у людей старше 50 лет.
- Длительная инфекция гепатита В или С. Это доказанный фактор риска. Недолеченный вирусный гепатит (особенно С) очень часто переходит в ГЦК.
- Употребление двух или более стандартных единиц алкогольных напитков каждый день в течение многих лет увеличивает риск развития рака печени.
- Цирроз — это форма повреждения органа, при которой здоровая ткань заменяется рубцовой тканью. Это заболевание многократно увеличивает риск развития злокачественных опухолей печени.
- Воздействие афлатоксина. Афлатоксин — токсичное вещество, производимое плесенью, которая может расти на арахисе, зерне и кукурузе. При низком качестве этих продуктов в них возможен опасный уровень концентрации афлатоксина.
- Диабет и ожирение. Люди с диабетом, как правило, имеют избыточный вес или ожирение, что может вызвать проблемы с печенью и увеличить риск развития рака печени.
Как проявляются злокачественные опухоли
Злокачественная опухоль печени симптомы на ранних стадиях обычно не проявляет. Когда же симптомы появляются, они могут включать:
- дискомфорт в животе, боль и давление;
- пожелтение кожи и белков глаз;
- белый, меловой стул;
- тошноту;
- рвоту;
- кровоподтеки или склонность к кровотечениям;
- слабость;
- быструю утомляемость.
Диагностические тесты и процедуры
- Функциональные тесты помогают определить здоровье печени, измеряя уровни белков, ферментов и билирубина в крови.
- Наличие альфа-фетопротеина (АФП) в крови может быть признаком рака. Этот белок обычно вырабатывается только в опухолях печени и желточном мешке плода до момента рождения. Производство АФП обычно прекращается после рождения.
- КТ или МРТ брюшной полости дают детальные изображения печени и других органов брюшной полости. Они позволяют врачу точно определить, где развивается опухоль, измерить ее размер и оценить, распространилась ли она на другие органы.
Как лечится рак печени в Бельгии
Лечение опухоли печени зависит от:
- количества, размера и расположения опухолей;
- того, насколько хорошо функционирует печень;
- присутствия цирроза;
- распространенности опухоли на другие органы.
Гепатэктомия выполняется для удаления части или всей печени. Эта операция обычно проводится, когда рак ограничен печенью.
В Бельгии при масштабном или тотальном удалении печени производится трансплантация ис использованием части донорского органа. Бельгия занимает одну из лидирующих позиций в мире по выполнению трансплантации печени, особенно у детей. Пересадка может привести к выздоровлению, только если рак не распространился на другие органы.
Абляция предусматривает термическое или химическое воздействие для разрушения клеток опухоли. Она выполняется под местной анестезией. Абляция показана людям, у которых невозможна операция или пересадка или при мелких опухолях. В клиниках Бельгии используются несколько методов абляции.
- Микроволновая абляция (MWA)
- Радиочастотная абляция (RFA)
- Криоабляция — разрушение клеток опухоли жидким азотом
- Химическая абляция — прямая инъекция этангола в пораженные участки для уничтожения опухолевых клеток.
- Необратимая электропорация (IRE) — это новая технология, использующая нетепловые электрические импульсы для разрушения опухолевых клеток. Метод IRE более точный, что дает возможность максимального удаления опухолевой ткани без повреждения здоровой.
Химиотерапия уничтожает опухолевые клетки или блокирует их размножение. Лекарства вводятся внутривенно или местно в печеночную артерию. Местный вариант обеспечивает лучшую эффективность при меньшем уровне побочных эффектов. И именно этот вариант находит все большее применение в бельгийских клиниках.
Лучевая терапия предполагает использование высокоэнергетических лучей для уничтожения раковых клеток. Он может быть доставлен внешним излучением или внутренней радиотерапией. Внешняя лучевая терапия проводится в Бельгии на современных аппаратах с точным трехмерным визуальным контролем и компьютерным управлением. Внутренняя терапия представлена перспективными методами с использованием микросфер.
Таргетная терапия уменьшает рост опухоли и помогает перекрыть кровоснабжение опухоли. Сорафениб (Нексавар®) одобрен в Бельгии как средство целевой терапии для людей с опухолями печени. Таргетная терапия продлевает жизнь людям с неоперабельными опухолями.
Метод блокады печеночной артерии уменьшает количество крови, поступающей в опухоль. При химиоэмболизации в печеночную артерию дополнительно вводятся химиотерапевтические препараты. При этом созданная блокировка удерживает химиотерапевтические средства в печени более длительное время.
Прогноз
При всех доброкачественных опухолях прогноз хороший. Гепатоцеллюлярная карцинома имеет благоприятный прогноз по пятилетней выживаемости только в случае ограничения опухоли пределами органа и проведения трансплантации. Холангиокарцинома вследствие поздней диагностики на стадии удаленных метастазов имеет еще более серьезный прогноз — средняя выживаемость не превышает 6 ме6сяцев.
Перспективы для детей с гепатобластомами — хорошие. При обнаружении гепатобластомы на ранних стадиях выживаемость превышает 90 %.
Для получения дополнительной информации по лечению доброкачественных и злокачественных опухолей печени в Бельгии — закажите обратный звонок или задайте свой вопрос через форму обратной связи.